急性腦動脈閉塞患者支架機(jī)械取栓圍手術(shù)期護(hù)理

周 斌，張麗娜

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，1.介入放射中心；2.神經(jīng)外科，新疆 烏魯木齊 830054）

急性缺血性腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見病，有較高的發(fā)病率、病死率、致殘率及復(fù)發(fā)率。其中由顱內(nèi)較大血管閉塞導(dǎo)致的急性缺血性腦卒中病死率達(dá)53%～92%[1]。迅速安全恢復(fù)缺血腦組織的供血供氧，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)是該病的主要治療目標(biāo)，但傳統(tǒng)的動靜脈溶栓治療有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，且再通率較低，近年來隨著神經(jīng)介入技術(shù)飛速發(fā)展，機(jī)械取栓治療作為一種新的安全有效治療療手段，越來越受到關(guān)注[2,]。我科對19例急性腦動脈閉塞患者使用Solitaire AB支架進(jìn)行機(jī)械取栓治療，通過術(shù)前充分準(zhǔn)備，加強(qiáng)圍術(shù)期病情監(jiān)測和并發(fā)癥有效預(yù)防及處置，重視基礎(chǔ)護(hù)理及有效康復(fù)指導(dǎo)取得了滿意的療效，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月～2017年8月在我科行急性顱內(nèi)動脈閉塞支架去栓患者19例作為研究對象，其中男12例，女7例。年齡53～78歲，平均（65.5±10.2）歲。發(fā)病時(shí)間＜6 h15例，6～8 h4例。大部分患者表現(xiàn)為神經(jīng)功能障礙，13例患者表現(xiàn)為突發(fā)言語不清及偏癱，2例患者單純肢體偏癱，2例為意識障礙及昏迷。入院時(shí)腦卒中量表（NIHSS）評分（18±5.5）分。所有患者CT平掃均排除顱內(nèi)出血。經(jīng)全腦血管造影證實(shí)頸內(nèi)動脈閉塞5例，大腦中動脈閉塞11例，基底動脈閉塞1例。

1.2 手術(shù)方法

在局部麻醉下，右側(cè)股動脈行seldinger法穿刺，置入6F導(dǎo)管鞘，全身肝素化，行雙側(cè)頸內(nèi)動脈、雙側(cè)椎動脈造影，發(fā)現(xiàn)閉塞動脈，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將指引導(dǎo)管置入閉塞血管內(nèi)，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，小心將微導(dǎo)管置入閉塞血管遠(yuǎn)端，造影證實(shí)遠(yuǎn)端血管暢通，將Solitaire AB支架輸送到閉塞段血管處釋放，造影觀察閉塞血管通暢情況，閉塞血管完全通暢可結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié) 果

19例患者均取栓成功，取栓次數(shù)為1～3次，16例閉塞血管均完全開通，2例血管未能完全開通，1例血管再次開通后發(fā)生腦出血，病情較重?fù)尵葻o效死亡。本組發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥3例，術(shù)后并發(fā)癥2例，均給予及時(shí)處置，患者意識均由模糊變?yōu)榍逍眩g(shù)前偏癱、失語癥狀恢復(fù)或較前明顯改善。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 腦卒中綠色通道的建立

采用動脈溶栓或者取栓治療時(shí)間窗較短，一般為6～8 h[3]，術(shù)前需爭分奪秒完成各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。我院為衛(wèi)生部腦卒中篩查基地，建立了較為完善的卒中急救綠色通道，患者進(jìn)入急救中心→通知卒中單元醫(yī)生→影像、化驗(yàn)室檢查→爭取家屬積極配合，做好告知義務(wù)→術(shù)前準(zhǔn)備。

3.1.2 心理護(hù)理

由于起病急，患者面臨偏癱、失語等各種殘疾，很多病人產(chǎn)生焦慮、抑郁心理，護(hù)士在早期應(yīng)做好心理疏導(dǎo)，介紹成功病例，使其增強(qiáng)信心，積極配合治療。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

完善術(shù)前肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)及心電圖等檢查，有異常及時(shí)告知醫(yī)生。核對術(shù)前用藥執(zhí)行情況。術(shù)區(qū)（雙側(cè)腹股溝及會陰部）備皮。評估雙側(cè)股動脈及足背動脈搏動情況，備好氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器、除顫儀、利多卡因、地塞米松、肝素等物品及藥品。對不能配合手術(shù)的患者，在麻醉醫(yī)生指導(dǎo)下給予鎮(zhèn)靜藥物，并固定四肢，防止術(shù)中躁動影響手術(shù)。

3.2 術(shù)中配合及觀察

3.2.1 抗凝措施的落實(shí)

為防止術(shù)中血栓形成，遵醫(yī)囑通過靜脈予以全身肝素化，并每小時(shí)根據(jù)病情及術(shù)中情況及時(shí)追加。

3.2.2 病情觀察

在取栓前應(yīng)觀察患者意識、瞳孔、語言和肢體肌力情況，密切監(jiān)測患者生命體征及血氧飽和度。在取栓過程中，若患者突發(fā)劇烈頭痛伴惡心嘔吐，血壓升高和心率增快，要警惕腦血管破裂出血的發(fā)生。取栓成功后，閉塞段血管再通，可出現(xiàn)腦過度灌注損傷、腦水腫，患者可出現(xiàn)意識障礙、劇烈頭痛、嘔等表現(xiàn)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)觀察并做好預(yù)防和應(yīng)對措施。

3.2.3 保持呼吸道通暢

為預(yù)防術(shù)中嘔吐和窒息，護(hù)士術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引等各種搶救設(shè)備，必要時(shí)予以吸痰，本組術(shù)中發(fā)生嘔吐3例，給予暫停手術(shù)，頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸痰。

3.2.4 術(shù)中加壓袋的管理

術(shù)前充分排盡加壓袋內(nèi)沖洗液管路氣體，將壓力袋加壓至300 mmHg，術(shù)中加強(qiáng)巡視，保持液體暢通，注意觀察加壓袋內(nèi)液體量，及時(shí)增加并維持壓力袋內(nèi)壓力，防止液體滴空造成空氣栓塞。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 病情觀察

患者術(shù)后轉(zhuǎn)往神經(jīng)ICU病房監(jiān)護(hù)，需密切觀察意識、瞳孔、血壓、血氧飽和度、肢體活動及格拉斯哥評分。如患者意識模糊、昏迷、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠提示有腦灌流不良表現(xiàn)需及時(shí)補(bǔ)液擴(kuò)容治療。觀察肢端體溫及色澤變化，肢端體溫顯著低于正常是周圍循環(huán)血容量不足的重要指征；通過觀察肢體色澤可了解患者擴(kuò)容、脫水治療效果，也是最直觀的指標(biāo)[3]。嚴(yán)格控制血壓，避免因血壓持續(xù)升高或突發(fā)升高引起腦灌注再損傷。對于有高血壓病史患者取栓后收縮壓控制在110～140 mmHg[4]。

3.3.2 穿刺側(cè)肢體護(hù)理

患者術(shù)后臥床24 h，拔除鞘管后穿刺處加壓包扎，保持穿刺側(cè)肢體平直，制動12 h，避免彎曲，注意觀察穿刺部位有無滲血、皮下血腫、瘀斑；觀察穿刺側(cè)肢體足背動脈搏動及皮膚色澤，溫度和末梢血運(yùn)情況，防止下肢動脈血栓發(fā)生[5]。本組患者均未發(fā)生穿刺處滲血、皮下血腫、下肢動脈栓塞等并發(fā)癥。

3.3.3 藥物治療護(hù)理

術(shù)后給予抗凝及抗血小板藥物治療可防止短時(shí)間內(nèi)再次血栓形成[6]。遵醫(yī)囑給予低分子肝素Q12 h皮下注射，持續(xù)3天后給予口服拜阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d口服。術(shù)后抗凝治療期間護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對患者及家屬用藥指導(dǎo)，使其重視抗凝治療的重要性，嚴(yán)格遵醫(yī)囑定時(shí)定量服用藥物。用藥期間定期復(fù)查凝血功能，觀察有無皮下瘀斑、牙齦、鼻腔出血及便血、尿血情況。

3.3.4 下肢深靜脈血栓的預(yù)防

患者術(shù)后臥床時(shí)間較長，患側(cè)肢體仍有不同程度的肢體功能障礙，易引發(fā)下肢深靜脈血栓形成[5]。監(jiān)測凝血功能外，術(shù)后應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)肢體康復(fù)鍛煉，2～3 次/d，10～20 min/次或聯(lián)合應(yīng)用彈力襪和肢體氣壓治療2～3次/d，20～30 min/次。按時(shí)給予抗凝治療、監(jiān)測凝血功能。本組19例患者均未發(fā)生下肢深靜脈血栓。

3.3.5 生活護(hù)理

進(jìn)食營養(yǎng)豐富，易消化、低脂高蛋白粗纖維食物，降低血液粘稠度，預(yù)防便秘。早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，保證營養(yǎng)供給。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)翻身叩背、預(yù)防壓瘡發(fā)生；及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。腦卒中致殘率相當(dāng)高，術(shù)后早期合理康復(fù)訓(xùn)練能縮短病程，促進(jìn)病人全面康復(fù)。我們對所有患者患者在術(shù)后48 h進(jìn)行康復(fù)護(hù)理如攝食的訓(xùn)練、語言障礙發(fā)音指導(dǎo)、術(shù)后肢體功能位的擺放、肢體功能鍛煉等。

4 討 論

急性顱內(nèi)動脈閉塞機(jī)械取栓治療具有時(shí)間窗更長，血管再通率高等特點(diǎn)，如何迅速暢通血管、恢復(fù)缺血腦組織灌注是治療急性腦動脈閉塞的關(guān)鍵。通過對19例機(jī)械取栓治療患者的護(hù)理，我們認(rèn)為完善術(shù)前準(zhǔn)備、做好術(shù)中配合與監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理和健康宣教，及時(shí)預(yù)防和處理并發(fā)癥，重視基礎(chǔ)護(hù)理，早期的康復(fù)指導(dǎo)及訓(xùn)練能有效提高急性腦動脈閉塞病人取栓的成功率，降低致殘率，提高患者生存質(zhì)量。