A型肉毒素局部注射聯(lián)合肌內(nèi)效貼對腦卒中后中樞性面癱患者的療效

李亞斌 馮海霞 李 姣 韓麗媛 王彥臣 白佳佳 蘇明莉

(甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

中樞性面癱導(dǎo)致的顏面下部分面肌的癱瘓而出現(xiàn)的口角下垂、鼻唇溝變淺及示齒時口角歪斜等癥狀，給患者面容及進(jìn)食造成影響〔1〕，有效改善中樞性面癱患者的面肌功能對提高患者日常生活質(zhì)量及自信心具有積極作用。A型肉毒毒素(BTXA)作為一種安全、有效、高選擇性的神經(jīng)肌肉接頭阻滯劑，局部多點注射能降低靶肌群的收縮能力，改善肌群的運動功能〔2〕，痙攣面肌注射后療效顯著，研究發(fā)現(xiàn)〔3〕，對中樞性面癱患者行健側(cè)肉毒素注射可適當(dāng)減弱健側(cè)面肌力量，有助于增強(qiáng)患側(cè)面肌的主動活動，在肉毒素發(fā)揮作用的時間內(nèi)，行患側(cè)面肌進(jìn)行功能康復(fù)，可對患側(cè)面肌的恢復(fù)創(chuàng)造條件。肌內(nèi)效貼(KT)是一種可伸縮性的彈力貼布，當(dāng)貼布在皮膚表面貼扎后，可沿著貼扎的方向向原始長度彈性回縮，從而對皮膚施加一定的拉力，針對癱瘓的面部肌群，貼布的貼扎不僅能重新調(diào)整肌力以促進(jìn)虛弱或肌力差的肌群收縮，提高癱瘓面肌的收縮功能，還能抑制興奮的肌肉活動，達(dá)到支撐肌肉正常活動，減輕肌肉緊張和疲勞的功效〔4〕。本研究旨在觀察BTXA局部多點注射聯(lián)合KT對腦卒中后中樞性面癱患者面肌功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1病例資料及分組 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2004 年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國腦血管病防治指南》中腦梗死和腦出血的標(biāo)準(zhǔn)。在中樞系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)上，靜止時出現(xiàn)雙側(cè)額紋對稱等深，雙側(cè)眉毛高度、眼裂大小相等，不同程度的一側(cè)鼻唇溝變淺、口角下垂；動態(tài)時閉眼、蹙額、皺眉時正常，聳鼻、鼓腮不對稱，咧嘴、示齒時口角歪向一側(cè)，伴或不伴流涎、夾食等表現(xiàn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②面癱程度中、重度(患側(cè)表情肌活動幅度為正常側(cè)1/4為中度，稍有肌肉活動及無肌肉活動的為重度)〔3〕；③病程3～6個月，治療前至少1 w未接受面癱的其他相關(guān)治療，并未同時參加其他臨床研究；④自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦卒中病史并遺留有面癱的患者；②有周圍性面癱病史；③嚴(yán)重的神經(jīng)肌肉接頭疾病、孕婦等；④合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要器官疾??；⑤存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或精神功能異常，無法配合訓(xùn)練；⑥對KT過敏者。2015年1月至2016年1月甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院患者40例，試驗嚴(yán)格遵守赫爾辛基宣言的人體醫(yī)學(xué)研究理論準(zhǔn)則和中國有關(guān)臨床試驗的法規(guī)進(jìn)行，患者或家屬簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和實驗組各20例，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料

1.2治療方法 兩組均根據(jù)病情選擇健側(cè)面肌行BTX A多點局部注射，注射1 d后對患側(cè)面肌采取以神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(如面部PNF技術(shù)〔5〕)為主的常規(guī)康復(fù)治療方案進(jìn)行治療，包括口輪匝肌、上唇提肌、下唇降肌、口角提肌、頰肌、顳肌和咬肌等相關(guān)肌群PNF技術(shù)。以上康復(fù)訓(xùn)練1次/d，40 min/次，每周治療6 d，連續(xù)治療4 w。治療組在常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上增加患側(cè)面肌KT治療，均1次/2 d，共治療4 w。BTXA 系蘭州生物技術(shù)開發(fā)有限公司研制的凍干結(jié)晶毒素，按需常規(guī)配置，濃度為50 U/2 ml，依據(jù)病情選擇健側(cè)面肌實施BTXA局部注射，包括笑肌、升降肌(降口角肌、提口角肌、顴大肌、顴小肌)，患者取坐位，記號筆標(biāo)注需要注射的肌肉位點，常規(guī)皮膚消毒，使用1 ml注射器4.5號針頭對所選肌肉進(jìn)行注射，每個點0.1 ml,每點起始量為2.5 U/0.1 ml,1次注射總劑量應(yīng)不高于55 U〔6，7〕，兩組注射部位及劑量無明顯差別。KT選用中國南京斯瑞奇醫(yī)療用品有限公司的通用型產(chǎn)品〔蘇寧食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第1640043號〕，均由一名治療師進(jìn)行貼扎，具體貼扎方法〔8〕如下：①咬肌肌腹處采用肌肉促進(jìn)的I形貼扎方法，即“錨”靠近肌肉起點端，“尾”靠近肌肉止點端。②用兩條Y形貼布，錨位于上耳屏前及顴骨下，沿顴大肌、顴小肌、笑肌的方向，施20%～30%的拉力，“尾端”靠近鼻旁、口周進(jìn)行貼扎(圖1)。

O為錨端；I為尾端圖1 KT貼扎方法

1.3療效判定 在治療前和注射肉毒毒素4 w后，由一名治療師及一名肌電圖技師進(jìn)行療效評估，治療師及技師對患者接受的治療方案不知情。

1.3.1距離差測定〔4〕治療前及治療4 w后，測定面部靜止時健側(cè)口角至門齒中縫與患側(cè)口角至門齒中縫的距離差(D1)，健側(cè)眼骨性外眥到嘴角與患側(cè)眼骨性外眥到嘴角的距離差(D2)；最大程度微笑時健側(cè)口角至門齒中縫與患側(cè)口角至門齒中縫的距離差(D1′)，最大程度噘嘴時健側(cè)口角至門齒中縫與患側(cè)口角至門齒中縫的距離差(D2′)。上述靜止時D1、D2、最大程度微笑時D1′、最大程度噘嘴時D2′均連續(xù)測定3次，取平均值。

1.3.2患側(cè)表面肌電圖(SEMG)檢測〔9〕使用 Kpoint肌電圖表面電極，患者取端坐位，用75%的乙醇脫脂，待乙醇揮發(fā)干后將表面記錄電極平行于肌纖維的方向置于患側(cè)鼻翼旁2 cm(升降肌群)，地線置于額部正中，牢固固定，并指導(dǎo)患者做最大程度自主微笑動作，記錄患者在微笑時患側(cè)升降肌群的SEMG(連續(xù)記錄3次，取平均值)。檢測指標(biāo)〔10〕：中位頻率(MF)：骨骼肌收縮過程中肌纖維放電頻率的中間值；平均功率頻率(MPF)：為通過功率譜曲線中心的頻率，在反映較低負(fù)荷收縮時的靈敏度較高；平均肌電值(AEMG)：是單位時間內(nèi)原始表面肌電信號振幅絕對值之和的平均值，可反映運動單位募集、激活數(shù)量的變化及放電頻率同步化的程度。每評估完一例患者，肌電圖機(jī)自動記錄該患者的上述數(shù)據(jù)。一名研究人員在試驗完成后將肌電圖機(jī)中的數(shù)據(jù)抄錄至計算機(jī)中。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行t檢驗。

2 結(jié) 果

注射BTXA后第2天有2例作用不顯著，但注射后第3天起效；1例有注射反應(yīng)，未做特殊處理。治療4 w后，治療組與對照組靜態(tài)D1、D2較治療前均顯著改善(P均<0.05)，治療組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療組與對照組SEMG數(shù)值MF、MPF、AEMG較治療前均有顯著改善(P均<0.05)，治療組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組治療前后D1、D2比較

與組內(nèi)治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05；表3同

表3 兩組治療前后SEMG指標(biāo)比較

3 討 論

本文研究說明給予健側(cè)面肌BTXA局部多點注射加患側(cè)面肌康復(fù)治療在改善腦卒中后中樞性面癱患者的面肌功能方面具有良好的臨床效果。中樞性面癱后患側(cè)面肌力量減弱甚至消失〔11〕，隨著后期的肌肉萎縮，患側(cè)面肌功能會更差，面肌訓(xùn)練無法完成或效果不佳，BTXA作用于神經(jīng)肌肉接頭處〔12〕，選擇健側(cè)面肌BTXA注射后，能夠適當(dāng)?shù)販p弱健側(cè)面肌的肌力，有助于加強(qiáng)患側(cè)面肌的主動運動，同時對患側(cè)面肌進(jìn)行積極康復(fù)治療，可為患側(cè)面肌的恢復(fù)創(chuàng)造條件，使得BTXA作用更加穩(wěn)定、持久〔13，14〕。KT是以接近皮膚物理特性為基礎(chǔ)而設(shè)計的高級棉質(zhì)覆蓋亞克力膠，具有低過敏性、防水且透氣的特點，使用“Y”形和“I”形貼布，可產(chǎn)生與肌肉同方向的力矩走向，達(dá)到協(xié)助訓(xùn)練軟組織、增強(qiáng)肌力，還可以增加感覺輸入，達(dá)到肌肉再訓(xùn)練的目的〔15〕，從而進(jìn)一步提升癱瘓肌群的肌力。

輕度的中樞性面癱一般不經(jīng)過特殊治療，大多數(shù)可恢復(fù)正常的面肌功能，但對于中、重度的中樞性面癱，患者雖然經(jīng)過面部理療、針灸等多種康復(fù)治療，效果往往不理想，隨著病程的遷延，甚至遺留有不易恢復(fù)的后遺癥〔16〕，長期的面癱甚至?xí)绊懟颊叩男睦?，使患者難以回歸家庭及工作。BTXA能夠減弱健側(cè)面肌肌力，3～6個月后作用消失，健側(cè)仍能恢復(fù)正常功能，同時配合患側(cè)面肌康復(fù)訓(xùn)練，能夠重新建立患側(cè)面肌的協(xié)調(diào)及控制能力，恢復(fù)運動功能和運動模式，從而改善面肌功能。KT在近年來已越來越多地被運動醫(yī)學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)科廣泛應(yīng)用，因其仿皮膚材質(zhì)特性及持續(xù)的或大或小的收縮力屬性，通過特定部位的貼扎，可對癱瘓面肌局部有著持續(xù)的感覺輸入，引起神經(jīng)反射，配合主動康復(fù)訓(xùn)練，能夠在面肌進(jìn)行最大力收縮時募集更多的運動單元，改善患側(cè)表情肌的運動模式和加強(qiáng)咀嚼肌的運動控制能力〔17〕，使肌肉強(qiáng)化或放松，增強(qiáng)受損面肌的收縮能力。