妊娠合并心臟病的圍孕期管理

王軍 關(guān)懷

(1.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110031；2.解放軍第210醫(yī)院婦產(chǎn)科)

妊娠合并心臟病包括妊娠前已有心臟病及妊娠后發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的心臟病，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，在我國(guó)孕產(chǎn)婦順位死因中居第2位，在非直接產(chǎn)科死因中居首位。二孩政策放開(kāi)后，孕婦年齡增加，一些基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病等導(dǎo)致的獲得性心臟病增加，致使母胎人群面臨的風(fēng)險(xiǎn)更大。因此，妊娠合并心臟病是現(xiàn)階段圍孕期管控的重點(diǎn)。

1　概述

1.1妊娠合并心臟病的種類 由于治療水平進(jìn)步，妊娠合并心臟病的類型正逐年發(fā)生變化。目前，妊娠合并心臟病種類及順位依次是先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、妊娠期高血壓性心臟病、圍生期心臟病、貧血性心臟病及心肌炎等。

1.2妊娠合并心臟病對(duì)母胎的影響 妊娠合并心臟病嚴(yán)重威脅母胎健康。妊娠期血液高凝狀態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)負(fù)擔(dān)加重，可誘發(fā)該類患者發(fā)生心力衰竭，是心臟病孕產(chǎn)婦的主要死因。不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能惡化，可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫及新生兒窒息，圍生兒死亡率較正常妊娠高1～2倍。

1.3妊娠合并心臟病的管控策略 機(jī)體在妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期的生理性變化均可增加心臟病患者的心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致不良預(yù)后。因此，對(duì)有生育要求的心臟病育齡婦女，要做好妊娠前咨詢，妊娠期管理、分娩期干預(yù)、產(chǎn)褥期監(jiān)測(cè)、以改善預(yù)后。臨床中、有病例在前胎的備孕、妊娠、分娩及產(chǎn)褥各時(shí)期均未出現(xiàn)異常，但再次生育時(shí)，發(fā)現(xiàn)合并先天性心臟病。此類孕產(chǎn)婦并不會(huì)因?yàn)榧韧晒θ焉锊⒎置?，而降低危險(xiǎn)性。因此，在二孩政策導(dǎo)致高齡孕產(chǎn)婦比較普遍的今天，更要避免對(duì)此類患者漏診。另外，對(duì)于妊娠合并心臟病患者，需從妊娠前到分娩后進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估及干預(yù)，非產(chǎn)科單學(xué)科能夠勝任，故需與心臟科專家聯(lián)合完成。

2　圍孕期管理

2.1妊娠前管理 判斷心功能級(jí)別，結(jié)合心臟病種類、病變程度等指導(dǎo)妊娠。目前，國(guó)內(nèi)外一致采用紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)，進(jìn)行一般體力活動(dòng)不受限制；Ⅱ級(jí)，進(jìn)行一般體力活動(dòng)稍受限，活動(dòng)后心悸、輕度氣短，休息時(shí)無(wú)癥狀；Ⅲ級(jí)，進(jìn)行一般體力活動(dòng)顯著受限，休息時(shí)無(wú)不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史；Ⅳ級(jí)，不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。心臟病變較輕、心功能Ⅰ或Ⅱ級(jí)，既往無(wú)心力衰竭史，亦無(wú)其他并發(fā)癥者，可以妊娠；心臟病變較重、心功能Ⅲ或Ⅳ級(jí)，既往有心力衰竭史、肺動(dòng)脈高壓、右向左分流型先天性心臟病、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕熱活動(dòng)期、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或急性心肌炎等患者，其妊娠期極易發(fā)生心力衰竭，故不宜妊娠；年齡＞35歲、心臟病病程較長(zhǎng)者，發(fā)生心力衰竭的可能性極大，故也不宜妊娠。

2.2妊娠期管理

2.2.1孕早期管理

2.2.1.1決定能否繼續(xù)妊娠 不宜妊娠的心臟病患者，應(yīng)在妊娠12周前行治療性人工流產(chǎn)；＞12周時(shí)，終止妊娠需行較復(fù)雜的手術(shù)，其危險(xiǎn)不亞于繼續(xù)妊娠和分娩，因此須密切監(jiān)護(hù)，積極防治心力衰竭。對(duì)于頑固性心力衰竭患者，為減輕心臟負(fù)荷，應(yīng)與心內(nèi)科醫(yī)師配合，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行剖宮產(chǎn)術(shù)。對(duì)于可以繼續(xù)妊娠的心臟病患者，應(yīng)充分告知其妊娠風(fēng)險(xiǎn)，由產(chǎn)科醫(yī)師和心臟科醫(yī)師共同評(píng)估心臟病的嚴(yán)重程度及心功能，確定妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)，及時(shí)規(guī)范轉(zhuǎn)診至市級(jí)妊娠合并心臟病診療中心或三級(jí)綜合性醫(yī)院建卡和隨訪。

2.2.1.2產(chǎn)前檢查 大多數(shù)先天性心臟病為多基因遺傳，其子代先天性心臟病發(fā)生率可達(dá)4.0%，顯著高于整體人群子代先天性心臟病發(fā)生率(0.8%)。建議首先在孕11～13+6周超聲測(cè)量胎兒頸部透明層厚度(NT)，對(duì)篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦建議行絨毛穿刺染色體檢查。對(duì)已知孕婦心臟病相關(guān)基因突變者，如常染色體顯性遺傳性疾病馬凡綜合征、DiGeorge綜合征、Noonan綜合征和肥厚性心肌病患者，建議產(chǎn)前診斷檢測(cè)基因突變。

2.2.2孕中晚期管理 孕中期應(yīng)完成對(duì)妊娠合并心臟病孕婦的建卡和重點(diǎn)孕婦傳報(bào)工作。繼續(xù)對(duì)孕婦進(jìn)行動(dòng)態(tài)心功能評(píng)估和妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。孕16～20周間完成羊水染色體檢查和(或)基因檢測(cè)；孕20～24周完成胎兒結(jié)構(gòu)大畸形篩查；孕22周左右行胎兒心臟超聲檢查。

2.2.2.1定期行產(chǎn)前檢查 妊娠20周前每2周檢查1次；20周后每周檢查1次。一旦發(fā)現(xiàn)早期心力衰竭征象，應(yīng)立即住院治療；妊娠期經(jīng)過(guò)順利者，于36～38周提前住院待產(chǎn)。

2.2.2.2防治心力衰竭 ①保證充分休息；②避免妊娠期體質(zhì)量過(guò)度增長(zhǎng)；③防治心力衰竭的誘因，如感染、重體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、心律失常、輸液、嚴(yán)重貧血、甲亢、用藥(如硫酸鎂、鹽酸利托君)等；④動(dòng)態(tài)觀察心功能，必要時(shí)行相關(guān)輔助檢查，如12導(dǎo)聯(lián)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超、心肌酶譜和檢測(cè)心衰標(biāo)志物[B型利鈉肽(BNP)、B型利鈉肽原(proB-NP)]。當(dāng) BNP＜100 ng/L或pro-BNP＜400 ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%。若BNP＞400 ng/L或pro-BNP＞1 500 ng/L，心衰可能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%。⑤重視心臟科醫(yī)生的會(huì)診意見(jiàn)。心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)屬Ⅰ級(jí)者，建議孕期心臟科醫(yī)生會(huì)診1～2次；心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)屬Ⅱ級(jí)者，建議妊娠早、中、晚期各1次；心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)屬Ⅲ級(jí)以上者，建議每月1次或2次會(huì)診。值得注意的是，妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)后3 d內(nèi)為心力衰竭的高發(fā)期，故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。⑥積極進(jìn)行干預(yù)。

2.2.2.3提前確定分娩時(shí)機(jī) 歐洲心臟病學(xué)會(huì)將心臟病女性妊娠風(fēng)險(xiǎn)分為4類：Ⅰ類疾病沒(méi)有可檢測(cè)的孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，并發(fā)癥沒(méi)有或輕微增加，如修復(fù)成功的房間隔或室間隔缺損；Ⅱ類疾病與孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)小幅度上升或并發(fā)癥發(fā)病率中等程度增加有關(guān)，如未修復(fù)的房間隔或室間隔缺損；Ⅲ類疾病與孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病率顯著增加有關(guān)，如主動(dòng)脈畸形；Ⅳ類疾病與孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)極高或嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病率有關(guān)，屬妊娠禁忌，如嚴(yán)重的二尖瓣狹窄，顯著肺動(dòng)脈高壓等。妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)且心功能Ⅰ級(jí)者可妊娠至足月；妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅲ級(jí)且心功能Ⅰ級(jí)者可妊娠至34～35周終止妊娠，如果有良好的監(jiān)護(hù)條件，可妊娠至37周；妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅳ級(jí)但仍然選擇繼續(xù)妊娠者，即使心功能Ⅰ級(jí)，也建議在妊娠32～34周終止妊娠。如果出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或心功能下降或嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥則均需提前終止妊娠。

2.3分娩期管理

2.3.1經(jīng)陰道分娩 心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)且心功能Ⅰ級(jí)者，通?？赡褪芙?jīng)陰道分娩。根據(jù)孕婦的心臟狀態(tài)、宮頸成熟度等因素個(gè)體化選擇經(jīng)陰道分娩方案。宮頸條件好者，可采用人工破膜和縮宮素引產(chǎn)；宮頸條件差者可用前列腺素E類似物，海藻棒或球囊促宮頸成熟。應(yīng)避免對(duì)宮頸條件差的高齡心臟病孕婦進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間引產(chǎn)。產(chǎn)程中需要心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的自覺(jué)癥狀、心肺情況。避免產(chǎn)程延長(zhǎng)；有條件者可以使用分娩鎮(zhèn)痛，以減輕疼痛對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響；盡量縮短心臟負(fù)荷較重的第二產(chǎn)程，必要時(shí)可使用產(chǎn)鉗或胎頭吸引助產(chǎn)。推薦產(chǎn)程中持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。結(jié)構(gòu)異常性心臟病者圍分娩期預(yù)防性使用抗生素。

2.3.2剖宮產(chǎn)終止妊娠 心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)≥Ⅲ級(jí)且心功能≥Ⅱ級(jí)者，或者有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。麻醉方式可選擇連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。不宜再妊娠者，可同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)。術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)格限制輸液量。對(duì)于無(wú)明顯低血容量因素(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)的患者，每天入量一般宜在1 000～2 000 mL之間，甚至更少，保持每天出入量負(fù)平衡約500 mL/d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。產(chǎn)后＞3 d，病情穩(wěn)定逐漸過(guò)度到出入量平衡。在負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等，維持電解質(zhì)及酸堿平衡。結(jié)構(gòu)異常性心臟病者術(shù)后繼續(xù)使用抗生素預(yù)防感染5～10 d。

2.4產(chǎn)褥期管理 產(chǎn)后＜3 d，尤其24 h內(nèi)仍是發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)期，須充分休息并密切監(jiān)護(hù)。產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心藥者，產(chǎn)后若心率＞100次/min，仍需繼續(xù)使用。產(chǎn)后出血、感染和血栓栓塞是產(chǎn)褥期較嚴(yán)重的并發(fā)癥，極易誘發(fā)心力衰竭，應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防。分娩后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，可選用青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等。心功能Ⅲ級(jí)以上不宜哺乳者，應(yīng)及時(shí)給予回乳藥，如己烯雌酚5 mg，3次/d，口服1周。不宜再妊娠而需做絕育術(shù)、心功能暫時(shí)良好者，應(yīng)于產(chǎn)后1周手術(shù)。

綜上所述，妊娠合并心臟病的圍孕期管控較為復(fù)雜，需要產(chǎn)科、心臟科、麻醉科、新生兒科等多學(xué)科配合。產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，及早識(shí)別、密切監(jiān)測(cè)、積極干預(yù)，才能降低母胎風(fēng)險(xiǎn)，獲得滿意的妊娠結(jié)局。