畸形性骨炎致左股骨干病理性骨折1例并文獻復(fù)習(xí)

史小濤，李宏偉，曲 哲，葉小東，任慧文，段 煉，梁鉑堅

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長春130033)

畸形性骨炎是一種重建性、代謝性骨疾病?；涡怨茄子址Q為Paget骨病、變形性骨炎，是1876年Sir James Paget(英國外科醫(yī)生、病理學(xué)家)首次提出的。這種疾病在全身的任何部位都可以發(fā)生，中軸骨骼經(jīng)常涉及到，最常見的發(fā)病部位包括骨盆(70%)、股骨(55%)、腰椎(53%)、顱骨(42%)和脛骨(32%)[1]。本文作者針對一例股骨畸形性骨炎致股骨干病理性骨折患者的臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻對該疾病進行回顧總結(jié)。

1 一般資料

女性患者，62歲，因下樓梯時摔傷致左大腿疼痛、腫脹伴活動受限1天于2016年5月入院。8個月前患者無明顯誘因感覺左大腿不適，行走后疼痛逐漸加重，無夜間痛。行X線檢查示：左側(cè)股骨近端骨皮質(zhì)明顯增厚，髓腔內(nèi)密度不均，可見斑片狀低密度影，骨小梁不規(guī)則，在天津某醫(yī)院診斷為“Paget骨病”，囑其回家口服止痛藥物，局部熱敷等對癥治療，療效欠佳。1天前患者因摔傷致左側(cè)大腿疼痛伴活動受限，為進一步診療，遂來我科就診。入我院后查體：患者平車入病房，左大腿夾板外固定，近端腫脹明顯，皮膚完好，皮溫高，左大腿中上段壓痛(+)，可捫及骨擦感、骨擦音。實驗室檢查：堿性磷酸酶：208.55IU/L，X線示：左股骨干中上段骨皮質(zhì)不連續(xù)，斷端分離移位，周圍軟組織腫脹，股骨干彎曲、變形，骨折端骨皮質(zhì)增厚，骨小梁增粗，排列紊亂。CT示：骨折端骨皮質(zhì)明顯增厚，硬化，全身骨顯像示：左側(cè)股骨骨鹽代謝異?；钴S，骨皮質(zhì)增厚，骨小梁粗大，考慮其為畸形性骨炎所致可能性大。

入院后根據(jù)檢查結(jié)果及相關(guān)病史，初步診斷為左股骨干病理性骨折，一期行股骨骨折切開取病理術(shù)，術(shù)后給予股骨髁上牽引，術(shù)后我院病理回報：鏡下見灶狀死骨及編織狀骨小梁，部分小梁內(nèi)粘合線增多；局部骨組織周圍可見骨母細胞及破骨細胞，提示骨組織內(nèi)破壞與再生共存。術(shù)后病理切片請北京某醫(yī)院會診，結(jié)果如下：可見增生的皮質(zhì)骨，骨梁粗大不規(guī)則，粘合線排列紊亂，部分骨梁周圍可見破骨巨細胞，局灶見新生骨梁，骨梁間見疏松纖維血管成分，未見其它腫瘤性病變，結(jié)合臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，不除外Paget骨病。二期行股骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，鮭魚降鈣素噴鼻及靜脈滴注唑來膦酸鈉輔助治療促進骨折愈合。出院后繼續(xù)使用鮭魚降鈣素及唑來膦酸鈉治療，定期復(fù)查。

2 討論

流行病學(xué)顯示Paget骨病在50歲之前很罕見，對男性和女性都有影響，男性發(fā)病率高于女性[2]。主要發(fā)生在老年人，此病有明顯的地域性，以英國發(fā)病率最高。Paget骨病在亞洲相對罕見，在我國也只有少量關(guān)于該疾病的報道。骨痛是Paget骨病最常見的癥狀，伴有受累區(qū)域的皮溫升高及壓痛，由于破骨細胞異常導(dǎo)致骨強度降低，容易發(fā)生骨折、畸形，骨折常為主要的癥狀。實驗室檢查示:血清堿性磷酸酶是最重要的一個指標(biāo)，已被用于診斷和監(jiān)測Paget骨病，血清堿性磷酸酶的敏感性為78%，特異性幾乎為100%，然而有20%的患者該指標(biāo)可能是正常的[3]。影像學(xué)檢查X線可見病變骨的骨皮質(zhì)增厚，骨小梁增粗，病變嚴(yán)重的骨骼可出現(xiàn)彎曲、變形。CT可以更清晰的顯示受累骨骼皮質(zhì)增厚、骨硬化形成，正常骨小梁的丟失，同時有助于區(qū)分腫瘤樣病變。病理學(xué)檢查該病的特征是無組織的骨形成和局灶性的骨吸收的增加，受影響的骨骼被高度的重塑。早期，診斷取決于X線可見的急性溶骨性改變，破骨性骨吸收占優(yōu)勢，鏡下出現(xiàn)類似甲狀旁腺功能亢進的表現(xiàn)。進展期，強烈的骨重建表現(xiàn)為成骨細胞和破骨細胞活性的增加，最后骨形成占主導(dǎo)地位，但是形成的骨是較弱的編織骨，出現(xiàn)骨髓纖維化，骨小梁粗細不均，骨結(jié)構(gòu)異常，無法區(qū)分皮質(zhì)骨及松質(zhì)骨。本例患者為老年女性，外傷前有骨痛病史，且實驗室檢查堿性磷酸酶偏高，根據(jù)影像學(xué)檢查及術(shù)后病理可以診斷為畸形性骨炎。

治療畸形性骨炎旨在減輕或者穩(wěn)定癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，因為沒有一種方法能夠完全治愈Paget骨病。第一個有效的治療方法是1968年引入的降鈣素，它的作用是不完全和短暫的，很快被雙磷酸鹽取代。雙磷酸鹽可以抑制骨代謝可改善骨痛，治療溶骨性病變，恢復(fù)正常骨結(jié)構(gòu)。唑來膦酸是迄今為止最為有效的含氮類雙磷酸鹽藥物，使用含氮類的雙磷酸鹽后10%至25%的患者可能出現(xiàn)一過性的發(fā)熱和流感樣的癥狀[4]。當(dāng)Paget骨病的患者出現(xiàn)病理性骨折、嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎、負重骨的嚴(yán)重畸形時可行外科手術(shù)治療。對于病理性骨折的患者常采用閉合或切開復(fù)位，對于進展期關(guān)節(jié)病變，可行關(guān)節(jié)置換，術(shù)前應(yīng)用雙磷酸鹽，將生化指標(biāo)控制在正常范圍，可減少術(shù)中出血，但是術(shù)后無菌性松動發(fā)生率高，最近的臨床研究報道：生物型固定關(guān)節(jié)的松動率較低，但假體周圍骨折的發(fā)病率較高[5]。Paget骨病并發(fā)腫瘤性病變比較罕見，發(fā)生率<1%，PDB的患者應(yīng)每日攝入1 000-1 500 mg鈣，充分日光浴，至少需400u/day的維生素D，適度的鍛煉可以保持骨骼健康、減少骨畸形的發(fā)生。

[1]Ralston SH,Layfield R.Pathogenesis of Paget Disease of Bone[J].Calcified Tissue International,2012,91(2):97.

[2]Singer FR,Rd BH,Hosking DJ,et al.Paget's Disease of Bone:An Endocrine Society Clinical Practice Guideline[J].Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,2014,99(12):4408.

[3]Griz L,Caldas G,Bandeira C,et al.Paget's disease of bone Doen?a de Paget óssea[J].Arquivos Brasileiros De Endocrinologia E Metabologia,2006,50(4):814.

[4]Reid I R,Miller P,Lyles K,et al.Comparison of a single infusion of zoledronic acid with risedronate for Paget's disease[J].N Engl J Med,2005,353(9):898.

[5]Hanna SA,Dawson-Bowling S,Millington S,et al.Total hip arthroplasty in patients with Paget’s disease of bone:A systematic review:[J].World Journal of Orthopedics,2017,8(4):357.