經(jīng)皮椎體成形術(shù)結(jié)合中醫(yī)分期治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效分析

任雅春，陸洲，王人彥

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）的發(fā)病率呈快速上升的趨勢(shì)。既往多采用保守措施，如臥床、服用止痛藥物等治療[1]，不僅療程漫長(zhǎng)，療效不佳，且長(zhǎng)期臥床會(huì)引發(fā)諸多并發(fā)癥。近年來，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）以其創(chuàng)傷小、痛苦小、并發(fā)癥少及療效確切等優(yōu)點(diǎn)，已應(yīng)用于中老年OVCF的治療。臨床實(shí)踐顯示，PVP、PKP各具優(yōu)勢(shì)與不足[2]。筆者采用PVP結(jié)合中醫(yī)分期辯證治療老年OVCF患者，取得了較為滿意的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院2012年1月至2015年12月OVCF患者110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合 OVCF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）年齡≥60 歲；（3）具備PVP的指征，擬行PVP治療；（4）椎體后壁完整；（5）患者依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）脊髓、神經(jīng)根損傷；（2）椎管內(nèi)占位性病變，上下終板及椎體后緣骨質(zhì)不完整，炎性和腫瘤改變，穿刺部位皮膚感染者；（3）心、肝、腎等重要臟器功能不全，以及其他嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病（如凝血機(jī)制異常），不能耐受麻醉或手術(shù)者；（4）精神疾病或精神障礙者；（5）對(duì)造影劑過敏者；（6）同期參與其他臨床試驗(yàn)者。以拋擲硬幣法，將受試者分入觀察組與對(duì)照組，各55例。觀察組男36例，女19例；年齡60～76歲，平均（68.7±3.9）歲；病程 5～ 31 d，平均（17.2±5.6）d；受累椎體：T10者 2例、T11者17例、T12者15例、L1者13例、L2者7例、L3者1例；受累椎體前部壓縮22%～57%，平均（32.7±8.5）%。對(duì)照組男 38例，女17例；年齡61～75歲，平均（67.9±4.1）歲；病程 3～ 29 d，平均（15.7±6.3）d；受累椎體：T10者 1例、T11者15例、T12者17例、L1者14例、L2者6例、L3者2例；受累椎體前部壓縮21%～55%，平均（33.4±9.0）%。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 予以PVP，術(shù)前X線或CT定位病損椎體。患者取俯臥位，腹部懸空，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾，心電監(jiān)護(hù)，C型臂X線機(jī)透視或數(shù)字減影（DSA）透視下操作。在損傷椎體右側(cè)椎弓根外上緣處采用1%利多卡因予以局部浸潤(rùn)麻醉。作小切口，采取椎弓根入路，直到骨穿針的前端經(jīng)過相應(yīng)椎體的后緣，抽出針芯，裝入導(dǎo)針，拔出穿刺針管，順著導(dǎo)針置入擴(kuò)張器，抽出導(dǎo)針，再依擴(kuò)張器內(nèi)芯置入骨鉆，緩慢旋轉(zhuǎn)至椎體前中1/3的交界位置；X線下查看位置適宜后，注射對(duì)比劑確定無泄漏，抽回骨鉆，再把調(diào)配混勻好的低黏稠度骨水泥（PMMA）3～5 ml注入病損椎體，達(dá)到椎體邊緣停止。注意觀察骨水泥分布情況、患者肢體神經(jīng)節(jié)段的感覺與運(yùn)動(dòng)情況，等待至骨水泥完全充滿椎體、全部固態(tài)化后一邊緩慢旋轉(zhuǎn)一邊輕輕地抽出穿刺針，處理穿刺點(diǎn)后術(shù)畢。術(shù)后密切觀察患者雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能情況，一般平臥24 h，術(shù)后1～2 d逐漸床上坐起、腰圍保護(hù)下逐漸離床活動(dòng)。

1.2.2 觀察組 予以 PVP結(jié)合中醫(yī)分期治療，PVP同對(duì)照組。中醫(yī)分期治療時(shí)，將術(shù)后恢復(fù)期分為三個(gè)階段，予以分期辨證施治。（1）初期：術(shù)后1～2周，患者瘀血形成，氣機(jī)受阻，臟腑失調(diào)，治以活血化瘀、通腑排便，選用桃紅四物湯（桃仁10粒，川芎、制香附、當(dāng)歸、赤芍、丹皮、延胡索各3g，生地黃、紅花各2g），腹脹便秘者加火麻仁、郁李仁各15 g，每日1劑。（2）中期：術(shù)后3～6周，患者仍有瘀血未盡之癥，且處于骨愈筋生之期，以活血化瘀、和營(yíng)生新、接骨續(xù)筋為主，選用續(xù)骨活血湯（當(dāng)歸尾、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷各12 g，赤芍、白芍、煅自然銅、落得打各10g，生地黃15g，紅花、土鱉蟲、乳香、沒藥各6g），隔天1劑。（3）后期：術(shù)后7周及以后，患者處于氣血耗損、肝腎虧虛之態(tài)，以堅(jiān)骨壯筋、補(bǔ)益肝腎、溫經(jīng)通絡(luò)為主，選用壯筋養(yǎng)血湯（黨參、黃芪、當(dāng)歸、白芷、桑寄生、補(bǔ)骨脂、牛膝、丹皮各9 g，續(xù)斷、生地黃各12g，紅花5g，川芎、杜仲各6g），隔日1劑。在上述中醫(yī)分期辯證湯藥治療的同時(shí)，輔以具有中醫(yī)特色的腰肌康復(fù)功能鍛煉，可選用五點(diǎn)或三點(diǎn)支撐法、弓橋支撐法、飛燕點(diǎn)水法等，循序漸進(jìn)，以鍛煉后不感到過度勞累為度。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 手術(shù)前后，通過X線片測(cè)量病損椎體前壁高度（AVBH）與椎體后凸角度（Cobb′s角）；手術(shù)前、術(shù)后3 d，采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)患者疼痛程度。術(shù)后觀察椎旁、椎間隙、椎管骨水泥有無滲漏，記錄有無術(shù)后腹脹等其他并發(fā)癥；術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄有無OVCF復(fù)發(fā)；術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)，測(cè)定病損椎體的BMD，進(jìn)行Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）問卷評(píng)定腰痛緩解程度。ODI共包括9項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)分值0～5分，0分表示無任何功能障礙，評(píng)分越高表明患者疼痛/功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 療效判斷 于術(shù)后3個(gè)月時(shí)復(fù)診，參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：（1）治愈。損傷椎體基本恢復(fù)初始形態(tài)，骨折完全愈合，腰痛基本消失，功能完全恢復(fù)正常；（2）好轉(zhuǎn)。損傷的椎體形態(tài)較治療前顯著改善，骨折基本愈合，腰痛癥狀明顯緩解，功能基本恢復(fù)正常；（3）未愈。損傷的椎體形態(tài)與治療前比較，僅輕度改善或未見明顯改善，腰痛癥狀仍然存在，功能活動(dòng)受到限制，甚至加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì) 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率的形式表示，組間比價(jià)采用2檢驗(yàn)＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組AVBH及Cobb′s角比較 兩組術(shù)前AVBH、Cobb′s角差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ =0.31、0.19，均＞ 0.05）；兩組術(shù)后AVBH、Cobb′s角差異均優(yōu)于術(shù)前（≥6.23，均＜ 0.05）；兩組術(shù)后AVBH、Cobb′s角差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.53、0.33，均＞0.05）。見表1。

2.2 兩組VAS評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較 兩組術(shù)后3 dVAS評(píng)分均低于術(shù)前（ =4.96、7.05，均＜ 0.05）；兩組術(shù)后VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=4.13,＜0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率與OVCF差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.27、3.96，均＜0.05）。見表2。

2.3 兩組BMD及ODI評(píng)分比較 兩組術(shù)后3個(gè)月BMD較術(shù)前均增高，ODI評(píng)分均降低（≥4.67，均＜ 0.01）；兩組術(shù)后3個(gè)月BMD、ODI評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.39、4.50，均＜0.05），見表3。

2.4 臨床療效比較 術(shù)后3個(gè)月，觀察組治愈35例，好轉(zhuǎn)18例，未愈2例，總有效率96.36%；對(duì)照組治愈24例，好轉(zhuǎn)17例，未愈9例，總有效率83.64%。兩組總有效率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.95＜ 0.05）。

表1 兩組手術(shù)前后AVBH、Cobb′s角比較

表2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥及OVCF復(fù)發(fā)率比較

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月BMD、ODI評(píng)分比較

3 討論

OVCF的傳統(tǒng)保守治療起效緩慢，效果差，且因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致骨質(zhì)更加疏松，骨折更加難以愈合而形成惡性循環(huán)；但開放手術(shù)創(chuàng)傷大，患者不易耐受，更主要的是由于患者骨質(zhì)疏松易產(chǎn)生內(nèi)固定松動(dòng)而導(dǎo)致手術(shù)失敗。PVP是在影像介導(dǎo)下經(jīng)皮向壓縮椎體內(nèi)注入填充劑，增加壓縮椎體的受力強(qiáng)度，進(jìn)而增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。因此 PVP被廣泛應(yīng)用于無脊髓及神經(jīng)根損害的脊柱胸腰段單純壓縮骨折?；诖耍疚闹袃山M均選用PVP作為主要的治療方法。

老年性骨質(zhì)疏松相當(dāng)于中醫(yī)“骨痿”，中醫(yī)認(rèn)為壓縮性骨折的病機(jī)在于經(jīng)脈受損，氣機(jī)失調(diào)，血不循經(jīng)溢于脈外，離經(jīng)之血瘀滯于肌膚腠理所致。本文觀察組即據(jù)此分期辨證施治，取自于“瘀去、新生、骨合”的理論基礎(chǔ)[5]。中醫(yī)認(rèn)為，骨折初期筋骨脈絡(luò)損傷而導(dǎo)致血離經(jīng)脈，瘀積難散，氣滯血瘀[6]，繼而郁則化熱，熱損脾胃，因此應(yīng)治以活血化瘀、通腑排便。及至中期，瘀腫多數(shù)已消散、疼痛減輕，但骨傷尚未復(fù)原，應(yīng)治以接骨續(xù)筋為主。延至后期，骨痂多已生長(zhǎng)，多又見腰膝酸軟，四肢乏力，活動(dòng)后局部微痛，因此應(yīng)采取滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋骨的治則[7]。另外，在中醫(yī)湯藥施治的基礎(chǔ)上，特別是中后期還施以具有中醫(yī)特色的康復(fù)措施，以發(fā)揮促進(jìn)局部血液循環(huán)，利于血腫的吸收和椎體的代謝，改善血供和微循環(huán)，阻止肌肉萎縮，減輕局部水腫和軟組織纖維化、粘連等作用，最終促進(jìn)椎體間骨折愈合。

本文結(jié)果表明經(jīng)過治療兩組均不同程度的緩解了疼痛，增強(qiáng)了骨密度，改善了運(yùn)動(dòng)功能；且術(shù)后觀察組恢復(fù)效果更優(yōu)，具有更低的并發(fā)癥發(fā)生率和OVCF復(fù)發(fā)率，提示觀察組效果優(yōu)于對(duì)照組，與文獻(xiàn)[6-8]的結(jié)果是一致的。