子宮肌瘤術(shù)后對(duì)妊娠影響的多因素分析

虞可文，陸碧露，汪期明

子宮肌瘤是最為常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤之一，又稱之為纖維肌瘤或子宮纖維瘤。子宮肌瘤是造成女性不孕及流產(chǎn)的重要危險(xiǎn)因素之一，子宮肌瘤在不孕女性中的發(fā)病率約為10%，子宮肌瘤患者的自然流產(chǎn)率也高于正常人群25%左右[1]。治療子宮肌瘤的方法有很多，如開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、超聲聚焦消融術(shù)及藥物保守治療等[2-4]。筆者選取了227例在寧波市婦女兒童醫(yī)院進(jìn)行診治的子宮肌瘤患者，詳細(xì)觀察了這些患者術(shù)后的妊娠情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2003年1月至2017年 7月收治的子宮肌瘤患者 227例，無(wú)其他嚴(yán)重疾病，有生育要求，通過(guò)電話隨訪了解其術(shù)后妊娠情況，資料基本齊全。

1.2 觀察指標(biāo) 患者年齡、學(xué)歷、手術(shù)方式、肌瘤大小、數(shù)量、與子宮內(nèi)膜的位置關(guān)系、術(shù)后患者妊娠情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 使用PASW Statistics 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic回歸分析，并校正各因素間的相互影響，消除交叉混雜因素。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者共227例，年齡18～46歲，平均（31.94±4.49）歲。35歲以上患者妊娠率降低，不同年齡組妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；隨著學(xué)歷的升高，妊娠率升高＜ 0.05）；不同手術(shù)方式對(duì)患者妊娠率的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；肌瘤數(shù)量對(duì)妊娠率的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞ 0.05）；子宮肌瘤的大小對(duì)妊娠率的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；子宮肌瘤是否影響子宮內(nèi)膜在術(shù)后對(duì)患者的妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 子宮肌瘤術(shù)后影響因素的相關(guān)性分析 上述分析表明，患者的年齡、學(xué)歷及子宮肌瘤大小對(duì)患者的妊娠率有影響，但是這部分因素是否存在交叉影響尚不清楚。故將這些因素放入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示年齡、學(xué)歷及子宮肌瘤大小是子宮肌瘤術(shù)后影響妊娠能力的因素（均＜0.05）。見(jiàn)表 2。

3 討論

子宮肌瘤可能導(dǎo)致患者流產(chǎn)及不孕[5]，影響妊娠的機(jī)制可能有以下幾方面：（1）子宮肌瘤導(dǎo)致子宮解剖結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致宮頸、宮腔和輸卵管口形態(tài)改變，直接影響精子和受精卵的輸送、胚胎著床，降低受精概率，增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；（2）子宮肌瘤引起子宮肌層異常收縮，影響受精卵的輸送和胚胎的著床，降低妊娠率，增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；（3）子宮肌瘤可以通過(guò)改變子宮內(nèi)膜的血流供應(yīng)影響子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，從而影響胚胎的著床和發(fā)育，進(jìn)一步降低妊娠率，增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；（4）子宮肌瘤伴隨的高雌激素環(huán)境會(huì)影響受孕；（5）子宮肌瘤可改變子宮內(nèi)膜的容受性[6]。

表1 子宮肌瘤術(shù)后影響妊娠的單因素分析 例（%）

表2 子宮肌瘤術(shù)后影響妊娠率的多因素Logistic回歸分析

目前臨床上對(duì)于子宮肌瘤的手術(shù)方式主要有開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)、腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)、機(jī)器人子宮肌瘤剔除術(shù)等，對(duì)于黏膜下肌瘤等特殊類型的肌瘤也可行宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)有術(shù)后恢復(fù)快、疼痛少、切口美觀、住院時(shí)間少及術(shù)后粘連少等優(yōu)點(diǎn)，機(jī)器人手術(shù)同樣有以上優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)能進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間。女性保留子宮生理功能及器官完整性的要求日趨受到重視，子宮肌瘤患者選擇行保留子宮的治療方案的比例不斷提高，子宮肌瘤剔除術(shù)作為一種重要的手術(shù)對(duì)改善受精卵的著床率、降低流產(chǎn)率等有重要作用，如無(wú)其他不孕的原因，行子宮肌瘤剔除術(shù)后患者妊娠率可達(dá)50%以上[7]。研究顯示黏膜下肌瘤患者的妊娠率明顯降低，而行相關(guān)手術(shù)后患者的妊娠率、生育率均可升高[8]。根據(jù)本研究，不同的手術(shù)方式對(duì)患者的妊娠率影響的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Palomba等[9]的研究結(jié)論一致。

Sudip等[10]認(rèn)為，患者的年齡、子宮肌瘤的大小、子宮肌瘤的數(shù)量對(duì)患者的妊娠率有顯著影響；而Gavai等[11]研究認(rèn)為，肌瘤大小、肌瘤類型及數(shù)量不影響患者的術(shù)后生育能力。而本研究發(fā)現(xiàn)患者的年齡、子宮肌瘤的大小對(duì)患者妊娠率有顯著影響，而子宮肌瘤的數(shù)量、類型不影響患者妊娠率。

另外本研究還發(fā)現(xiàn)，患者學(xué)歷對(duì)患者的妊娠率也有顯著的影響，隨著學(xué)歷的提高，患者的妊娠率也進(jìn)一步提高，這可能是由于擁有高學(xué)歷的患者能更有效地獲取提高妊娠率的相關(guān)知識(shí)及能更好地配合醫(yī)生進(jìn)一步治療。