卓越績(jī)效在上海醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)中的作用
—— 上海市浦東醫(yī)院提升管理水平的實(shí)踐與思考

◆余 波 / 文

大家知道，醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)量管理是非常難的。我深切地感受到，做行業(yè)的質(zhì)量管理和做整個(gè)大質(zhì)量是不一樣的，所以今天我來分享一下浦東醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)和思考。

首先簡(jiǎn)單介紹一下浦東醫(yī)院。浦東醫(yī)院現(xiàn)在是上海浦東中南部最大的區(qū)域性醫(yī)療中心、復(fù)旦大學(xué)第11家附屬醫(yī)院，地處浦東產(chǎn)業(yè)帶的核心地帶，距離上海迪斯尼、張江科技城、自貿(mào)區(qū)、浦東機(jī)場(chǎng)、上海東站（籌建中）都只有15～30分鐘的車程距離，占地面積230畝，建筑面積9萬平方米，在建科教大樓3.45萬平方米，擁有32個(gè)臨床醫(yī)技科室、1000張核定床位。浦東醫(yī)院經(jīng)過這幾年的發(fā)展擁有了一批重點(diǎn)?？坪椭攸c(diǎn)學(xué)科群，很好地為浦東乃至上海，甚至江浙一帶的老百姓提供醫(yī)療保障服務(wù)。

浦東醫(yī)院是一家新的老醫(yī)院，有85年的歷史，最初叫南匯公立醫(yī)院，兩區(qū)合并后更名為浦東醫(yī)院，在2012年成為復(fù)旦大學(xué)附屬醫(yī)院，隨后逐漸發(fā)力，2014年獲得全國醫(yī)院品管圈大賽一等獎(jiǎng)，2015年通過了美國JCI的評(píng)審，2017年榮獲上海市質(zhì)量管理獎(jiǎng)。

和其他醫(yī)院一樣，政府對(duì)浦東醫(yī)院的要求也歷來嚴(yán)格，幾乎每年都有評(píng)選活動(dòng)，每個(gè)季度都有檢查，包括醫(yī)院管理年活動(dòng)、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、三好一滿意、改善醫(yī)療服務(wù)三年行動(dòng)計(jì)劃、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審等。很多人都有體會(huì)，為了這些活動(dòng)或檢查，我們加班加點(diǎn)整理資料、突擊沖刺，常常辛辛苦苦一整年，檢查一結(jié)束“一夜又回到解放前”。這種境況讓我們思索：什么才是有效的醫(yī)療管理？醫(yī)療管理難道就是階段性短期突擊、運(yùn)動(dòng)式的檢查嗎？

所以，我們從2009年開始思考怎么做質(zhì)量，怎么像企業(yè)一樣進(jìn)行QC管理，并進(jìn)行了探索和實(shí)踐。最初，我們成立了12個(gè)QC管理組，到各個(gè)科室組織QC活動(dòng)。但是實(shí)踐了一段時(shí)間后發(fā)現(xiàn)有一個(gè)問題——上熱下冷。管理部門在上面拼命說要強(qiáng)化質(zhì)量，但具體到科室層面的管理者和員工就變冷了。導(dǎo)致“冷”的原因不是說他們不愿意做，而是他們不知道該怎么做，而且沒有量化，也沒有考核。2012年，我們有機(jī)會(huì)接觸到日本的QCC（品管圈），于是在全國衛(wèi)生系統(tǒng)比較早地運(yùn)用了QCC。實(shí)施QCC讓員工充滿了激情，大家積極主動(dòng)地參與相關(guān)工作，相當(dāng)于掌握了一點(diǎn)門道，抓到了質(zhì)量管理的脈搏，可以做到自上而下和自下而上的雙軌管理，全員自愿參與。

自從2013年正式開始QCC建設(shè)后，整個(gè)醫(yī)院的技術(shù)質(zhì)量有了明顯的改觀，更重要的是培養(yǎng)了一支質(zhì)量管理隊(duì)伍，現(xiàn)在的中層干部基本上就是當(dāng)時(shí)做QCC脫穎而出的員工。當(dāng)然，我們也取得了一些成績(jī)，比如連續(xù)四年參加全國醫(yī)院品管圈比賽，并都拿到了一等獎(jiǎng)，而且這些獎(jiǎng)項(xiàng)是和中山醫(yī)院、浙醫(yī)、華西醫(yī)院同臺(tái)競(jìng)爭(zhēng)中獲得的。

QCC實(shí)施兩年多，我們逐漸發(fā)現(xiàn)還有問題，為什么呢？QCC針對(duì)的是一個(gè)個(gè)的科室，但基于整個(gè)醫(yī)院的質(zhì)量管理而言，還是缺乏基礎(chǔ)和條件的。尤其像我們這樣的遠(yuǎn)郊醫(yī)院，不像華山醫(yī)院等已經(jīng)形成了良好的質(zhì)量習(xí)慣、質(zhì)量傳統(tǒng)，有老教授可以言傳身教，有質(zhì)量文化積淀，有自己的價(jià)值觀和特色傳統(tǒng)。恰逢醫(yī)院那時(shí)提出了戰(zhàn)略發(fā)展，上海迪斯尼又在浦東醫(yī)院旁邊，我們就想是否應(yīng)該和國際大型服務(wù)業(yè)接軌，以國際化發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)定位自己。后來，就決定構(gòu)建醫(yī)院JCI標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量體系（見圖1）。在浦東醫(yī)院這種基礎(chǔ)相對(duì)薄弱的機(jī)構(gòu)做JCI，需要付出很多心血和努力。我們經(jīng)過準(zhǔn)備階段、實(shí)施階段、沖刺階段，在2015年9月7日開始正式接受美國JCI總部的一批專家進(jìn)行地毯式檢查，最后高分獲得了認(rèn)證。很高興，我們的努力獲得了認(rèn)可。

圖1 浦東醫(yī)院JCI標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量體系

JCI的組織架構(gòu)和要求，和卓越績(jī)效管理在很多方面相近，只不過它更加注重患者的安全和醫(yī)療的質(zhì)量，也就是說更加注重專業(yè)技術(shù)層面上的要求。從醫(yī)院層面來說，確實(shí)需要建立、規(guī)范、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，提高流程的運(yùn)作效率，降低流程成本。通過JCI認(rèn)證，我們提升了醫(yī)療質(zhì)量，增進(jìn)了患者的安全，加強(qiáng)了跨團(tuán)隊(duì)的合作，提高了患者的滿意度等。我們每年有兩次質(zhì)量安全月活動(dòng)，也是按照J(rèn)CI的要求設(shè)定各個(gè)質(zhì)量安全目標(biāo)的。

早在2011年的時(shí)候，醫(yī)院制定了一個(gè)戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，我們對(duì)醫(yī)院的發(fā)展進(jìn)行了詳細(xì)的分析，提出了愿景、使命和價(jià)值觀，也確定了八大戰(zhàn)略。JCI通過以后，我們?cè)谶M(jìn)行總結(jié)時(shí)發(fā)現(xiàn)，宏觀層面的戰(zhàn)略規(guī)劃學(xué)問深?yuàn)W，但非常適合于當(dāng)前醫(yī)院發(fā)展的需要。包括組織概述、環(huán)境關(guān)系與挑戰(zhàn)等，很多醫(yī)院可能都缺乏這方面的概念。從我們的實(shí)踐經(jīng)歷來看，第一個(gè)層面可以通過QCC來實(shí)現(xiàn)，整個(gè)系統(tǒng)的改造則需要通過JCI來實(shí)現(xiàn)，而醫(yī)院整體的戰(zhàn)略發(fā)展或者說轉(zhuǎn)型，一定需要卓越績(jī)效管理。我的體會(huì)在很多醫(yī)院都公開講過，他們開玩笑說我是在灌輸思想，但我真的希望更多醫(yī)院能充分意識(shí)到這一點(diǎn)：在執(zhí)行層面（比如各個(gè)科室），用QCC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理效果更好；在管理層面（比如醫(yī)務(wù)部），采用JCI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量管理，效率更高；在醫(yī)院層面，采用卓越績(jī)效管理更宏觀、更具戰(zhàn)略性和前瞻性。因此，美國質(zhì)量學(xué)會(huì)（ASQ）說：“醫(yī)院是最適合導(dǎo)入PEM卓越績(jī)效管理的組織機(jī)構(gòu)?！?/p>

把JCI和卓越績(jī)效管理模式進(jìn)行對(duì)比，我的體會(huì)如圖2所示。

最后，談?wù)勎覍?duì)醫(yī)院質(zhì)量管理的一些思考。

中國從沒有放松過醫(yī)療水平、治療水平的管理，比如三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)等。尤其是近幾年，醫(yī)療水平提升得非?？?，我們可以看到預(yù)期壽命、孕產(chǎn)婦死亡率、導(dǎo)管感染率等很多指標(biāo)都已經(jīng)達(dá)到國際水平，但是醫(yī)院整體質(zhì)量是否僅用政府衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)來衡量就夠了呢？顯然不夠，醫(yī)院既要重視醫(yī)療技術(shù)水平的提升，更要與時(shí)俱進(jìn)，滿足人們更深層次、更多方面的服務(wù)需求，重視醫(yī)院管理水平的提升、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。從管理水平來說，按照卓越績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)，目前很多醫(yī)院存在不足，還處于應(yīng)付檢查的滅火式管理階段。

圖2 JCI和卓越績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)之間的對(duì)比

我們將醫(yī)院管理水平的成熟度分為四個(gè)階段：

第一階段是問題反應(yīng)處理階段。管理并非從過程的角度出發(fā)，而是按日?；顒?dòng)管理組織運(yùn)作；組織只懂得實(shí)時(shí)響應(yīng)各方的需要及問題。管理效率大約只有0%～20%，屬于沒有管理系統(tǒng)的滅火式管理。

第二階段是早期系統(tǒng)方法應(yīng)用階段。組織開始從過程的角度出發(fā)，管理日常運(yùn)作，具有可重復(fù)性，并已開始評(píng)估、改進(jìn)過程；部門之間開始互相聯(lián)系，使運(yùn)作協(xié)調(diào)、順暢。這個(gè)階段已有系統(tǒng)管理的雛形，具有局部的系統(tǒng)性，雖然各個(gè)部門運(yùn)用的方法或工具可能并不一致，但也能把管理效率提升到30%～40%。

第三階段是采用一致管理方法或工具階段。組織從過程的角度管理日常運(yùn)作，具有可重復(fù)性，并定期評(píng)估過程運(yùn)作，實(shí)施改進(jìn)；部門之間不斷相互聯(lián)系，以確保運(yùn)作順暢，并分享持續(xù)改進(jìn)過程及管理方法的成功經(jīng)驗(yàn)。這個(gè)階段的管理，有效、系統(tǒng)、一致，方向一致、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)，能把管理效率提升到50%～60%。

第四階段是管理方法整合階段。組織從過程的角度管理日常運(yùn)作，具有可重復(fù)性，并定期評(píng)估過程運(yùn)作，以跨部門合作的方式實(shí)施改進(jìn)和變革；各部門相互創(chuàng)新合作，追求跨部門合作效率，并定期分享持續(xù)改進(jìn)、變革過程及管理方法的成功經(jīng)驗(yàn)。這個(gè)階段的管理，有效、系統(tǒng)、一致，注重整合和創(chuàng)新，能把管理效率提升到70%以上（見圖3）。

如果各家醫(yī)院都能導(dǎo)入高質(zhì)量的管理系統(tǒng)，比如說采用JCI、卓越績(jī)效管理等，提升服務(wù)質(zhì)量、提高管理質(zhì)量并沒有多難。

目前，很多醫(yī)院處在微觀質(zhì)量的時(shí)代，要進(jìn)入宏觀的大質(zhì)量，需要全體醫(yī)務(wù)管理者的共同努力。怎么樣從大質(zhì)量的視角來看待醫(yī)院質(zhì)量管理？卓越績(jī)效是不是僅僅用來算經(jīng)濟(jì)效益的？我們的醫(yī)院質(zhì)量沒有辦法再提升了嗎？這些都是管理者應(yīng)該思考的問題，也是當(dāng)前亟待解決的問題。導(dǎo)入卓越績(jī)效管理，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)力建設(shè)和戰(zhàn)略規(guī)劃，把顧客當(dāng)前和未來的需求、期望和偏好作為改善的動(dòng)力，培育學(xué)習(xí)型的組織和個(gè)人，才能實(shí)現(xiàn)我們的中國夢(mèng)、健康夢(mèng)。

圖3 醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)是戰(zhàn)略質(zhì)量與專業(yè)質(zhì)量的整合