疊加在QRS波群中的起搏脈沖

蔣寅 徐波 陳顧江

隨著我國經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，民眾提高生活質(zhì)量意識(shí)不斷增強(qiáng)，當(dāng)下植入心臟起搏器的患者越來越多。由于起搏器的各種特殊功能種類繁多，加之起搏器本身也會(huì)發(fā)生故障，導(dǎo)致平時(shí)工作中，特別是動(dòng)態(tài)心電圖中遇到疊加在QRS波群中的起搏脈沖也越來越常見。本文介紹動(dòng)態(tài)心電圖中常見的疊加脈沖，來判斷起搏器功能是否良好，主要圍繞起搏器正常表現(xiàn)、特殊功能運(yùn)作及起搏器感知故障這幾方面，結(jié)合圖例逐一介紹常見的疊加脈沖。

1 起搏器正常表現(xiàn)

1.1 心房起搏脈沖 心房脈沖疊加在QRS波群上，常見于室性/房室交界性期前收縮在心室感知正常或者延遲時(shí)均可出現(xiàn)。雙腔DDD起搏器，一次室性期前收縮R6之上疊加有心房脈沖，且觸發(fā)心室安全起搏（圖1）。

圖1 雙腔DDD起搏器的心電圖（患者男性，84歲，臨床診斷：冠心?。?/p>

1.2 心室起搏脈沖 假性室性融合波群是起搏器患者出現(xiàn)心室疊加脈沖的常見原因之一，在心室感知正常，或感知延遲時(shí)，均會(huì)出現(xiàn)假性室性融合波群。如果是雙腔起搏器，假性融合波群較多時(shí)，可建議程控，適當(dāng)延長AV值。單腔VVI起搏器，在心房顫動(dòng)心律下，R5～R7連續(xù)出現(xiàn)的假性室性融合波群（R8為真性室性融合波群），致疊加脈沖出現(xiàn)（圖2）。

2 特殊功能運(yùn)作

2.1 心室閾值測(cè)試 目前臨床植入的永久性起搏器多數(shù)均可以進(jìn)行心室自動(dòng)閾值測(cè)試，以達(dá)到既安全又節(jié)能的目的，在此過程中，也常會(huì)出現(xiàn)疊加脈沖。

2.1.1 心室閾值奪獲管理功能（ventricular capture management，VCM） 美敦力起搏器的VCM包括：（1）支持周期：為了保證檢測(cè)時(shí)心室起搏，起搏器設(shè)定每次測(cè)試脈沖發(fā)放前有連續(xù)3個(gè)起搏或自主節(jié)律引起的QRS波群，并將其命名為“支持周期”；（2）測(cè)試脈沖：在每組“支持周期”后釋放測(cè)試脈沖，測(cè)試脈沖的電壓和脈寬如果在閾值之上則能奪獲心肌，反之則發(fā)生失奪獲事件（電壓每次升降為0.125V）；（3）備用脈沖：不管是否奪獲，均在距離測(cè)試脈沖110ms（Advisa系列為100ms）處釋放當(dāng)前電壓自適應(yīng)值和1.0ms脈寬備用脈沖[1]。故美敦力VCM時(shí)，會(huì)出現(xiàn)“3+1現(xiàn)象”，如果測(cè)試脈沖奪獲心室，那么備用脈沖就變成疊加脈沖。有“3+1現(xiàn)象”， R2、R6、R10處出現(xiàn)疊加脈沖（圖3）。

圖2 單腔VVI起搏器的心電圖（患者男性，78歲，臨床診斷：冠心?。?/p>

圖3 雙腔DDD起搏器的心電圖（患者男性，80歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征）

2.1.2 動(dòng)態(tài)奪獲控制功能（active capture control/ventriclular capture control，ACC/VCC） 百多力起搏器的ACC分3個(gè)步驟：（1）信號(hào)質(zhì)量檢測(cè)（signal quality check，SQC）；（2）閾值搜索（capture threshoid search，CTS）；（3）奪獲確認(rèn)（continuous capture confirmation，CCC）[1]。SQC 分 2 個(gè)階段：第一階段，以最大振幅發(fā)放5個(gè)單脈沖，核查起搏除極波（evoked response，ER）信號(hào)和人工極化信號(hào)；第二階段以最大振幅發(fā)放5個(gè)雙脈沖，間隔100ms，核查第二個(gè)脈沖的人工極化信號(hào)，出現(xiàn)“5+5現(xiàn)象”。有“5+5現(xiàn)象”，SQC的第二階段以最大振幅發(fā)放5個(gè)雙脈沖，間隔100ms，導(dǎo)致疊加脈沖出現(xiàn)（圖4）。

圖4 雙腔DDD起搏器的心電圖（患者女性，82歲，臨床診斷：冠心病）

2.1.3 智能奪獲 波士頓科學(xué)（Boston Scientifc）起搏器的心室自動(dòng)閾值管理功能稱之為automatic capture，分為跟蹤模式（atrial tracking modes）和非跟蹤模式（non-tracking modes）。在雙腔跟蹤模式下，測(cè)試期間PAV間期縮短至60ms，SAV間期為30ms。非跟蹤模式下，測(cè)試時(shí)的心室起搏頻率將比當(dāng)前頻率快10次/min，但不超過上限跟蹤頻率或上限傳感器頻率。Automatic Capture默認(rèn)每21h進(jìn)行一次自動(dòng)閾值測(cè)試，如果連續(xù)4個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)有兩次失奪獲，也會(huì)啟動(dòng)一次自動(dòng)閾值測(cè)試。波士頓科學(xué)的心室閾值測(cè)試，無論測(cè)試脈沖是否奪獲心室，均在間隔70ms處發(fā)放心室備用脈沖。只要測(cè)試脈沖奪獲了心室，備用脈沖就會(huì)重疊在起搏的QRS波群中（圖5）。

圖5 雙腔DDD起搏器的心電圖（患者男性，75歲，臨床診斷：急性左心衰竭）

2.2 心室安全起搏（ventricular safety pacing，VSP）心房起搏事件的脈沖信號(hào)可能被心室通道感知到而發(fā)生抑制，為了防止交叉感知抑制心室脈沖發(fā)放，心房脈沖后28ms內(nèi)是心室空白期，之后打開一個(gè)交叉感知窗，如果在感知窗內(nèi)感知自身心室事件（ventricle sensory，VS），起搏器將在 110ms處發(fā)放心室起搏脈沖[2]。美敦力起搏器，中間連續(xù)出現(xiàn)5次短AV間期（110ms）是由于加速的房室交界性自主心律觸發(fā)VSP，R5心室安全起搏脈沖落于QRS波群上，之后R6～R11心房脈沖落于QRS波群上，最后一次長A-V間期R13是心室脈沖與房室交界性心律形成的假性室性融合波群（圖6）。故此圖不僅有心室安全起搏引起的疊加脈沖，還有正常的心房、心室起搏所致的疊加脈沖（由于交界性心律的原因，起搏器功能正常）。

圖6 雙腔DDD起搏器的心電圖（患者男性，85歲，臨床診斷：冠心?。?/p>

2.3 噪聲反轉(zhuǎn) 噪聲反轉(zhuǎn)是指心室相對(duì)不應(yīng)期（噪聲采樣期）內(nèi)發(fā)生感知事件后，起搏器將會(huì)以感知事件為起點(diǎn)，重新啟動(dòng)心室不應(yīng)期，這個(gè)過程并不重整低限頻率；在新的不應(yīng)期內(nèi)如果再次出現(xiàn)感知事件，則會(huì)再啟動(dòng)心室不應(yīng)期，當(dāng)連續(xù)出現(xiàn)噪聲采樣期的感知事件時(shí)，不應(yīng)期將連續(xù)發(fā)生重整，直至到達(dá)低限頻率或傳感器頻率，起搏脈沖發(fā)放，故很容易誤診為起搏器感知功能不良[3]。噪聲反轉(zhuǎn)功能運(yùn)作，低限頻率55次/min（起搏間期1 090ms），期間R11、R15處也會(huì)出現(xiàn)疊加脈沖（圖 7）。

圖7 單腔VVI起搏器的心電圖（患者女性，78歲，臨床診斷：風(fēng)濕性心臟?。?/p>

2.4 心室感知反應(yīng)（ventricle sensing response，VSR） 是指在快速的自身房室傳導(dǎo)（PAV/SAV間期內(nèi)）或快速房性心律失常模式自動(dòng)轉(zhuǎn)換為DDI（R）或 VVI（R）時(shí)，在最高頻率反應(yīng)范圍內(nèi)（默認(rèn)150次/min）的心室感知事件后[4]，于8ms處發(fā)放左心室起搏脈沖，于12ms處發(fā)放右心室起搏脈沖（由于間隔太短，體表心電圖僅見一單脈沖），而發(fā)生快于最高反應(yīng)頻率的心室事件則不能觸發(fā)VSR。多見于心房顫動(dòng)及CRT患者發(fā)生室性早搏時(shí)起搏模式轉(zhuǎn)換為 DDI（R）或 VVI（R）中，VSR 功能開啟，證實(shí)可明顯提高心室起搏比例[5]。DDIR模式下，VSR 功能運(yùn)作，R2、R5、R11、R16~R19出現(xiàn)了疊加脈沖（圖8）。

2.5 導(dǎo)線阻抗測(cè)試或心力衰竭監(jiān)測(cè) 常見于美敦力的植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）起搏器，每間隔 20min，會(huì)出現(xiàn)一組以4～6個(gè)在感知VS后連續(xù)發(fā)放心室脈沖， 而導(dǎo)致疊加脈沖出現(xiàn)。間隔每20min，出現(xiàn)以4個(gè)為1組連續(xù)的心室疊加脈沖（圖9）。

圖8 三腔CRT起搏器的心電圖（患者男性，76歲，臨床診斷：擴(kuò)張型心肌?。?/p>

圖9 雙腔ICD起搏器的心電圖（患者男性，65歲，臨床診斷：心律失常，A與B相隔20min）

3 起搏器感知故障

3.1 心房感知不良 起搏器對(duì)自身心房事件（atrial sensory，AS）的感知不良，房性自主心律下，間歇性的心房感知不良，致心房起搏 R2、R5、R7、R11成為疊加脈沖（圖10）。

圖10 雙腔DDD起搏器的心電圖（患者女性，79歲，臨床診斷：冠心病）

3.2 心室感知不良 起搏器對(duì)VS的感知不良，單腔VVI起搏器，間歇性的心室感知不良，R4處也會(huì)出現(xiàn)疊加脈沖（圖11）。

圖11 單腔VVI起搏器的心電圖（患者女性，80歲，臨床診斷：心律失常）

3.3 ER波感知不良 所有具有自動(dòng)閾值功能的起搏器，均設(shè)置了兩套感知系統(tǒng)，一套是普通的心臟自主除極波感知檢測(cè)系統(tǒng)（P/R波檢測(cè)器），這是所有起搏器都具有的，可對(duì)自身節(jié)律所產(chǎn)生的P波、QRS波群進(jìn)行檢測(cè)感知。另一套為該類起搏器獨(dú)有的ER感知系統(tǒng)，其只對(duì)起搏刺激后引起的心臟除極波加以感知，有ER信號(hào)出現(xiàn)表明起搏脈沖有效地起搏了心室，ER值是起搏脈沖引起心室除極波的幅度，是保證自動(dòng)閾值功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重要參數(shù)。R3、R7可見心室初始脈沖有效起搏了心室，但脈沖標(biāo)記通道顯示有心室備用脈沖發(fā)放重疊于起搏的QRS波群中；下一個(gè)心動(dòng)周期的SAV間期延長了100ms，證實(shí)起搏器判斷發(fā)生了失奪獲啟動(dòng)融合波排除算法（圖12）。融合波排除算法：以圣猶達(dá)起搏器為例，當(dāng)ER感知系統(tǒng)未能檢測(cè)到ER信號(hào)時(shí)，則將發(fā)放一個(gè)電壓4.5V脈寬至少0.5ms的安全備用脈沖，之后下一個(gè)SAV/PAV間期延長100ms，該延長減少了融合波引起的假性失奪獲，而導(dǎo)致ER感知系統(tǒng)誤判。起搏脈沖奪獲了心肌而起搏器認(rèn)為發(fā)生了失奪獲，說明起搏器沒有感知到有效的ER信號(hào)，存在ER感知不良。在起搏心電圖的分析中，此類現(xiàn)象有時(shí)需跟心室安全起搏現(xiàn)象進(jìn)行鑒別。

圖12 雙腔DDD起搏器（患者男性，83歲，臨床診斷：冠心?。?/p>

4 小結(jié)

常見的疊加脈沖，不僅有起搏器的正常工作（含特殊功能運(yùn)作），還有起搏器的感知故障，除了上述圖例，還有其他更多的疊加脈沖。由于動(dòng)態(tài)心電圖已經(jīng)是起搏器患者術(shù)后隨訪中必不可少的檢查手段之一，這使出現(xiàn)疊加脈沖的現(xiàn)象更加常見。此時(shí)應(yīng)首先查找其是否有特征性表現(xiàn)，如起搏/感知房室（PAV/SAV）間期的變化，特征性的時(shí)間間隔或心搏間隔數(shù)，甚至出現(xiàn)時(shí)段（如百多力的ACC/VCC常出現(xiàn)在02:00附近）等，仔細(xì)觀察查找原因，以此來幫助判斷疊加在QRS波群中的起搏脈沖是起搏器的正常工作（特殊功能運(yùn)作），還是功能故障。