藥物難治性癲癇患者應(yīng)用SEEG引導(dǎo)下射頻熱凝毀損術(shù)治療的效果探析

鐘旭光 王國福 林耀新 蘇綺璇 侯小兵

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院，廣東佛山 528000

藥物難治性癲癇常需行手術(shù)將致癇灶徹底切除，同時要求最大限度的保護(hù)腦部重要區(qū)域，近年來，射頻熱凝損毀術(shù)臨床上應(yīng)用得以推廣，相比于傳統(tǒng)開顱手術(shù)具有創(chuàng)傷小、作用位置更為精確、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點[1]。而無論選擇何種治療手段，術(shù)前精確定位致癇灶都是最關(guān)鍵的一步[2]。立體定向腦電圖（SEEG）可探測腦部深部結(jié)構(gòu)與腦深部局部性皮質(zhì)發(fā)育不良情況，較為準(zhǔn)確的評估患者致癇網(wǎng)絡(luò)，為射頻熱凝損毀術(shù)的實施提供有效依據(jù)[3-4]。為研究SEEG定位下射頻熱凝損毀術(shù)在治療藥物難治性癲癇患者中的效果，我院展開如下研究。

表1 研究對象臨床資料與無創(chuàng)性檢查術(shù)前評估結(jié)果

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2015年3月～2016年3月間收治的12例藥物難治性癲癇患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者具有2～5年癲癇藥物服用史顯示藥物治療效果不佳，發(fā)作形式多為復(fù)雜部分性發(fā)作（CPS）、全面強(qiáng)直陣攣性發(fā)作（GTCS），發(fā)作頻率以每日數(shù)次至每月數(shù)次不等，患者致癇灶可能位于深部皮質(zhì)，致病區(qū)域范圍廣泛，致癇網(wǎng)絡(luò)三維立體圖像有待驗證，所有病例均接受SEEG顱內(nèi)植入術(shù)，具有無創(chuàng)性檢查評估資料，見表1，患者年齡14～48歲，病史5～24年；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除重要資料不全者。

1.2 SEEG電極植入技術(shù)

（1）根據(jù)患者發(fā)作癥狀、視頻腦電圖、神經(jīng)影像等無創(chuàng)性檢查評估結(jié)果，對患者致癇網(wǎng)絡(luò)位置作出假設(shè)，定位顱內(nèi)電極覆蓋區(qū)域，設(shè)計電極置入方案。（2）SEEG電極置入：立體定向頭架釘頭后行頭顱CT薄層掃描，將該CT數(shù)據(jù)及術(shù)前檢查的MRI雙倍增強(qiáng)圖像傳入手術(shù)計劃系統(tǒng)，根據(jù)電極植入方案，選擇電極置入路徑，注意避開血管，顱內(nèi)電極外直徑 0.8mm，分 8、10、12、16觸電，各觸點長 1.5mm，觸點間隔3.5mm，利用立體定向頭架分別將SEEG電極按術(shù)前設(shè)計方案置入至計劃區(qū)域，固定。電極置放完畢后，行頭顱CT薄層掃描，并將掃描結(jié)果傳輸至手術(shù)計劃系統(tǒng)，與術(shù)前MRI檢查結(jié)果進(jìn)行融合，確認(rèn)電極位置準(zhǔn)確后，將患者送至病房，行長程視頻腦電圖監(jiān)測，監(jiān)測完畢后行電刺激Mapping檢查。（3）射頻熱凝損毀術(shù)：根據(jù)SEEG監(jiān)測及Mapping結(jié)果，確認(rèn)發(fā)作起源電極點及致癇網(wǎng)絡(luò)，采用深部電極與BNG型SEEG神經(jīng)射頻儀，對致癇灶進(jìn)行毀損（避開Mapping確定的重要功能區(qū)）。毀損時間30～120s，持續(xù)射頻輸出功率3W，有效損毀范圍5～7mm。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計12例患者SEEG置入情況與致病灶定位結(jié)果并記錄射頻熱凝損毀術(shù)治療效果。

2 結(jié)果

2.1 研究對象SEEG置入情況與致病灶定位結(jié)果

SEEG電極置入數(shù)6～12個不等（詳見表2），埋藏天數(shù)2～12d不等，平均埋藏天數(shù)（7.84±1.36）d，12例患者中未出現(xiàn)腦脊液外滲、腦水腫、顱內(nèi)出血、電極折斷等不良事件，僅1例于置入電極后5d腦置入?yún)^(qū)腦額葉出現(xiàn)水腫，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；SEEG記錄顯示，12例患者中，有1例定位于雙側(cè)，未行手術(shù)治療，其余11例均準(zhǔn)確定位致癇灶，其中3例定位左顳葉，其余8例多為腦葉或深部致病灶起始。

表2 研究對象SEEG置入及射頻毀損靶點術(shù)情況

2.2 射頻熱凝毀損術(shù)治療的效果

根據(jù)SEEG顯示的發(fā)作起始區(qū)域進(jìn)行射頻熱凝毀損術(shù)治療，射頻毀損靶點數(shù)目為4～11個不等，毀損時間30～120s，持續(xù)射頻輸出功率3W，有效損毀范圍5～7mm，治療后隨訪6～12個月，平均（8.23±2.03）個月，僅兩名患者因情緒激動與過度體力勞動而復(fù)發(fā)1次。

3 討論

雖然當(dāng)前無創(chuàng)定位致癇灶無創(chuàng)手段豐富，有頭顱MRI、腦磁圖、PET等，但據(jù)相關(guān)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，仍有30%左右的藥物難治性癲癇患者難以通過無創(chuàng)檢查精確定位致癇灶[5-6]。針對這類患者，國內(nèi)一般采用硬膜下皮層電極技術(shù)，將電極經(jīng)開顱孔置入顱內(nèi)硬膜下腦表面，對致癇灶進(jìn)行定位[7-8]。但該手段需大面積暴露腦皮層，侵入性傷害大，術(shù)后并發(fā)癥率高，加上其探測范圍有限，不能有效記錄深部皮層與皮層下區(qū)域情況，限制其臨床應(yīng)用范圍[9]。近年，我院開始從國外引入SEEG技術(shù)對患者腦部致癇網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行定位，本研究對12例SEEG引導(dǎo)下行射頻熱凝損毀術(shù)藥物難治性癲癇患者的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示SEEG可有效定位致癇網(wǎng)絡(luò)，并發(fā)癥率低，可實現(xiàn)長時間監(jiān)測，在其定位基礎(chǔ)上行射頻熱凝損毀術(shù)可有效銷毀致癇灶，緩解患者臨床病癥。

SEEG理論認(rèn)為，腦部特定部位的癇樣放電與患者發(fā)作時的癥狀將在腦內(nèi)呈現(xiàn)立體、三維的時空分布，強(qiáng)調(diào)臨床癥狀、異常放電的起始與早起演變之間的整體性[10-11]。本研究置入電極前，首先收集患者無創(chuàng)檢查影像資料，由多學(xué)科專家團(tuán)隊根據(jù)影像學(xué)資料與“解剖-電-臨床”的發(fā)作模式，對致癇區(qū)域進(jìn)行假設(shè)圈定，制定電極置入方案后，再進(jìn)行電極的置入，假設(shè)位置越精確，定位準(zhǔn)確度越高[11]。多點記錄電極可提高對定位致病灶的準(zhǔn)確度程度，一般認(rèn)為放置10根電極便基本滿足需要，本研究中，電極置入數(shù)6～12根，符合以上要求。SEEG可有效利用置入電極對癲癇發(fā)作起始區(qū)及致癇網(wǎng)絡(luò)傳播途徑進(jìn)行監(jiān)控，若是置入電極數(shù)目足夠，則可準(zhǔn)確反饋溝回深部大腦皮層信息，加大定位功能[12]。且SEEG置入電極數(shù)目可調(diào)控強(qiáng)，對于單電極起始患者若手術(shù)得以治療后便可免去開顱手術(shù)，還可實現(xiàn)對患者術(shù)前至術(shù)后的電生理狀態(tài)實時監(jiān)測，及時判斷致癇灶毀損程度，更好的監(jiān)控大腦情況。而顱骨中電極固定器可有效對置入電極起到支撐作用，并與導(dǎo)向螺絲等結(jié)構(gòu)精密相連，加上SEEG置入電極術(shù)的微創(chuàng)性，有效避免開顱手術(shù)所帶來的腦脊液外滲、腦實質(zhì)感染等不良反應(yīng)，有效延長致癇灶監(jiān)控時間，加大致病癇定位準(zhǔn)確度，本研究觀察組患者電極平均埋藏天數(shù)（7.84±1.36）d，與陳俊喜等[13]研究結(jié)果相似。

H2O15-PET研究表明SEEG研究區(qū)域與癲癇發(fā)作時高代謝吻合率高達(dá)76%，其電極位置與解剖結(jié)構(gòu)具有高度的一致性。具以往報道稱，SEEG患者定位致癇灶成功率均在90%以上，我院12例行SEEG定位的患者亦取得滿意療效，SEEG記錄顯示，12例患者中，有1例定位于雙側(cè)，未行手術(shù)治療，其余11例均準(zhǔn)確定位致癇灶，其中3例定位左顳葉，其余8例多為腦葉或深部致病灶起始。在SEEG定位的基礎(chǔ)上行射頻熱凝損毀術(shù)，毀損靶點4～11個不等，治療后隨訪6～12個月，僅兩名患者因情緒激動與過度體力勞動而復(fù)發(fā)1次，治療效果顯著，與關(guān)宇光等[14]研究結(jié)果相似。但SEED也存在缺點，其只能反應(yīng)孤立大腦皮層區(qū)域的放電情況，在空間與功能描述能力上存在一定的劣勢，但相信隨著技術(shù)的發(fā)展，SEEG將成為臨床上定位藥物難治性癲癇患者腦部致病癇區(qū)域的主要手段之一[14-15]。

SEEG可準(zhǔn)確定位致癇網(wǎng)絡(luò)，SEEG引導(dǎo)下行射頻熱凝毀損術(shù)可有效清除致癇灶，療效顯著，但需加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對SEEG理論，思維等方面的熟識度，提高模擬定位、置入設(shè)計、置入操作等技術(shù)水平，以便SEEG臨床上的推廣。