脂蛋白相關(guān)性磷脂酶A2對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死的臨床價(jià)值

莊建芬，王 毅，盧輝和

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇南通 226001)

近年來，脂蛋白相關(guān)性磷脂酶A2(Lp-PLA2)作為一項(xiàng)炎癥標(biāo)志物被研究證明與冠心病相關(guān)[1]，但其對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的影響，相關(guān)報(bào)道較少。本研究回顧性分析急性ST段抬高型心肌梗死的臨床資料，旨在探討Lp-PLA2水平與患者冠脈病變情況、超聲心動(dòng)圖結(jié)果及臨床預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年3月至2017年3月本院心血管內(nèi)科收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者242例，年齡30～78歲，根據(jù)Lp-PLA2水平分為Lp-PLA2增高組(164例，>200 ng/mL)和Lp-PLA2正常組(78例，≤200 ng/mL)，所有研究對(duì)象均符合WHO的急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)化治療。入組患者均排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝腎疾病、感染或傳染性疾病、自身免疫性疾病、心肌病、心臟瓣膜病等。

1.2方法

1.2.1檢測指標(biāo) 患者入院第2天空腹采集靜脈血，檢測Lp-PLA2、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) 、三酰甘油(TG)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、肌酐、尿酸、B型鈉尿肽(BNP)等指標(biāo)水平。

1.2.2冠狀動(dòng)脈造影 所有研究對(duì)象均以Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影，冠脈狹窄≥50%為有意義病變，根據(jù)病變累及左前降支、左回旋支或右冠脈的支數(shù)，分為單支病變、雙支病變和三支病變，其中涉及左主干者，無論是否累及左前降支或左回旋支，均歸為雙支病變，若同時(shí)合并右冠脈病變則歸為三支病變。分析不同冠脈病變支數(shù)組間Lp-PLA2水平。

1.2.3超聲心動(dòng)圖檢查 應(yīng)用美國飛利浦公司生產(chǎn)的iE33心臟超聲儀行超聲心動(dòng)圖檢查，患者入院后1周內(nèi)完成檢查，以左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)>55 mm(男)或50 mm(女)診斷為左室擴(kuò)大，以左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%診斷為左室收縮功能下降，以二尖瓣血流頻譜舒張?jiān)缙诜逯盗魉?E)與舒張晚期峰值流速(A)的比值，即E/A<1診斷為左心室舒張功能下降。

1.2.4隨訪 以電話回訪、門診復(fù)診或住院的方式隨訪患者或其家屬，記錄6個(gè)月內(nèi)患者主要心血管事件(MACE)發(fā)生情況，包括再次心肌梗死、頑固性心絞痛、心臟性猝死、再次血運(yùn)重建、惡性心律失常及急性心力衰竭等。比較2組間主要心血管不良事件的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者的基本資料 2組患者在年齡、性別比例、體質(zhì)量指數(shù)、血脂、尿酸，吸煙、高血壓、糖尿病例數(shù)等基線資料方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Lp-PLA2增高組hs-CRP水平高于Lp-PLA2正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。Pearson相關(guān)分析顯示Lp-PLA2水平與TC、LDL-C呈正相關(guān)(r=0.501,P=0.023；r=0.653,P=0.017),Lp-PLA2與HDL-C呈負(fù)相關(guān)(r=-0.436，P=0.028)，Lp-PLA2與TG、hs-CRP無相關(guān)(r=0.081,P=0.648;r=0.089,P=0.651)。

表1 2組患者的基本資料或n(%)]

組別nLp-PLA2(ng/mL)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)hs-CRP(mg/L)尿酸(μmol/L)Lp-PLA2正常組78176.31±21.344.67±1.011.04±0.213.06±1.071.64±1.0819.68±4.99350.58±51.62Lp-PLA2增高組164315.24±30.284.79±1.581.02±0.153.17±1.211.92±1.1525.86±5.87498.26±78.52P0.0000.0630.0670.0650.0840.0460.069

表2 2組患者超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較

2.2冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果 單支病變組、雙支病變組、三支病變組分別為106、74、62例，Lp-PLA2水平分別為(240.36±14.49)、(276.49±10.42)、(315.31±30.16)ng/mL,隨著冠脈病變支數(shù)的增加，血Lp-PLA2水平也相應(yīng)地增加，不同冠脈病變支數(shù)組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.32組患者超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較 Lp-PLA2正常組LVEDd明顯小于Lp-PLA2增高組，LVEF明顯高于Lp-PLA2增高組，而E/A<1比例明顯小于Lp-PLA2增高組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.4隨訪轉(zhuǎn)歸 隨訪中，Lp-PLA2增高組所有MACE發(fā)生率均高于Lp-PLA2正常組，其中2組間頑固性心絞痛、心力衰竭及猝死發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而2組間再次心肌梗死、再次血運(yùn)重建及惡性心律失常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者M(jìn)ACE比較[n(%)]

3 討 論

本研究結(jié)果顯示血Lp-PLA2水平與TC、LDL-C呈正相關(guān)，而與HDL-C呈負(fù)相關(guān)，這與國外的一些研究結(jié)果相一致[2-3]。血Lp-PLA2與血脂水平密切相關(guān)，但其相關(guān)機(jī)制尚不完全清楚，筆者推測Lp-PLA2與LDL-C有顯著相關(guān)可能和循環(huán)中80%的Lp-PLA2與LDL-C結(jié)合有關(guān)，而Lp-PLA2的N-糖基化程度較高，妨礙了它與HDL-C結(jié)合，這可能解釋了Lp-PLA2與HDL-C呈負(fù)相關(guān)的原因。

本研究表明在急性ST段抬高型心肌梗死中，Lp-PLA2增高組冠狀動(dòng)脈病變更為嚴(yán)重，更易發(fā)生各種MACE。關(guān)于Lp-PLA2在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展中的作用機(jī)制可能包括：(1)在冠狀動(dòng)脈易損區(qū)，Lp-PLA2催化脂蛋白和細(xì)胞膜上的甘油磷脂二位?；ユI水解，最終形成氧化非酯化脂肪酸和溶血卵磷脂[4]，而該兩種物質(zhì)是較強(qiáng)的炎性介質(zhì)，誘導(dǎo)單核細(xì)胞聚集至血管內(nèi)皮細(xì)胞下，單核細(xì)胞在內(nèi)皮下衍生為巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞吞噬氧化LDL變?yōu)榕菽?xì)胞，泡沫細(xì)胞聚集為動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊；(2)Lp-PLA2反應(yīng)產(chǎn)物代謝生成眾多炎性介質(zhì)，如白細(xì)胞介素、血小板源生長因子等，參與炎性反應(yīng)；(3)由于Lp-PLA2對(duì)氧化脂蛋白代謝增強(qiáng)，冠狀動(dòng)脈損傷區(qū)氧化反應(yīng)升高，加重了血管內(nèi)皮損傷；(4)Lp-PLA2介導(dǎo)的炎性因子可刺激基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)，基質(zhì)金屬蛋白酶能降解纖維帽的基質(zhì)，使斑塊變得脆弱、不穩(wěn)定，繼而破裂出血、血栓形成[5]。

本研究結(jié)果顯示，在急性ST段抬高型心肌梗死中，Lp-PLA2正常組LVEDd及E/A<1比例明顯小于Lp-PLA2增高組，而LVEF明顯高于Lp-PLA2增高組?？梢娂毙孕募」Ｋ篮驦p-PLA2增高的患者更容易發(fā)生心室重構(gòu)，并發(fā)收縮功能及舒張功能下降，這與國外的一些研究結(jié)果相一致，可能機(jī)制為Lp-PLA2通過增強(qiáng)氧化應(yīng)激、激活炎性反應(yīng)，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡、促進(jìn)心室重構(gòu)，使心功能下降[6-9]。已有研究表明Lp-PLA2是獨(dú)立于冠心病之外的心功能預(yù)測因子[6]，但同臨床上廣泛應(yīng)用的腦鈉肽前體、hs-CRP等[10-11]標(biāo)記物相比，其作為急性心肌梗死后心力衰竭的獨(dú)立預(yù)測因子仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。