胃食管反流病誤診72例分析

虞和忠

摘要 目的：探討胃食管反流病的誤診原因及防范誤診的措施。方法：回顧分析胃食管反流病誤診患者72例的病例資料。結(jié)果：經(jīng)胃鏡檢查、質(zhì)子泵抑制藥試驗(yàn)，明確胃食管反流病的診斷。給予改善生活方式、質(zhì)子泵抑制藥聯(lián)用促進(jìn)胃腸動力藥治療，72例患者治療有效率91.67%。結(jié)論：部分胃食管反流病的以非典型食管癥狀和（或）食管外癥狀為主要臨床表現(xiàn)，建議臨床醫(yī)生應(yīng)該細(xì)致地采集病史、體格檢查，通過胃鏡等相關(guān)檢查或給予質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)，做出正確診斷和治療。

關(guān)鍵詞 胃食管反流病；誤診；防范措施

胃食管反流病是指胃內(nèi)容物反流入食管、口腔或呼吸道所致的癥狀和并發(fā)癥[1]。燒心和反流是該病的典型食管癥狀，但臨床上許多病例并無上述典型食管癥狀，而以不典型癥狀，如胸骨后疼痛、吞咽困難、胸骨后異物感等為表現(xiàn)，甚至僅以食管外癥狀，如咽干、咽痛、慢性咳嗽、哮喘等癥狀為主，包括首發(fā)癥狀，容易導(dǎo)致漏診或誤診。本文對2012年7月-2017年6月在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診發(fā)現(xiàn)誤診的72例患者進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2012年7月-2017年6月本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診發(fā)現(xiàn)誤診的胃食管反流病患者72例，男38例，女34例，平均年齡52.4歲。一直在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鎮(zhèn)、鄉(xiāng)衛(wèi)生院或街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）就診58例，先后就診于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級醫(yī)院24例。其中35例患者因反復(fù)出現(xiàn)咽干、咽痛、咽部異物感及堵塞感、聲音嘶啞、吞咽不適等癥狀，誤診為慢性咽喉炎；12例患者因胸痛癥狀，誤診為心絞痛；18例患者表現(xiàn)為干咳、喘息、氣短等癥狀，外院診斷為咳嗽變異性哮喘；7例患者因反復(fù)咳嗽、咳痰，在外院診斷為慢性支氣管炎。上述病例均在原就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按所誤診疾病進(jìn)行相應(yīng)的治療，癥狀無明顯緩解或病情反復(fù)。誤診時(shí)間6～52個(gè)月，平均16個(gè)月。

方法：72例均常規(guī)進(jìn)行口腔、咽部檢查，其中52可見咽部充血、腫脹，咽后壁淋巴濾泡增生等表現(xiàn)；所有72例病例均常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，其中8例患者心電圖示輕度ST-T波改變；7例反復(fù)咳嗽、咳痰為主要癥狀患者建議到上級醫(yī)院行胸部CT檢查，提示肺紋理增粗；18例誤診為咳嗽變異性哮喘患者，到上級醫(yī)院行肺功能及支氣管激發(fā)試驗(yàn)，均陰性。72例均行胃鏡檢查，其中44例有食管黏膜糜爛、破損等反流性食管炎表現(xiàn)，其中26例伴胃黏膜糜爛；28例胃鏡下無反流性食管炎的表現(xiàn)者，給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗(yàn)2周，癥狀明顯改善，結(jié)果符合胃食管反流病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

治療方法：①改變生活方式：包括低脂肪飲食、少吃玉米等粗糙食物，晚餐不宜過飽，不吃不易消化的食物（浙江地區(qū)習(xí)慣食用的糯米類制品，如粽子、年糕、麻糍等，建議少吃），睡前3h內(nèi)不再進(jìn)食。避免飲濃茶、咖啡，戒除煙酒。盡量避免使用抗膽堿能藥、鈣離子拮抗劑、地西泮等使食管下括約肌張力降低的藥物。對肥胖者建議晚餐后th進(jìn)行有氧運(yùn)動，促進(jìn)食物的消化并減輕體重，以達(dá)到有效的胃排空，減輕胃食管反流。避免腹壓增高因素，如用力提重物、下蹲、便秘等。②藥物治療：給予口服奧美拉唑20 mg/次，2次/d或雷貝拉唑鈉腸溶片20 mg/d，聯(lián)用促胃動力藥莫沙必利5 mg肷，3次/d，或多潘立酮10 mg/次，3次/d，初始療程8周。

結(jié)果

初始療程結(jié)束后，通過門診回訪或電話隨訪，有66例患者癥狀好轉(zhuǎn)或完全消失。但進(jìn)一步隨訪發(fā)現(xiàn)其中23例停藥后癥狀復(fù)發(fā)，繼續(xù)維持治療，采用按需治療方案，即出現(xiàn)癥狀時(shí)使用上述藥物治療，待癥狀消失l周后予以停藥。有6例患者癥狀未見好轉(zhuǎn)，總有效率91.67%。

討論

誤診原因分析：①由于許多基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)施未健全，未開展胃鏡、X線、肺功能等檢查，診斷疾病往往依據(jù)醫(yī)生個(gè)人的主觀經(jīng)驗(yàn)，如果未進(jìn)行全面、認(rèn)真、細(xì)致的查體，對胃食管反流病的相關(guān)知識與臨床經(jīng)驗(yàn)不足，或?qū)ξ甘彻芊戳鞑〉恼J(rèn)識帶有片面性，僅僅局限于食管內(nèi)典型癥狀，當(dāng)患者只是表現(xiàn)為食管內(nèi)非典型癥狀或食管外癥狀時(shí)，如果未能將胃食管反流病的可能加以考慮，就有可能導(dǎo)致誤診或漏診。②胃食管反流病的表現(xiàn)常不典型：許多胃食管反流病患者，因慢性咳嗽、哮喘而常常首診于呼吸科，或因咽干、咽痛等癥狀，首診于耳鼻咽喉科；也有部分患者因胸痛癥狀，首診于心血管內(nèi)科。盡管第8版本科《診斷學(xué)》教材中所列咳嗽病因中的第5個(gè)病因?yàn)椤捌渌蛩厮碌穆钥人浴敝邪拔甘彻芊戳鞑∷驴人浴?。如果由于醫(yī)生的慣性思維，不全面、細(xì)致地采集病史、認(rèn)真地思考，未做相關(guān)的檢查，也易導(dǎo)致漏診或誤診。③一些臨床醫(yī)生沒有養(yǎng)成良好的臨床思辨習(xí)慣，本組病例大多誤診時(shí)間較長，治療效果差，醫(yī)生未能及時(shí)根據(jù)癥狀的變化，提出推翻原先診斷的觀點(diǎn)和理由，被表面現(xiàn)象所誤導(dǎo)，沒有找到實(shí)質(zhì)性的依據(jù)做出明確的診斷，導(dǎo)致誤診、誤治時(shí)間長。

預(yù)防誤診策略：為了防范胃食管反流病的誤診，建議醫(yī)生在臨床工作中發(fā)現(xiàn)長期咽干、咽痛、慢性咳嗽、哮喘或胸痛的患者，如果不能明確具體的原因、癥狀難控制、常規(guī)的治療方法效果不理想時(shí)，應(yīng)考慮胃食管反流病的可能，將胃食管反流病列入鑒別診斷。通過詳細(xì)采集病史及體格檢查，有針對性地選擇相關(guān)輔助檢查，對每一個(gè)擬診的疾病，都要列出支持點(diǎn)與不支持點(diǎn)，把支持點(diǎn)最強(qiáng)和不支持點(diǎn)最弱的疾病作為第一診斷。如按目前診斷的治療方案效果不明顯，應(yīng)及時(shí)做出原因分析，可予胃鏡檢查等明確或排除診斷。如果在不適宜做胃鏡檢查或內(nèi)鏡結(jié)果陰性的情況下，為避免誤診、誤治，可給予PPI試驗(yàn)聯(lián)合多潘立酮、莫沙必利等促進(jìn)胃腸動力藥治療l～2周，如效果明顯，亦可診斷為胃食管反流病。

胃食管反流病是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)常不典型，尤其是表現(xiàn)為食管外癥狀為主者，容易導(dǎo)致誤診。建議臨床醫(yī)生，特別是基層全科醫(yī)生（常常作為首診醫(yī)生）進(jìn)一步加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、實(shí)踐，掌握胃食管反流病的機(jī)制、臨床特點(diǎn)、診療技能，做出準(zhǔn)確的診斷、合理的治療。

參考文獻(xiàn)

[1]劉又寧.普通內(nèi)科學(xué)高級教程[M].北京：中華醫(yī)學(xué)電子影像出版社，2017：256.

[2]趙玉沛，呂毅.消化系統(tǒng)疾病[M].北京：人民衛(wèi)生出版，2016：89.