經(jīng)尿道等離子電切術(shù)治療輸尿管末端囊腫15例報(bào)告

尹振洙 崔光筠

摘要 目的：探討輸尿管末端囊腫經(jīng)尿道等離子電切術(shù)治療的效果。方法：收治輸尿管末端囊腫患者15例，均行經(jīng)尿道等離子電切術(shù)治療。結(jié)果：15例患者手術(shù)均成功，手術(shù)平均時(shí)間20 min，術(shù)后平均住院4d，術(shù)后定期復(fù)查尿常規(guī)、泌尿系B超、膀胱造影，隨訪時(shí)間13～47個(gè)月。結(jié)論：經(jīng)尿道等離子電切術(shù)是治療輸尿管末端囊腫的一種簡(jiǎn)便、效果顯著的方式，且經(jīng)濟(jì)、安全。

關(guān)鍵詞 輸尿管末端囊腫；經(jīng)尿道等離子部分切除術(shù)；微創(chuàng)

資料與方法

收治輸尿道末端囊腫患者15例，男6例，女9例，年齡17～59歲，平均39歲；左側(cè)8例，右側(cè)7例；單側(cè)14例，雙側(cè)l例；單純性輸尿管囊腫14例，異位性輸尿管囊腫l例合并重復(fù)腎、輸尿管畸形；3例伴囊腫內(nèi)結(jié)石，合并腎或輸尿管結(jié)石2例。首發(fā)癥狀以同側(cè)腰腹部疼痛、膀胱刺激癥狀、血尿?yàn)橹鳎渲信拍蚶щyl例，無(wú)任何癥狀體檢發(fā)現(xiàn)5例。囊腫內(nèi)結(jié)石最大1.5 cm×2.0 cm.囊腫大小0.9 cm×1.5 cm～2.5 cm×3.5 cm，腎、輸尿管結(jié)石大小0.5～0.8 cm。病程0.5個(gè)月N 9年。15例均經(jīng)泌尿系B超、尿路靜脈造影（IVP）或CTU、膀胱鏡檢查確診。l例于外院診斷為輸尿管下段結(jié)石，經(jīng)多次體外沖擊波碎石治療無(wú)效而轉(zhuǎn)我院，于我院經(jīng)CTU明確診斷。l例誤診為尿道囊腫，經(jīng)膀胱鏡檢查診斷為異位輸尿管囊腫，并進(jìn)一步行IVP明確重復(fù)腎、雙輸尿管畸形。 手術(shù)方法：15例均在腰硬聯(lián)合麻醉下完成手術(shù)。取截石位，使用英國(guó)GyruS等離子體雙極電切系統(tǒng)，環(huán)形電極。直視下進(jìn)鏡，觀察尿道有無(wú)異常，了解膀胱輸尿管開口部位、囊腫大小，囊腫常呈球形或卵圓形，表面光滑、透明，隨輸尿管蠕動(dòng)呈節(jié)律性膨脹和回縮，囊腫頂端見細(xì)小開口。待囊腫膨脹時(shí)電切環(huán)對(duì)準(zhǔn)開口切開至囊腔，再將囊腫下半部分切除，囊腫上半部分適當(dāng)修整，使剩余部分足以覆蓋輸尿管膀胱壁段出口，以防止膀胱輸尿管反流，最后創(chuàng)面仔細(xì)止血，常規(guī)留置三腔導(dǎo)尿管，尿管保留1～3d。3例伴有囊腫內(nèi)結(jié)石，經(jīng)開窗后結(jié)石暴露于膀胱腔內(nèi)，用大力碎石鉗，將其夾碎并沖出體外。

結(jié)果

本組15例順利完成手術(shù)，無(wú)膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射、大出血、輸尿管開口部狹窄等并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間5～35mm，平均20 min，平均住院4d。對(duì)全部病例進(jìn)行隨訪13～47個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查尿常規(guī)、泌尿系B超、膀胱造影，之后3個(gè)月、0.5年各復(fù)查1次，以后每年復(fù)查1次。l例異位輸尿管囊腫合并中度腎積水患者術(shù)后復(fù)查腎積水有所改善，但膀胱造影檢查顯示仍有膀胱輸尿管反流，建議行開放手術(shù)，因患者不同意而放棄手術(shù)，定期復(fù)查泌尿系B超腎積水無(wú)改善。另2例腎積水病例術(shù)后腎積水消失，另2例合并腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石患者經(jīng)體外沖擊波碎石、口服排石顆粒等保守治療后結(jié)石已排出。

討論

本癥是膀胱內(nèi)黏膜下輸尿管的囊性擴(kuò)張，故又稱輸尿管膨出或輸尿管口囊腫，起源于輸尿管芽腔延遲開放[1]。單純性輸尿管囊腫多并發(fā)于單例輸尿管，囊腫較小，多見于成人，又稱成人型，對(duì)上尿路影響較小。異位型輸尿管囊腫多較大，常合并重復(fù)腎、雙輸尿管畸形，帶有囊腫的上腎部輸尿管經(jīng)黏膜下層，開口于膀胱頸或后尿道，引起尿路梗阻、感染、血尿、排尿困難等癥狀。本組l例異位輸尿管囊腫開口于膀胱頸，多見于女性和兒童。

輸尿管囊腫常規(guī)檢查手段為B超、IVP或CTU、膀胱鏡檢查。其中B超為首選檢查手段，既經(jīng)濟(jì)又診斷率高。B超表現(xiàn)為輸尿管末端或膀胱內(nèi)囊性腫物，呈周期性增大或回縮，有時(shí)其內(nèi)可出現(xiàn)不隨體位變動(dòng)的結(jié)石。文獻(xiàn)報(bào)告，其診斷符合率達(dá)80%～100%[2]。本組有l(wèi)例患者在外院診斷為輸尿管末段結(jié)石，經(jīng)多次體外沖擊波碎石無(wú)效而轉(zhuǎn)我院。實(shí)際上此患者為輸尿管囊腫合并囊內(nèi)結(jié)石，誤診為輸尿管末段結(jié)石，因此對(duì)于較小的輸尿管囊腫或合并有囊內(nèi)結(jié)石時(shí)，B超檢查仍有一定的誤診率。需進(jìn)一步行IVP或CTU、膀胱鏡檢查，以明確診斷。IVP的典型表現(xiàn)為膀胱內(nèi)有邊界清晰的圓形或橢圓形充盈缺損，即膀胱內(nèi)可見蛇頭樣改變[3]。應(yīng)用CTU進(jìn)行三維重建可更加直觀地觀察泌尿系畸形。而膀胱鏡是最直觀的診斷手段。鏡下見患側(cè)輸尿管開口處呈球形或卵圓形囊腫，表面光滑，覆蓋正常膀胱黏膜，呈節(jié)律性膨脹或回縮。本組膀胱鏡檢查的診斷符合率100%。

輸尿管囊腫治療原則不外乎兩點(diǎn)：①解除梗阻。②防止反流及保護(hù)腎功能。對(duì)于單純性輸尿管囊腫，無(wú)上尿路重復(fù)畸形，適合內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)方案的選擇應(yīng)根據(jù)患側(cè)腎功能、積水情況、有無(wú)尿液反流、囊腫大小等情況而定[4]。文獻(xiàn)報(bào)告，對(duì)于囊腫1 cm者，本組采用部分切除囊腫，即切除囊腫遠(yuǎn)端下半部，保留上半部，并適當(dāng)修整，以利于膀胱充盈后蓋住輸尿管膀胱壁段出口，起到抗反流作用。本組除l例異位型輸尿管囊腫術(shù)后仍有輸尿管尿液反流外，其余尿液反流，并且原有的腎積水消失，證明本術(shù)式效果確切。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)尿道輸尿管囊腫全切除術(shù)的方法，獲得良好臨床效果，但該文中并未闡述術(shù)后進(jìn)行膀胱造影結(jié)果，因此對(duì)此術(shù)式的尿液抗反流效果有疑慮。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于囊腫直徑>3 cm的囊腫，不宜做腔內(nèi)鏡手術(shù)，原因是腔內(nèi)鏡手術(shù)會(huì)縮短輸尿管膀胱壁間段的距離，喪失了正常的抗反流機(jī)制，可能出現(xiàn)尿液反流及繼發(fā)感染。但亦有個(gè)案報(bào)道，對(duì)>3 cm的囊腫采取部分切除的方法治療輸尿管囊腫取得良好效果，而本病臨床上較少見，尚無(wú)大樣本橫向及縱向大范圍研究報(bào)道，因此有待進(jìn)一步考證。本組異位型輸尿管囊腫術(shù)后出現(xiàn)尿液反流，故筆者認(rèn)為異位型囊腫建議行囊腫切除+輸尿管膀胱再植術(shù)為宜。

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