家庭醫(yī)生簽約模式的現(xiàn)狀及展望

石斌 胡貝貝

摘要 全科醫(yī)學(xué)是目前最能體現(xiàn)新的醫(yī)學(xué)模式的一門綜合性臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。全科醫(yī)療是整合了許多學(xué)科領(lǐng)域的知識和技能于一體的臨床專業(yè)技術(shù)服務(wù)，也是現(xiàn)階段世界各國公認(rèn)的基層醫(yī)療的最佳醫(yī)療服務(wù)模式。目前我國面臨日益嚴(yán)重的人口老齡化以及“看病難、看病貴”的問題，居民需要更方便、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)療建設(shè)是維護(hù)居民健康、降低醫(yī)療費(fèi)用最有效的措施，也是實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健目標(biāo)的重要途徑。縱觀國內(nèi)外，解決我國目前的醫(yī)療難題，家庭醫(yī)生簽約是最佳選擇之一，然而自推行以來該簽約的實(shí)施存在著許多困境，本文就其現(xiàn)狀進(jìn)行簡要論述，以期為全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供一點(diǎn)參考意見。

關(guān)鍵詞 簽約模式；家庭醫(yī)生；困難；對策

國內(nèi)外家庭醫(yī)生簽約模式的發(fā)展

1976年世界衛(wèi)生組織在醫(yī)療發(fā)展問題上提出了一種新的、方便、經(jīng)濟(jì)、綜合、連續(xù)以及充滿“人情味”的服務(wù)，即社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。

在美國，全科醫(yī)生承擔(dān)患者大部分的健康問題，全科醫(yī)學(xué)從1969年即被認(rèn)定為一種醫(yī)學(xué)?？疲话阋葬t(yī)生和護(hù)士組成的團(tuán)隊(duì)為服務(wù)主體。護(hù)士負(fù)責(zé)預(yù)約安排患者、協(xié)助檢查和治療，家庭醫(yī)生給予所簽約的對象健康維持、疾病治療診斷、疾病預(yù)防、患者教育等完整的醫(yī)療保健服務(wù)，其范圍包括服務(wù)對象生理、心理各個方面。除卻必要的醫(yī)療職責(zé)，美國政府真正賦予家庭醫(yī)生的是合理調(diào)配使用衛(wèi)生資源的職能。

在英國，生病先去看全科醫(yī)生是強(qiáng)制性規(guī)定：國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（NHS）是一種塔式結(jié)構(gòu)，由家庭醫(yī)生一地區(qū)醫(yī)院一?？漆t(yī)院組成，家族醫(yī)生占醫(yī)生總?cè)藬?shù)一半。病要一級一級地看，英國人生病后必須先聯(lián)系家庭醫(yī)生對患者進(jìn)行初步診治。家庭醫(yī)生領(lǐng)取工資，政府聘用，與需要醫(yī)療服務(wù)的家庭簽訂協(xié)議，一般一名家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)1 000～3 000名居民的健康服務(wù)，這是由政府規(guī)定的[2]。

我國2006年在北京、上海、深圳等地進(jìn)行了家庭醫(yī)生制服務(wù)的探索。在北京，倡導(dǎo)居民把健康托付給家庭醫(yī)生，自愿簽約、隨時咨詢、自由選擇，通過雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，患者可進(jìn)行預(yù)約轉(zhuǎn)診。在進(jìn)行家庭服務(wù)協(xié)議簽訂后，如有健康問題居民可隨時撥打社區(qū)醫(yī)生的電話，對病情進(jìn)行反映、咨詢并得到及時指導(dǎo)。根據(jù)居民個人健康信息每年進(jìn)行1次健康狀況評估，根據(jù)結(jié)果，制定健康規(guī)劃。當(dāng)社區(qū)醫(yī)生認(rèn)為居民的疾病需要轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院時，會幫助其進(jìn)行預(yù)約轉(zhuǎn)診[2]。在上海，“一戶一簽”的契約服務(wù)以“全科醫(yī)師聯(lián)家庭、全科團(tuán)隊(duì)入社區(qū)”為路徑，建立“1+1+1”全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)。以“戶主為代表，家庭為單位”建立契約式服務(wù)，同時選擇下沉社區(qū)集中簽約為主、門診簽約為輔、上門簽約為補(bǔ)充的簽約方式；對每個簽約對象及家庭，全科團(tuán)隊(duì)必須按照以下工作流程進(jìn)行：簽約一免費(fèi)健康體檢一建電子健康檔案一隨訪管理一定期健康評估一社區(qū)診療或預(yù)約門診一診療建議一雙向轉(zhuǎn)診一完善電子健康檔案[3]。

家庭醫(yī)生簽約模式的困難

對比我國與英、美兩國，在我國數(shù)年來醫(yī)療模式的影響下，家庭醫(yī)生簽約的醫(yī)療服務(wù)模式在西方國家發(fā)展得已較成熟，獲得了較好的效果。但在我國還處于試點(diǎn)探索階段，雖然整體模式和理念差不多，但實(shí)踐起來卻存在諸多的困難與不足。

與居民簽約困難：由于居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知度和認(rèn)可度極低，對于家庭責(zé)任醫(yī)生這一新生事物心存疑慮。尤其對家庭醫(yī)生的醫(yī)療水平不認(rèn)可，居民患病后往往首先不是找社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員，而是愿意直接去大醫(yī)院看病，盡管這需要花費(fèi)幾個小時；另外，家庭醫(yī)生制服務(wù)是否能給他們帶來益處、享受到優(yōu)惠和方便，在他們心中仍有疑慮[4]。再加上當(dāng)前醫(yī)療人員和資源緊張、調(diào)控和管理難以到位、百姓信任度極低、醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)況，要想完成這項(xiàng)工作著實(shí)存在一定難度。

數(shù)量嚴(yán)重不足，學(xué)歷職稱不高：相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止到2017年年底，我國累計(jì)培養(yǎng)全科醫(yī)生20.9萬人，僅占整個臨床醫(yī)生總數(shù)的6.6%，缺口近10萬人。目前，我國約一半的鄉(xiāng)村醫(yī)生不具備報考執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具備大專及以上學(xué)歷的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)重缺乏。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師具有本科學(xué)歷的人數(shù)不及一半。

缺乏統(tǒng)一量化的績效考核指標(biāo)：家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容涉及生理、心理、社會層面等健康問題，對服務(wù)的效果難以評估，從而對醫(yī)生的服務(wù)行為無法形成有效的激勵和約束機(jī)制，使得他們的積極性難以充分發(fā)揮。

政府支持力度不足：與西方發(fā)達(dá)國家相比，我國政府對初級衛(wèi)生保健的重視程度仍不夠，較少投入經(jīng)費(fèi)，經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃分量不足，這都制約了我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

信息化建設(shè)相對滯后，醫(yī)療保險及雙向轉(zhuǎn)診制度等配套政策不完善，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間職責(zé)不明確，互相不協(xié)作等問題都阻礙了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

對困難的對策

全科醫(yī)學(xué)尚處在起步階段，遇到的困難是不可避免的，然而全科醫(yī)學(xué)之所以能繼續(xù)向前發(fā)展，正是由于它具備的優(yōu)勢，如大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，使首診在社區(qū)，既整合了醫(yī)療資源，提高了利用率，也從一定程度上緩解了居民看病難的問題。

加強(qiáng)廣泛宣傳，提高群眾的知曉率和自愿簽約的依從性。通過多種媒體進(jìn)行廣泛宣傳，如網(wǎng)絡(luò)、電視、報紙、電臺，并進(jìn)行服務(wù)內(nèi)容公示，讓所有轄區(qū)居民對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目內(nèi)容、獲取方式、個人的義務(wù)和權(quán)利進(jìn)行全面充分的了解。同時按照歸屬地管理和劃片包干的原則，向社會公開提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)內(nèi)容及團(tuán)隊(duì)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、聯(lián)系方式等。

堅(jiān)持自愿簽約的原則：考慮到居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任程度，尊重居民個人意愿，在堅(jiān)持居民自愿的前提下，與居民簽約。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上1個周期應(yīng)1～3年，期滿后如需解約雙方須簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動續(xù)約。

對簽約對象可享受一定的費(fèi)用減免等醫(yī)保優(yōu)惠政策，引導(dǎo)居民首診“下沉”社區(qū)[5]。如讓簽約者與不簽約者在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（或新農(nóng)合）支付比例上有所不同，建議簽約的服務(wù)對象如果實(shí)行了鄉(xiāng)村醫(yī)生首診的轉(zhuǎn)診，其在村衛(wèi)生站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)等不同層級的門診和住院，其自付比例均適當(dāng)?shù)陀诜呛灱s者，以促進(jìn)和引導(dǎo)簽約，促進(jìn)和引導(dǎo)分級診療有序就醫(yī)格局的形成[6]。

統(tǒng)一服務(wù)形象，塑造家庭醫(yī)生的社會影響力：如統(tǒng)一宣傳（版面制作、宣傳內(nèi)容）；統(tǒng)一承諾（簽約流程、服務(wù)內(nèi)容）；統(tǒng)一配置（筆記本電腦、手機(jī)、家庭醫(yī)生工作制服以及工作日的免費(fèi)午餐配送）；統(tǒng)一熱線、郵箱（專用郵箱、固定熱線電話、聯(lián)系卡以及名片）川，做到統(tǒng)一的家庭醫(yī)生形象，讓城鄉(xiāng)居民逐步了解、熟悉并對家庭醫(yī)生進(jìn)行自愿選擇。

強(qiáng)化家庭醫(yī)生的責(zé)任，只有對個體責(zé)任進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，家庭責(zé)任醫(yī)生才會對提高衛(wèi)生服務(wù)的效率和質(zhì)量加以重視，真正完善好簽約對象的服務(wù)工作。目前之所以很難認(rèn)真完成全科團(tuán)隊(duì)在實(shí)踐簽約式服務(wù)，個體責(zé)任和考核責(zé)任不明晰是其根本原因。如果個體責(zé)任明晰，家庭責(zé)任醫(yī)生將會投入更多精力去對已有簽約對象的伙伴關(guān)系進(jìn)行鞏固[8]。

強(qiáng)化考核：對績效考核、民主評議、獎優(yōu)罰劣等具體措施、家庭醫(yī)生崗位職責(zé)、進(jìn)入和退出機(jī)制，監(jiān)督制約并進(jìn)行完善，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)落實(shí)情況、提供服務(wù)的數(shù)量及質(zhì)量、服務(wù)的項(xiàng)目和群眾滿意度納入定期考核，按照績效對家庭醫(yī)生提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行購買。

完善績效考核制度，調(diào)動家庭醫(yī)生的積極性。探索提高獎勵性績效工資比例，適當(dāng)降低基礎(chǔ)性績效工資的比重，獎勵性績效工資向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和做出突出貢獻(xiàn)的全科醫(yī)生傾斜。逐步改革，建立按人頭付費(fèi)的經(jīng)費(fèi)管理制度。

家庭醫(yī)生的有效性依賴于良好的、不斷更新的繼續(xù)教育，可以制訂一項(xiàng)長期的培訓(xùn)計(jì)劃來指導(dǎo)家庭醫(yī)生的繼續(xù)教育，建立可靠的家庭醫(yī)生培訓(xùn)體系。

以最小的投入收獲最大的健康利益，符合效益最大化原則。特別是在我國，人口基數(shù)大，衛(wèi)生資源相對匱乏，推行家庭醫(yī)生簽約模式符合可持續(xù)發(fā)展的基本原則。然而我們首先要弄明白，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對接受服務(wù)的居民有什么吸引力和好處，以至于居民愿意簽約，并能保持一個高的簽約率，最終達(dá)到服務(wù)人群全覆蓋。再者，它對提供服務(wù)的家庭醫(yī)生又有什么吸引力和好處，以至于能夠激勵他們的內(nèi)在動力和積極性，既能落實(shí)對每一個服務(wù)對象的服務(wù)，又愿意去提高簽約率。這兩方面問題解決了，我國的基層衛(wèi)生建設(shè)就能順利發(fā)展下去。相信只要大家共同努力，一定能實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的目標(biāo)。

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