經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)聯(lián)合小切口治療高齡高危良性前列腺增生合并膀胱結(jié)石的研究

方登攀

（江漢大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，湖北 武漢 430015）

經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)聯(lián)合小切口治療高齡高危良性前列腺增生合并膀胱結(jié)石的研究

方登攀

（江漢大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，湖北 武漢 430015）

目的 探討經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)聯(lián)合恥骨上小切口治療高齡高危良性前列腺增生（BPH）合并膀胱結(jié)石的安全性及療效。方法采用經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)聯(lián)合恥骨上小切口治療42例高齡高危BPH合并膀胱結(jié)石患者，比較術(shù)前及術(shù)后臨床資料。結(jié)果該組患者均順利完成，無(wú)死亡病例，手術(shù)時(shí)間（63.90±16.60）min，術(shù)中出血量（73.90±21.10）ml，無(wú)需要輸血的病例，無(wú)1例發(fā)生前列腺電切綜合征，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。手術(shù)前與手術(shù)后即刻生命特征及血K+、血清腦鈉肽（BNP）等內(nèi)環(huán)境指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3個(gè)月，最大尿流率（Qmax）、殘余尿（PVR）、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）和生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。結(jié)論經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)聯(lián)合小切口切開(kāi)取石并取出剜除腺瘤的手術(shù)方式治療高齡高危BPH患者伴膀胱結(jié)石，安全性好，療效確切，特別適用于高齡高危的患者。

高齡高危；經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)；小切口；良性前列腺增生；膀胱結(jié)石

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性最為常見(jiàn)的疾病，膀胱結(jié)石是BPH的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，也是BPH的手術(shù)指征之一[1]。微創(chuàng)腔鏡手術(shù)已成為處理BPH伴膀胱結(jié)石的常規(guī)治療方式，但對(duì)于伴有多種基礎(chǔ)疾病的高齡高?；颊?，常規(guī)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道碎石取石術(shù)仍然有較大的風(fēng)險(xiǎn)。為了降低高齡高危患者手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)并提高療效，2012年5月-2016年7月，本院行經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)聯(lián)合小切口切開(kāi)取石并取出剜除腺瘤的手術(shù)方式治療高齡高危BPH伴膀胱結(jié)石患者，并對(duì)其安全性及效果進(jìn)行了總結(jié)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者入選標(biāo)準(zhǔn)符合以下4項(xiàng)：①年齡≥70歲；②伴有高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、糖尿病、帕金森病、腦血管病后遺癥、腎功能不全、肝功能異常及凝血功能異常等重要系統(tǒng)器官功能異常中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，如高血壓合并肺氣腫，心率失常并腎功能不全等；③BPH伴膀胱結(jié)石診斷明確，手術(shù)指征明確，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證；④術(shù)后病理為良性BPH，術(shù)后隨訪時(shí)間＞3個(gè)月。

本組BPH合并膀胱結(jié)石患者共42例中，年齡70～91歲，中位年齡77.2歲。病史4～92個(gè)月，平均8.3個(gè)月。臨床癥狀主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿中斷、排尿困難。術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptomscore，IPSS）17～ 33分，平均25分。尿流率測(cè)定示最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）2.8 ～ 11.6 ml/s，平均 6.3 ml/s。泌尿系B超結(jié)合腹部平片提示：BPH伴膀胱結(jié)石。結(jié)石大小1.0 cm×1.2 cm ～7.5 cm×5.8 cm，單個(gè)結(jié)石30例，多發(fā)結(jié)石12例，B超測(cè)定前列腺體積34.6～142.2 ml，平均 62.0 ml。

1.2 手術(shù)方法

42例均采用硬膜外阻滯麻醉，取截石位。尿道內(nèi)置入佳樂(lè)等離子電切鏡，觀察膀胱內(nèi)結(jié)石等情況及前列腺后行前列腺剜除術(shù)。在前列腺尖部做標(biāo)識(shí)后，結(jié)合電切襻逆推找到增生腺體組織與外科包膜的間隙，用電切鏡鏡鞘將增生腺體沿找到的解剖間隙分離，同一平面向膀胱頸方向逆行剝離中葉及左右葉，于12點(diǎn)處匯合。將剜除的腺瘤完整推入膀胱，退出電切鏡留置導(dǎo)尿管。在恥骨上膀胱區(qū)取長(zhǎng)約3.0 cm的縱行小切口，切開(kāi)膀胱，用取石鉗取出剜除的腺瘤及膀胱結(jié)石，縫合膀胱，恥骨后放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的手術(shù)時(shí)間、出血量（術(shù)中出血量=血水容積×術(shù)后血水總血紅蛋白濃度／術(shù)前血總血紅蛋白濃度）、膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及并發(fā)癥等情況。記錄術(shù)前及術(shù)后即刻的心率、血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、血紅蛋白濃度、電解質(zhì)水平、血清腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）。術(shù)前及術(shù)后第3個(gè)月分別測(cè)定IPSS、生活質(zhì)量評(píng)分（quality of life score，QOL）、殘余尿量（postvoid residual volume，PVR）和 Qmax。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者均順利完成，無(wú)死亡病例，手術(shù)時(shí)間52～86 min，平均（63.90±16.60）min，術(shù)中出血量45.0～136.0 ml，平均（73.90±21.10）ml。手術(shù)前與手術(shù)后即刻生命特征及內(nèi)環(huán)境指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表1。本組無(wú)需要輸血的病例，無(wú)1例發(fā)生前列腺電切綜合征，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。術(shù)中術(shù)后均無(wú)水中毒，無(wú)心肌梗死、無(wú)嚴(yán)重惡性心率失常、無(wú)嚴(yán)重肺部感染和無(wú)多器官功能衰竭等嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥。1例患者術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭，予以利尿、強(qiáng)心等治療后好轉(zhuǎn)。有1例患者發(fā)生尿瘺，經(jīng)延長(zhǎng)尿管及恥骨后引流管留置時(shí)間后愈合。1例患者發(fā)生切口感染，傷口延遲愈合。有3例患者術(shù)后尿失禁，經(jīng)保守治療，術(shù)后3個(gè)月時(shí)均已治愈。本組患者術(shù)后隨訪3個(gè)月，患者的Qmax、PVR、IPSS和QOL與術(shù)前比較均明顯改善（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 術(shù)前與術(shù)后即刻生命特征及內(nèi)環(huán)境指標(biāo)比較 （±s）Table 1 Comparison of life characteristics and internal environmental parameters before and after operation （±s）

表1 術(shù)前與術(shù)后即刻生命特征及內(nèi)環(huán)境指標(biāo)比較 （±s）Table 1 Comparison of life characteristics and internal environmental parameters before and after operation （±s）

時(shí)間 心率/（次/min） SpO2/% 血BNP/（pg/ml） 血Na+/（mmol/L） 血K＋/（mmol/L） 血紅蛋白/（g/L）術(shù)前 78.22±10.10 92.21±4.14 212.22±46.03 138.32±5.72 4.25±0.80 131.12±16.22術(shù)后 80.14±12.11 92.35±5.02 225.21±52.14 136.44±6.62 4.01±0.62 125.12±13.72 t值 0.19 0.60 1.42 0.47 1.36 0.06 P值 0.853 0.550 0.159 0.078 0.180 0.951

表2 手術(shù)前后治療效果指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of therapeutic effective marker before and after operation （±s）

表2 手術(shù)前后治療效果指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of therapeutic effective marker before and after operation （±s）

時(shí)間 Qmax/（ml/s） PVR/ml IPSS/分 QOL/分術(shù)前 6.20±2.71 76.24±12.04 25.01±4.71 4.21±0.60術(shù)后 15.31±3.22 14.91±12.12 9.42±3.34 1.50±0.51 t值 14.37 25.80 18.69 26.80 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

BPH合并膀胱結(jié)石尚無(wú)有效的藥物治療方法，手術(shù)治療不僅要處理膀胱結(jié)石，而且需解除BPH所致的下尿路梗阻。隨著腔內(nèi)技術(shù)日臻普及和成熟，BPH合并膀胱結(jié)石的治療方法從單一的恥骨上膀胱切開(kāi)取石+前列腺摘除術(shù)發(fā)展為多樣化的腔鏡聯(lián)合治療，較傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷小、療效確切[2-3]。其中，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道碎石取石術(shù)是目前應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)方式。

越來(lái)越多的基礎(chǔ)及臨床研究證據(jù)表明，BPH與代謝綜合征密切相關(guān)[4-5]，很多BPH患者伴有高血壓、糖尿病和心力衰竭等內(nèi)科疾病[6-7]。另外，BPH的患者隨年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸升高。因此，高齡以及伴有多種重要系統(tǒng)器官功能異常的高危BPH合并膀胱結(jié)石患者的處理是泌尿外科醫(yī)師經(jīng)常面臨的棘手問(wèn)題。

對(duì)于高齡高危BPH伴膀胱結(jié)石患者，由于其手術(shù)的耐受力差，在選擇手術(shù)方式時(shí)應(yīng)選擇對(duì)其內(nèi)環(huán)境影響較小的手術(shù)方式。本組患者術(shù)前與術(shù)后即刻生命特征及內(nèi)環(huán)境指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也保障了本組患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。分析其具體原因有以下幾個(gè)方面：①本組的手術(shù)方式大大縮短了手術(shù)時(shí)間，而手術(shù)時(shí)間是BPH患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。常規(guī)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道碎石取石術(shù)需將結(jié)石逐步擊碎并將前列腺逐步電切[9]，而近年采取的前列腺剜除術(shù)聯(lián)合碎石，也需要較長(zhǎng)的時(shí)間將剜除的腺瘤粉碎。本組手術(shù)方式可以從小切口中取出腺瘤及結(jié)石，省去碎石的時(shí)間和粉碎腺瘤的時(shí)間，特別對(duì)于體積較大的BPH腺瘤及膀胱結(jié)石，在手術(shù)時(shí)間方面優(yōu)勢(shì)更為明顯；②對(duì)水電解質(zhì)平衡影響小。手術(shù)時(shí)間較短，而且取石及取出腺瘤的過(guò)程不需沖洗，沖洗液創(chuàng)面吸收較少，對(duì)水電解質(zhì)平衡的干擾小，對(duì)心肺功能的影響較小。而高齡高危的患者，這一點(diǎn)特別重要，電切綜合征、心力衰竭等與創(chuàng)面水吸收有關(guān)的并發(fā)癥仍然是目前BPH治療中最為常見(jiàn)的并發(fā)癥。等離子電切鏡沖洗液使用的是生理鹽水，對(duì)水電解質(zhì)平衡的影響較小。剜除術(shù)是順著外科包膜鈍性分離，層次清晰，出血量少，術(shù)野清晰，損傷包膜的概率小，可防止包膜損傷及沖洗液大量吸收而導(dǎo)致的循環(huán)負(fù)荷過(guò)重。傳統(tǒng)的手術(shù)方式常會(huì)出現(xiàn)低鉀低鈉以及血清BNP升高，本組患者術(shù)前術(shù)后均無(wú)明顯變化，出血量亦較少，術(shù)前術(shù)后血色素也無(wú)明顯變化。

在手術(shù)效果方面，剜除術(shù)是模擬人的手指在包膜層面剝離腺瘤，可以將增生的腺瘤徹底切除，包膜平整，術(shù)后在改善患者排尿癥狀上的效果好。RAO等[10]比較了等離子前列腺剜除術(shù)和開(kāi)放性前列腺切除術(shù)治療大體積良性BPH的有效性，發(fā)現(xiàn)等離子前列腺剜除術(shù)顯著改善患者癥狀，與開(kāi)放手術(shù)相比，在術(shù)后IPSS、QOL、Qmax和PVR等指標(biāo)上無(wú)明顯差異，達(dá)到了開(kāi)放手術(shù)的效果，且并發(fā)癥較少。這也與本組的隨訪結(jié)果相符，本組患者術(shù)后隨訪3個(gè)月，IPSS、QOL和Qmax與術(shù)前相比均有明顯改善，PVR顯著下降。另外，膀胱結(jié)石沒(méi)有粉碎，直視下完整的取出，杜絕結(jié)石殘留，本組未發(fā)現(xiàn)結(jié)石或碎石殘留的情況。

對(duì)于高齡、高危BPH伴膀胱結(jié)石患者，由于其手術(shù)耐受力差，術(shù)前應(yīng)予以充分準(zhǔn)備，調(diào)整全身情況，糾正可逆性損害，提高手術(shù)耐受力。術(shù)中術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理，使其平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期。在取切口時(shí)膀胱切口亦不宜過(guò)大，只需1個(gè)約3.0 cm的切口，可以取出結(jié)石及腺瘤即可，減少其切口感染及切口難愈合的概率，當(dāng)患者有不利于切口或膀胱愈合的因素時(shí)可采用其他全腔鏡手術(shù)方法。沿解剖間隙輕柔剝離，避免粗暴的鏡鞘操作損傷括約肌，處理已經(jīng)剝離懸掛于12點(diǎn)處的腺瘤時(shí)，應(yīng)靠近腺瘤切斷纖維，這些可減少剜除術(shù)后尿失禁的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)聯(lián)合小切口切開(kāi)取石并取出剜除腺瘤的手術(shù)方式治療高齡高危BPH伴膀胱結(jié)石的患者，很好的結(jié)合開(kāi)放手術(shù)及腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，安全性好，療效確切，特別適用于高齡高危的患者。

[1]那彥群, 葉章群, 孫穎浩, 等. 中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 245-266.

[1]NA Y Q, YE Z Q, SUN Y H, et al. Guidelines for the diagnosis of urological diseases in China (2014 ed)[M]. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2013: 245-266. Chinese

[2]ZHAO J, SHI L, GAO Z, et al. Minimally invasive surgery for patients with bulky bladder stones and large benign prostatic hyperplasiasimultaneously: a novel design[J]. Urol Int, 2013,91(1): 31-37.

[3]劉定益, 王健, 王名偉, 等. 碎石鉗與鈥激光在前列腺增生并膀胱結(jié)石的療效比較[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2011, 17(9): 966-968.

[3]LIU D Y, WANG J, WANG M W, et al. The comparison of therapeutic effect between lithotrities and Ho: YAG laser in treating BPH complicated with bladder stones[J]. China Journal of Endoscopy, 2011, 17(9): 966-968. Chinese

[4]ZHAO S, TANG J, SHAO S, et al. The relationship between benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract symptoms and mean platelet volume: the role of metabolic syndrome[J]. Urol Int, 2016,96(4): 449-458.

[5]DO?AN Y, URU? F, ARAS B, et al. The relationships between metabolic syndrome, erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia[J]. Turk J Urol, 2015, 41(1): 7-12.

[6]HWANG E C, KIM S O, NAM D H, et al. Men with hypertension are more likely to have severe lower urinary tract symptoms and large prostate volume[J]. Low Urin Tract Symptoms, 2015, 7(1):32-36.

[7]DIBELLO J R, IOANNOU C, REES J, et al. Prevalence of metabolic syndrome and its components among men with and without clinical benign prostatic hyperplasia: a large, crosssectional, UK epidemiological study[J]. BJU Int, 2016, 117(5):801-808.

[8]ELSHAL A M, ELMANSY H M, ELHILALI M M. Transurethral laser surgery for benign prostate hyperplasia in octogenarians:safety and outcomes[J]. Urology, 2013, 81(3): 634-639.

[9]梁學(xué)清, 于兵, 李丹丹, 等. 經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)同期治療良性前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的臨床療效[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2016, 36(1): 146-148.

[9]LIANG X Q, YU B, LI D D, et al. Transurethral vaporization of prostate combined with holmium laser lithotripsy in the treatment of benign prostatic hyperplasia complicated with bladder stones[J].Chin J Geront, 2016, 36(1): 146-148. Chinese

[10]RAO J M, YANG J R, REN Y X. Plasmakinetic enucleation of the prostate versus transvesical open prostatectomy for benign prostatic hyperplasia ＞80 mL: 12-month follow-up results of a randomized clinical trial[J]. Urology, 2013, 82(1): 176-181.

（彭薇 編輯）

Transurethral plasmakinetic enucleation and resection of prostate combined with mini-incision for senior and high-risk benign prostatic hyperplasia complicated with bladder stones

Deng-pan Fang
(Department of Urology, the Affiliated Hospital of Jianghan University, Wuhan, Hubei 430015, China)

ObjectiveTo investigate the clinical safety and effect of transurethral plasmakinetic enucleation and resection of prostate combined with mini-incision in the treatment of senior and high-risk benign prostatic hyperplasia(BPH) with bladder stones.MethodsClinical data of 42 patients of senior and high-risk benign prostatic hyperplasia(BPH) with bladder stones was analyzed. All patients were treated with transurethral plasmakinetic enucleation and resection of prostate combined with mini-incision cystofithotomy.ResultsAll operations were successfully performed without deaths. The operative time was 52～86 min, mean (63.90 ± 16.60) min. The blood loss was 45.0～136.0 ml, mean (73.90 ± 21.10) ml. There were no significant differences in the immediate life characteristics,serum K+, serum brain natriuretic peptide and other internal environmental indexes before and after operation. There were no serious complications in perioperation. 3 months after operation, international prostate symptomscore(IPSS), quality of life score (QOL), the maximum flow rate (Qmax) improved significantly compared with preoperation,significantly reduced the post void residual volume (PVR).ConclusionTransurethral plasmakinetic enucleation and resection of prostate combined with mini-incision can be particularly applied to elderly patients with high risk BPH complicated with bladder stones with efficaciously and more safety.

senior and high-risk; transurethral plasmakinetic enucleation and resection of prostate; miniincision; benign prostatic hyperplasia; bladder stones

R697.3

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.008

1007-1989（2017）07-0035-04

2016-10-18