關(guān)節(jié)鏡下治療肩峰下撞擊綜合征

吳 亮，匡文忠

(池州市人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科，安徽 池州 247000)

肩峰下撞擊綜合征是臨床常見(jiàn)的致肩關(guān)節(jié)痛和活動(dòng)障礙的疾患。2015年5月～2017年5月我科對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格保守治療療效欠佳的26例肩峰下撞擊綜合征的患者，采取關(guān)節(jié)鏡下前肩峰成形術(shù)治療，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪后發(fā)現(xiàn)效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 26例患者中男16例，女10例，年齡42～64歲，中位年齡53歲。病程8～21個(gè)月。26例患者中，左肩 15 例，右肩 11例。本組所有病例術(shù)前均經(jīng)過(guò)3個(gè)月及以上的保守治療，包括休息、理療，口服NSAIDs類藥物以及封閉治療等，因療效欠佳，癥狀逐漸加重，故采用關(guān)節(jié)鏡下前肩峰成形術(shù)治療。體格檢查：26例均存在Neer 撞擊征陽(yáng)性，有19 例Hawkins 撞擊征陽(yáng)性，18 例疼痛弧征陽(yáng)性，12 例Jobe 試驗(yàn)征陽(yáng)性。按照Bigliani 肩峰形態(tài)分型：平坦型肩峰5例，弧型肩峰12 例，鉤型肩峰9 例。26例病患均在術(shù)前行岡上肌出口位X 線片和肩關(guān)節(jié)磁共振檢查，部分患者岡上肌肌力較差。按照Neer分期：Ⅰ期 4例，Ⅱ期 15例，Ⅲ期7 例。術(shù)前UCLA評(píng)分(the rating scale of the University of Califonia at Los Angeles)平均得分為(14.8±5.2)分。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)步驟 本組26例患者均采取氣管插管全麻，健側(cè)臥位，肩關(guān)節(jié)外展30°、前屈15°行皮膚牽引體位，牽引質(zhì)量4～6 kg；術(shù)前先用手術(shù)筆畫(huà)出肩外側(cè)解剖構(gòu)造，包括肩峰前后緣、鎖骨、喙突、肩脊及肩鎖關(guān)節(jié)。將少量等滲鹽水注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，先由后方“軟點(diǎn)”(即后肩峰角內(nèi)側(cè)1 cm,下方2 cm處)做小切口進(jìn)入，穿過(guò)肌肉進(jìn)入肱盂關(guān)節(jié)內(nèi)，探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)狀況，并做相應(yīng)處理后，再將鏡頭退出關(guān)節(jié)囊，朝前上方插入，頂住后肩峰下骨嵴，由其下緣進(jìn)入肩峰下腔。如見(jiàn)肩峰下滑囊發(fā)炎或粘連，則可先由外側(cè)入路(約在肩峰前角向后2 cm,向外3 cm處，位于鎖骨后緣向外側(cè)的延長(zhǎng)線上)做一小切口，用等離子射頻消融和刨刀清理切除肩峰下滑囊。肩峰下滑囊清除后，向前上方看，確定指標(biāo)性構(gòu)造：喙肩韌帶及下方覆蓋著磨損組織的肩峰下緣。如果無(wú)法分辨，則可以由皮膚表面使用針頭由肩峰外側(cè)角垂直刺入肩峰下腔幫助定位。然后向下檢視，并旋轉(zhuǎn)肩袖，注意清除靠近肌肉的滑囊脂肪組織，射頻消融止血。再清除肩峰下緣表面覆蓋的軟組織，并由前緣至外緣切斷喙肩韌帶附著處，確定完整的肩峰下緣及前緣的構(gòu)造，以方便后來(lái)的肩峰成形手術(shù)。

確定好肩峰成形的區(qū)域后，探鉤探明肩峰的前緣和外側(cè)緣，以5 mm直徑的圓球狀磨頭從前下緣入口(肩鎖關(guān)節(jié)前下方2 cm)進(jìn)入，從肩峰前下緣開(kāi)始，依次磨除向前下方突出的骨刺，行肩峰下減壓術(shù)。如肩鎖關(guān)節(jié)有骨贅形成，也予同期切除。以刨刀頭的5 mm直徑為測(cè)量磨除骨刺的單位。由外向內(nèi)按序磨除，如果不夠，則再按從外向內(nèi)順序進(jìn)行第二輪磨除，一直磨到看到三角肌附著處為止。注意不要傷及三角肌。除非骨刺很大，一般磨除厚度不超過(guò)7 mm。

然后再將內(nèi)鏡從外側(cè)入路進(jìn)入，在內(nèi)鏡監(jiān)視下，刨刀從后方“軟點(diǎn)”入路進(jìn)入，沿著后肩峰下方，向前方磨除彎曲的肩峰結(jié)構(gòu)，使之達(dá)到或接近平坦型肩峰。最后再將尖銳的邊緣磨平。

術(shù)畢再次旋轉(zhuǎn)上肢后被動(dòng)外展肩關(guān)節(jié)，檢查肩部撞擊狀況是否已經(jīng)完全解除。對(duì)于術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯者，可以采用輕柔的手法活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，逐漸松解粘連，增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，直至正常為止?？p合切口前，在肩峰下間隙內(nèi)注入玻璃酸鈉、羅哌卡因、曲胺奈德混合液。

1.2．2 術(shù)后患肢以肩吊帶支持，消腫后即可在疼痛耐受情況下開(kāi)始行被動(dòng)式肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，每天被動(dòng)活動(dòng)1～2次，并予以理療。待2～3周肌力恢復(fù)后可以行主動(dòng)活動(dòng)，包括屈伸、外展、上舉等鍛煉，術(shù)后4 周進(jìn)行抗阻力的肌力訓(xùn)練，逐漸加大對(duì)抗強(qiáng)度直至康復(fù)。

1.2.3 術(shù)后隨訪與評(píng)價(jià) 采用UCLA評(píng)分法對(duì)患者圍手術(shù)前后的疼痛情況、肩關(guān)節(jié)功能、肌力恢復(fù)情況、主動(dòng)前抬活動(dòng)度及主觀滿意度進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：疼痛10分，功能10分，活動(dòng)度、力量和患者滿意度各5分，分為優(yōu)(34～35 分)、良(28～33 分)、可(21～27 分)、差(≤20分)4個(gè)等級(jí)。為避免主觀因素影響評(píng)分的準(zhǔn)確性，采取單盲方式。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪1～2年，平均(16±3.7)個(gè)月，UCLA評(píng)分結(jié)果為：優(yōu)15 例(57.69%)，良11 例(42.31%)，術(shù)后優(yōu)良率達(dá)100%。術(shù)后隨訪UCLA平均得分為(33.2±1.8)分,高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。26例患者均未發(fā)生感染，且均在隨訪期后恢復(fù)了日常生活及運(yùn)動(dòng)，手術(shù)效果較滿意。

表1 26例患者手術(shù)前后的UCLA評(píng)分比較 分

3 討論

肩峰撞擊綜合征是因肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)喙肩弓與肱骨大結(jié)節(jié)反復(fù)撞擊引起，可因受累部位不同表現(xiàn)為不同的臨床癥狀，如肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎、鈣化性肌腱炎及肩袖損傷等。從解剖層面分析，肩峰下通道狹窄是導(dǎo)致肩峰下撞擊綜合征發(fā)生的主因，而肩峰的形狀和肩峰下通道狹窄與否直接相關(guān)。Bigliani等[1]曾將肩峰形狀分為平坦形、弧形、鉤形等Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，肩峰下撞擊征多出現(xiàn)于Ⅱ、Ⅲ型肩峰。在本組26例病患中，Ⅱ、Ⅲ型肩峰占80.77%(21例)。

肩峰下撞擊綜合征的診斷主要依靠下列體檢及檢查：①撞擊試驗(yàn)[2]，臨床上常用的敏感性較高的撞擊試驗(yàn)為Neer及 Hawkins試驗(yàn)；②疼痛弧試驗(yàn)；③岡上肌出口位X片，可見(jiàn)肩峰和岡上肌出口的形態(tài)，以及肩峰-肱骨頭間距，肩峰下和肱骨大結(jié)節(jié)骨贅的形成[3]。

肩峰下撞擊綜合征經(jīng)確診后，一般先行保守治療3～6個(gè)月，部分患者經(jīng)保守治療后臨床癥狀緩解明顯。保守治療方法主要是以下兩種：①藥物治療：應(yīng)用口服NSAIDs抗炎止痛藥，局部外用藥以及局部封閉，消除肩峰下間隙的慢性炎癥；②物理治療：早期可適當(dāng)制動(dòng)，待肩關(guān)節(jié)疼痛緩解后行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展及上舉活動(dòng)以改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，逐步行肩關(guān)節(jié)力量訓(xùn)練，加強(qiáng)上肢帶肌肌力。若患者經(jīng)保守治療6個(gè)月以上無(wú)效，可考慮行手術(shù)治療。

既往開(kāi)展的開(kāi)放性肩峰成形手術(shù)可獲得較好療效，但創(chuàng)傷大，傷口較大不美觀，術(shù)中可能損傷三角肌導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外展無(wú)力等缺點(diǎn)。隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟，目前已將肩關(guān)節(jié)鏡下前肩峰成形術(shù)視為治療肩峰下撞擊綜合征的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，且手術(shù)效果良好[4]。前肩峰下成形術(shù)的原理是增加肩峰下間隙的容量，改變前1/3肩峰的形態(tài)，消除撞擊因素[5]。手術(shù)應(yīng)包括：①?gòu)V泛而徹底地切除肩峰下滑囊；②切除或切斷喙肩韌帶；③切除肩峰下多余骨贅行前肩峰下減壓術(shù)；④如發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂，則必要時(shí)行肩袖修復(fù)術(shù)。本組所選的26例患者術(shù)中均行肩峰下滑囊清理及切斷喙肩韌帶。手術(shù)時(shí)必須注意：須根據(jù)術(shù)前所拍攝岡上肌出口位X 片來(lái)測(cè)算磨除肩峰的量，肩峰骨質(zhì)磨除太多會(huì)致肩峰骨折，過(guò)少則減壓作用不明顯。Cordasco等認(rèn)為：岡上肌出口位X線可以了解肩袖出口部的結(jié)構(gòu)是否狹窄，測(cè)量肩峰-肱骨頭間距是十分必要的[6]。術(shù)中鏡下觀察需要去除的肩峰下骨質(zhì)厚度，一般去除一個(gè)刨頭直徑(5 mm)厚度[7]，按照由外向內(nèi)方向順序，前厚后薄的標(biāo)準(zhǔn)呈楔形磨除。一般磨到看見(jiàn)三角肌附麗處，注意保護(hù)三角肌。成形后應(yīng)旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)的同時(shí)被動(dòng)外展肩關(guān)節(jié)，以判斷效果。

治療效果欠佳的主因是診斷錯(cuò)誤。常見(jiàn)的誤診原因是將關(guān)節(jié)不穩(wěn)引起的繼發(fā)性撞擊認(rèn)為是原發(fā)性撞擊[8]，有作者報(bào)道該手術(shù)的失敗率達(dá)4%～41%[9]。因此，術(shù)前應(yīng)行細(xì)致的?？企w檢，排除因肩周炎、盂肱關(guān)節(jié)炎及盂唇損傷等其他疾病引起的肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙。

筆者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)創(chuàng)傷小，保護(hù)三角肌附著點(diǎn)，術(shù)后疼痛輕且肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快；②可同時(shí)探查盂肱關(guān)節(jié)，進(jìn)一步明確診斷，若合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷可一并予以治療；③術(shù)中視野清晰，可準(zhǔn)確評(píng)估肩峰下間隙及肩袖損傷的程度。肩關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)療效可靠，優(yōu)良率超過(guò)80%[10]。關(guān)節(jié)鏡下前肩峰成形術(shù)治療肩峰下撞擊綜合征可取得良好的手術(shù)效果，術(shù)后早期即可進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后康復(fù)較快。