住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題及對策研究

茆家定，徐 艷，聶其學(xué)

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 胃腸二科，安徽 蕪湖 241001)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是學(xué)?；窘逃c臨床?？平逃g的橋梁，對醫(yī)學(xué)教育起到承上啟下的作用，對鍛煉住院醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)技能、提升醫(yī)師診療技術(shù)水平及提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全極為重要[1]。本文通過問卷調(diào)查形式，從規(guī)培學(xué)員視角進(jìn)一步探討住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)運(yùn)行過程中存在的問題以及解決的方法與對策。

1 對象與方法

本研究以我院2015級、2016級規(guī)培學(xué)員為調(diào)查對象。共發(fā)放調(diào)查問卷400份，均自愿參加調(diào)查，當(dāng)日發(fā)放，次日回收，回收問卷345份，回收率86.25%，本科生112人，研究生89人，專業(yè)學(xué)位研究生144人，其中男性182人，女性163人。我院為綜合性教學(xué)高校附屬醫(yī)院，也是國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。調(diào)查數(shù)據(jù)采用Excel 2010及SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，并對不同類別規(guī)培學(xué)員進(jìn)行自我評價統(tǒng)計，用分層卡方檢驗分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 培訓(xùn)效果自我評價

76.65%學(xué)員認(rèn)為自身能夠達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)，在醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力及業(yè)務(wù)綜合能力方面，不同類型規(guī)培學(xué)員差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可以看出對于本科規(guī)培學(xué)員來說，規(guī)培所帶來的效果更佳，對其各方面水平提高更有幫助。而規(guī)培中的專業(yè)外語能力及科研能力，均評價較低，研究生較本科生收獲均較大，專業(yè)學(xué)位研究生在專業(yè)外語能力上比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。從中可以看出不同類別規(guī)培學(xué)員所帶來的培訓(xùn)質(zhì)量不同，如何改變這種差異需要各方協(xié)調(diào)配合。

3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題

3.1 薪資待遇不理想，培訓(xùn)積極性不高 調(diào)查顯示，73.90%的規(guī)培學(xué)員覺得薪資低于預(yù)期，外地規(guī)培學(xué)員有84.21%覺得其薪資福利較本院規(guī)培人員差，產(chǎn)生抵觸心理，積極性低。對整體規(guī)培滿意度中，滿意11.52%，基本滿意31.09%，不滿意57.39%。醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)周期長，經(jīng)過5年的本科及3年的研究生學(xué)習(xí)，畢業(yè)后已成為大齡青年，面臨著各方面的壓力，3年規(guī)培待遇就成為不可避免的經(jīng)濟(jì)問題。

表1 不同類別規(guī)培學(xué)員自我評價[n%]

項目本科研究生專業(yè)學(xué)位研究生χ2P達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)85(75.9)65(73.0)111(77.1)0.4950.781臨床綜合素質(zhì)82(73.2)58(65.2)102(70.8)1.5890.452醫(yī)患溝通能力80(71.4)50(56.2)100(69.4)6.0470.049臨床思維能力78(69.6)48(53.9)55(38.2)25.0870.000臨床實踐技能78(69.6)53(59.6)98(68.1)2.5750.276理論知識水平82(73.2)63(70.8)101(70.1)0.3070.858業(yè)務(wù)綜合能力73(65.3)38(43.7)75(52.1)10.4210.005專業(yè)外語能力17(15.2)16(18.0)44(30.6)9.8960.007科研能力15(13.4)14(15.7)28(19.4)1.7270.422

3.2 帶教老師水平各異，培訓(xùn)質(zhì)量不均衡 調(diào)查中有84.21%的規(guī)培學(xué)員反映帶教老師存在操作不規(guī)范，缺乏對學(xué)員進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)指導(dǎo)。在臨床技能培訓(xùn)方面指導(dǎo)次數(shù)過少，僅有43.12%偶然參加，5%的學(xué)員定期參加培訓(xùn)，12.53%的從未參加過培訓(xùn)指導(dǎo)。其他方面如文獻(xiàn)檢索、課題設(shè)計、實驗方法、統(tǒng)計學(xué)分析等方面結(jié)果示完全無提高的占40.32%、70.45%、45.23%、43.23%。因教學(xué)帶教任務(wù)未完成導(dǎo)致45.23%規(guī)培學(xué)員不能及時完成規(guī)培輪轉(zhuǎn)手冊填寫。由于各指導(dǎo)老師的臨床帶教水平各異以及學(xué)員水平參差不齊，同時加上目前惡劣醫(yī)療環(huán)境導(dǎo)致帶教老師不敢讓規(guī)培學(xué)員動手操作，實際操作機(jī)會較少。

3.3 考核體系欠規(guī)范，部分不能按時完成既定的考核計劃 問卷調(diào)查示有32.12%從未參加醫(yī)院舉行的考核，有58.11%未當(dāng)場完成出科考試試卷，有32.12%未進(jìn)行出科技能考核。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核體系國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大部分是各規(guī)培基地根據(jù)自身情況，制定相應(yīng)的考核指標(biāo)，分到各個科室，考核指標(biāo)不統(tǒng)一，人們關(guān)心的往往是考核結(jié)果，而忽視培訓(xùn)過程，影響規(guī)培質(zhì)量。

3.4 臨床專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)未完美銜接 本次調(diào)查中有34.24%的專業(yè)學(xué)位研究生認(rèn)為既要完成規(guī)培又要完成研究生學(xué)習(xí)任務(wù)，時間上有沖突，學(xué)習(xí)壓力大；57.67%認(rèn)為培養(yǎng)模式與傳統(tǒng)專業(yè)學(xué)位教學(xué)未發(fā)生改變；45.32%認(rèn)為科室對待與其他規(guī)培學(xué)員教學(xué)有差距。如何實行臨床專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的完美銜接，需要學(xué)院和規(guī)培基地不斷探索。

4 對策與建議

4.1 完善薪資保障體制，關(guān)注學(xué)員自身，提高其積極性 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一個較長的周期，需要較高的醫(yī)療資源，所產(chǎn)生的培養(yǎng)費(fèi)用也相對較高，應(yīng)建立有效的籌資機(jī)制，政府應(yīng)加大財政投入，向公眾宣傳住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意義，鼓勵企業(yè)、個人多多關(guān)注住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，拓展資金來源[2]。政府與規(guī)培基地不斷完善健全薪資保障體制，關(guān)注學(xué)員自身情況，免其后顧之憂，這樣既提高了其積極性，又能保證規(guī)培質(zhì)量。規(guī)培基地與科室合作，將規(guī)培學(xué)員的日常表現(xiàn)、考核成績與其績效工作及獎金相掛鉤。

4.2 建立完善的指導(dǎo)教師標(biāo)準(zhǔn)及激勵機(jī)制，提高培訓(xùn)質(zhì)量 帶教老師是保障培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵因素，其帶教能力直接影響規(guī)培質(zhì)量。建立完善的教師選拔標(biāo)準(zhǔn)，開展規(guī)范的系統(tǒng)培訓(xùn)，提高師資力量，保障規(guī)培質(zhì)量[3]。國家對于規(guī)培帶教老師應(yīng)有明確的標(biāo)準(zhǔn)要求，從中選取優(yōu)秀的高水準(zhǔn)的教師。而對于規(guī)培基地來說，建議從培養(yǎng)青年住院醫(yī)師及主治醫(yī)師著手，建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教老師人才儲備庫。將規(guī)培學(xué)員的考核成績與帶教老師的績效考核相掛鉤，對于優(yōu)秀的帶教老師優(yōu)先考慮晉升及相關(guān)崗位聘用，以此來提高其工作積極性[4]。

4.3 完善科室規(guī)范化培訓(xùn)流程，使培訓(xùn)量化、質(zhì)化 目前我國所實行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是按照規(guī)培手冊來輪轉(zhuǎn)的，但帶教科室對規(guī)培學(xué)員沒有一定的監(jiān)督，導(dǎo)致規(guī)培學(xué)員輪轉(zhuǎn)散漫，臨床技能掌握情況不一定很清楚[5]。帶教科室應(yīng)對本科室規(guī)培學(xué)員進(jìn)行入科宣教，明確本科室工作規(guī)培流程。規(guī)培學(xué)員學(xué)會發(fā)現(xiàn)問題，勇于提出問題，建議在平時輪轉(zhuǎn)科室開展英語學(xué)術(shù)演講，雙語交班、查房及閱片；以平時案例為主，演示數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)處理，掌握數(shù)據(jù)處理軟件課程學(xué)習(xí)。

4.4 建立統(tǒng)一、量化、系統(tǒng)的考核評價指標(biāo) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過程檢驗及效果評價是保證培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵，涉及到理論知識、技能操作和病例綜合分析能力[6]。目前我院根據(jù)自己的教學(xué)大綱、考試大綱，采用的是客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)，它是通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學(xué)生的臨床能力；同時也是一種知識、技能和態(tài)度并重的臨床能力評估的方法。帶教科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院相關(guān)考核細(xì)則制定適合本科室的考核體系，從病例書寫、臨床思維、動手能力、科室講座、出勤率和論文發(fā)表等方面做好評估工作。

4.5 探索臨床專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌下的銜接點(diǎn) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)并軌是新時期中國特色醫(yī)學(xué)教育改革的新突破。新的醫(yī)學(xué)改革同樣面臨著新的問題，改革的重點(diǎn)與難點(diǎn)是如何在33個月的時間內(nèi)，既完成研究生培養(yǎng)課程及相關(guān)論文寫作要求，又完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)所規(guī)定的內(nèi)容。而專業(yè)學(xué)位研究生在此背景下必須與臨床實踐結(jié)合，確保研究生任務(wù)和規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容的完成，才能得到預(yù)期的效果[7]。研究生教育實行的是導(dǎo)師制，即通過導(dǎo)師引導(dǎo)學(xué)生熟悉本學(xué)科或相關(guān)領(lǐng)域的基礎(chǔ)理論知識和方法，這需要學(xué)院與規(guī)培基地的不斷探索。

培養(yǎng)具有良好的醫(yī)師道德、扎實的理論知識和熟練的臨床技能的臨床醫(yī)師，是立足國情，現(xiàn)階段衛(wèi)生體制改革與青年醫(yī)師培養(yǎng)相結(jié)合的戰(zhàn)略要求[8]。臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一條漫長的探索之路，如何在借鑒國外優(yōu)秀醫(yī)療改革經(jīng)驗的同時尋找符合國情的醫(yī)改之路，需要各方通力合作，從不同角度不斷探索，在發(fā)現(xiàn)問題同時不斷解決問題。