產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌耐藥性分析

劉艷華，楊占君

（1.包頭醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室，內(nèi)蒙古 包頭 014040；2.興安盟人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，內(nèi)蒙古 烏蘭浩特 137400 ）

0 引言

青霉素的問(wèn)世為人類的健康做出了巨大貢獻(xiàn)，這個(gè)偉大的發(fā)現(xiàn)成功治愈了許多致死性的感染疾患。在隨后的幾十年中，人類又研制了許多β-內(nèi)酰胺類抗生素。但隨著這些不斷被發(fā)現(xiàn)的抗生素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌的耐藥問(wèn)題凸顯，尤其是第三代頭孢菌素的大量不合理的使用甚至濫用，使細(xì)菌在強(qiáng)大的選擇壓力和誘導(dǎo)下產(chǎn)生了超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamases，ESBLs）。ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)的除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解三代四代頭孢菌素及單環(huán)酰胺類氨曲南；能被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如克拉維酸)所抑制[1]。隨著產(chǎn)ESBLs菌株的大量涌現(xiàn)，細(xì)菌的多重耐藥也日益加劇，患者的病死率增加，使臨床的抗感染治療更加棘手并面臨巨大挑戰(zhàn)[2]。

肺炎克雷伯菌（KPN）是臨床感染性疾病中最重要的腸桿菌科致病菌，本地區(qū)分離率列為第二位，產(chǎn)ESBLs是其最重要的耐藥機(jī)制之一。對(duì)產(chǎn)ESBLs的KPN感染早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期合理充分有效地治療、延緩耐藥菌株的產(chǎn)生和發(fā)展、延長(zhǎng)抗菌藥物的壽命、遏制耐藥菌株的蔓延已成為臨床需要面臨和急需解決的重要問(wèn)題[3]。由于各地區(qū)用藥習(xí)慣、地理環(huán)境等不同，耐藥情況也有差別。本文集中探討本地區(qū)產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的臨床分布和耐藥現(xiàn)狀，可以在一定程度上預(yù)測(cè)此類耐藥菌株的發(fā)展趨勢(shì)，從而能預(yù)防該類菌株播散和流行，為臨床治療 ESBLs菌株的感染提供理論依據(jù)。

1 試驗(yàn)材料和方法

1.1 試驗(yàn)材料

試驗(yàn)菌株來(lái)自本院 2015 年 1 月1日至 2017年 12 月31日住院或門(mén)診患者各種臨床標(biāo)本( 痰液、血液、尿液、分泌物、膿液、胸腹水等)。同一患者只分析第一株，分離出肺炎克雷伯菌806株，其中產(chǎn)ESBLs306株。

1.1.2 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌 ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.1.3 儀器與試劑

VITEK-2 Compact 全自動(dòng)微生物分析、MH 瓊脂培養(yǎng)基購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司；試驗(yàn)用藥敏紙片購(gòu)自英國(guó) Oxoid 公司。

1.2 試驗(yàn)方法

現(xiàn)階段，在諸多因素的影響下，混凝土橋梁涵洞病害相對(duì)較多：（1）橋梁墩臺(tái)的病害。橋梁墩臺(tái)出現(xiàn)的病害裂縫，多呈現(xiàn)出豎向裂縫。此種病害現(xiàn)象，導(dǎo)致橋梁墩臺(tái)的受力截面相對(duì)較小，橋梁基礎(chǔ)在出現(xiàn)變形的情況下，容易導(dǎo)致蓋梁出現(xiàn)裂縫，從而降低橋梁的整體承載力。（2）橋梁梁體的病害。橋梁梁體的病害，主要體現(xiàn)為梁體的表層老化、蜂窩、漏筋等，會(huì)在不同程度上降低結(jié)構(gòu)的可靠性。此外，在病害嚴(yán)重時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致橋梁梁體的鋼絞線崩裂，影響橋梁梁體的承載力。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)混凝土橋梁涵洞病害的了解，提出具體的修補(bǔ)與加固措施[1]。

1.2.1 細(xì)菌的分離鑒定

對(duì)送檢合格的標(biāo)本嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[4]進(jìn)行接種、培養(yǎng)、分離、分純等無(wú)菌操作。根據(jù)菌落形態(tài)和革蘭染色鏡檢觀察細(xì)菌生物學(xué)形狀以及特殊生化試驗(yàn)并結(jié)合VITEK-2 Compact全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行菌種鑒定。

1.2.2 藥敏試驗(yàn)

采用美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(Clinicl and Labouatory Standards Institute, CLSI) 推薦的紙片擴(kuò)散法（Kirby-bauer）檢測(cè)抑菌環(huán)直徑結(jié)合VITEK-2 Compact 全自動(dòng)微生物分析儀檢測(cè)MIC值，藥敏試驗(yàn)結(jié)果按CLSI2016年版即CLSIM100-S26標(biāo)準(zhǔn)[5]判定結(jié)果。

1.2.3 ESBLs的檢測(cè)

按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì) CLSI推薦的表型篩查及確證試驗(yàn)進(jìn)行，同時(shí)進(jìn)行陰性陽(yáng)性對(duì)照質(zhì)量控制。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用了世界衛(wèi)生組織推薦的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供的 WHONET5.6 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用Excel2007 進(jìn)行數(shù)據(jù)整理,應(yīng)用 SPSS20.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析耐藥率的組間比較，采用 χ2檢驗(yàn)或 Fisher 檢驗(yàn)方法,P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)ESBLs的KPN的檢出率

2015年1月1日至2017年12月31日共分離出非重復(fù)KPN806株，其中產(chǎn)ESBLs菌株306株，其檢出率37.9%。

2.2 產(chǎn)ESBLs KPN標(biāo)本來(lái)源分布

產(chǎn)ESBLs的KPN的標(biāo)本來(lái)源前三位依次為尿液痰液224株（73.2%）、40株（13.07%）、血液22株（7.19%）。

2.3 產(chǎn)ESBLs的ECO和KPN的臨床科室分部

產(chǎn)ESBLs的KPN的科室分布位于前三位的是神經(jīng)外科 62株（20.06%）、ICU49株（16.01%）、呼吸內(nèi)科46株（15.03%）。

2.4 產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs的KPN的藥敏結(jié)果

產(chǎn)ESBLs的KPN對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)酰胺類的耐藥率顯著高于非產(chǎn)ESBLs菌株（P＜0.001）,對(duì)喹諾酮類、慶大霉素、復(fù)方新諾明等耐藥率也明顯高于非產(chǎn)ESBLs菌株（P＜0.001）。對(duì)產(chǎn)ESBLs的KPN最敏感的藥物仍是碳青霉烯類、其次為阿米卡星、頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦（后兩者耐藥率低，但中介率較高，因此敏感率相對(duì)下降），詳見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 產(chǎn)ESBLs的KPN主要引起呼吸道感染，神經(jīng)外科分布最高，其次為ICU，與張瑞君、等朱瑞琪[6-7]多數(shù)國(guó)內(nèi)報(bào)道一致。

神經(jīng)外科分離率高的原因可能與科室中患者病情危重、使用多種抗菌藥物、免疫功能低下、且存在不同程度的器官衰竭治療難度明顯增加、而過(guò)長(zhǎng)的住院時(shí)間可降低機(jī)體對(duì)抗菌藥物的敏感性，更易導(dǎo)致耐藥菌株的定植，以及隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，有創(chuàng)呼吸機(jī)、插胃管等侵入性操作的頻率會(huì)相應(yīng)增加，尿管的留置時(shí)間也會(huì)隨之延長(zhǎng)，患者發(fā)生ESBLs菌株的多重感染的概率也會(huì)大大增加，不利于其康復(fù)及預(yù)后不良等有關(guān)。

3.2 2016年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示：產(chǎn)ESBLs的KPN檢出率各個(gè)地區(qū)有所不同，甚至差異很大。寧波龍賽醫(yī)院42.9%，山西兒童醫(yī)院0最低。從全國(guó)平均水平來(lái)看，產(chǎn)ESBLs的KPN檢出率從2006年45.2%至2016年降低到25.7%。而本地區(qū)高于2016年全國(guó)水平。

3.3 本研究結(jié)果顯示產(chǎn)ESBLs的KPN對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)酰胺類氨曲南耐藥率高，對(duì)于產(chǎn)ESBLs菌株臨床也不推薦使用，如果必須使用，需在MIC藥敏結(jié)果高敏感的情況下加大劑量使用或聯(lián)合用藥。有研究表明頭孢吡肟治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染失敗率為23-83%，加大劑量或聯(lián)合阿米卡星可改善療效[8]。

表1 產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)25種抗菌藥物耐藥率統(tǒng)計(jì)表(n,%)

產(chǎn)ESBLs 的KPN對(duì)頭霉素類頭孢西丁具有很高的敏感性，可用于產(chǎn)ESBLs的KNP重度感染的降階梯治療或聯(lián)合用藥，有研究表明雖然頭霉素類頭孢西丁對(duì)ESBLs穩(wěn)定性較好，但對(duì)產(chǎn)Ampc酶菌株耐藥?？赡苡捎谕饽た椎鞍妆磉_(dá)下降以及誘導(dǎo)或高產(chǎn)Ampc酶臨床療效不夠理想，因此頭霉素類在臨床上主要用于產(chǎn)ESBLs敏感菌株所致的輕、中度感染患者的治療，不建議作為產(chǎn)ESBLs菌株重度感染一線治療藥物[9]。

阿米卡星為半合成氨基糖苷類，比同類藥物中的小單胞菌發(fā)酵濾液提取的慶大霉素有更好的活性，由于阿米卡星有腎毒性和耳毒性，在臨床使用過(guò)程中存在較大的藥物不良反應(yīng)，限制了阿米卡星的臨床應(yīng)用，且單獨(dú)使用易產(chǎn)生耐藥性，因此常建議阿米卡星與其他抗菌藥物聯(lián)合使用來(lái)治療多重耐藥菌株的感染，尤其老年患者慎用[10]。

產(chǎn)ESBLs的KPN對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的不敏感率較高，可能是由于近幾年用的多的緣故，提示臨床根據(jù)藥敏結(jié)果慎重使用，如果用于產(chǎn)ESBLs菌株輕中度感染治療，需加大劑量使用。由于ESBLs菌株常伴隨有Ampc酶，而Ampc酶不被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（他唑巴坦、舒巴坦、克拉維酸等）所抑制，因此哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦一般不作為產(chǎn)ESBLs的KPN重度感染的一線藥物。

本次研究結(jié)果顯示產(chǎn)ESBLs的KPN對(duì)碳青霉烯類最敏感，可作為產(chǎn)ESBLs的KPN重度感染的首選藥物[11]。但碳青霉烯類藥物抗菌譜較廣，容易產(chǎn)生耐藥性，不建議常規(guī)治療或長(zhǎng)期使用。因此在產(chǎn)ESBLs的KPN重度感染時(shí)建議采用階梯治療，即首選碳青霉烯類，然后根據(jù)藥敏結(jié)果選用高敏感的抗菌藥物作為替代治療，不僅可以減少患者的病死率，而且可以延緩碳青霉烯類耐藥的產(chǎn)生，同時(shí)可防止ESBLs菌株的出現(xiàn)[12]。

治療產(chǎn)ESBLs菌株的感染，制定優(yōu)化的、合理的、高效的個(gè)體化治療方案是關(guān)鍵；細(xì)菌的耐藥監(jiān)測(cè)是前提和基礎(chǔ)；評(píng)估ESBLs危險(xiǎn)因素，并結(jié)合病情的嚴(yán)重程度選擇合適的藥物是重要的參考因素；起始正確選藥恰當(dāng)足劑量充分的有效治療是必要條件。

各醫(yī)院需要掌握細(xì)菌感染的流行病學(xué)及耐藥性的變化規(guī)律，不斷加強(qiáng)和提高ESBLs細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)水平，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生無(wú)菌操作規(guī)范和消毒隔離制度。KPN在多種耐藥機(jī)制的共同作用下形成了極其復(fù)雜的耐藥性，且其耐藥基因能在不同的菌株和菌種之間及不同地域之間傳播，耐藥基因的傳播是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性蔓延的主要的罪魁禍?zhǔn)住Ｒ虼思訌?qiáng)對(duì)KPN的深入了解，并從分子水平研究其耐藥機(jī)制、播散機(jī)制及產(chǎn)生的原因，更有助于指導(dǎo)臨床合理用藥及啟發(fā)研究者探討新藥研發(fā)的方向以及更有效地控制ESBLs菌株的感染，遏制ESBLs菌株的產(chǎn)生，防止其播散和暴發(fā)流行。