中國村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的現(xiàn)狀、問題及對策

戴 宏 張繼春 周大亞

1.中國科協(xié)創(chuàng)新戰(zhàn)略研究院 北京 100863

2.北京協(xié)和醫(yī)院 北京 100032

村衛(wèi)生室是農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的最基層單位，承擔(dān)傳染病疫情報告、計劃免疫、婦幼保健、健康教育、常見病、多發(fā)病的一般診治和轉(zhuǎn)診服務(wù)以及一般康復(fù)等工作。［1］村衛(wèi)生室以保護(hù)農(nóng)村居民健康為目標(biāo)［2］，其發(fā)展的好壞直接關(guān)系到廣大農(nóng)村居民的切身利益［3］。學(xué)術(shù)界和衛(wèi)生系統(tǒng)針對加強和完善村衛(wèi)生室的服務(wù)功能做了大量的調(diào)查研究和探討，雖然視角各有側(cè)重，但主要集中在村衛(wèi)生室衛(wèi)生服務(wù)功能不能有效發(fā)揮的原因、村衛(wèi)生室基本藥物制度試點工作、村衛(wèi)生室人才隊伍建設(shè)和常見疾病及其診治技術(shù)等四個方面。［4-7］本文在既有研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國科協(xié)承接國務(wù)院委托“基層公共醫(yī)療設(shè)施建設(shè)、使用和管理政策落實情況”開展第三方評估的調(diào)研情況和項目材料，對村衛(wèi)生室的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)推進(jìn)情況、衛(wèi)生服務(wù)能力及實際利用情況的現(xiàn)狀進(jìn)行了研究，深入剖析了村衛(wèi)生室存在的突出問題，并提出了對策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 問卷調(diào)查

依據(jù)地理分布位置及經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r的原則，2015年9月調(diào)研組選取東部（北京、江蘇、山東、福建、廣東）、中部（黑龍江、河南、湖北）以及西部（四川、貴州、云南、西藏、陜西、新疆）共14個?。▍^(qū)、市）作為調(diào)查省份，在每個省內(nèi)按照發(fā)達(dá)地區(qū)、一般發(fā)達(dá)地區(qū)、欠發(fā)達(dá)地區(qū)的原則，遴選有代表性的村衛(wèi)生室作為抽樣調(diào)查對象；選取基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)法定負(fù)責(zé)人、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從業(yè)人員、村衛(wèi)生室和個體診所的醫(yī)生及農(nóng)村居民作為主要調(diào)查對象；調(diào)查內(nèi)容主要包括村衛(wèi)生室的基層標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供、鄉(xiāng)村醫(yī)生教育培訓(xùn)、基本醫(yī)療和基本藥物提供情況及中醫(yī)藥在農(nóng)村的推廣應(yīng)用等。調(diào)查最終獲得的有效問卷包括機(jī)構(gòu)法人1 683份、醫(yī)務(wù)人員14 131份、城鄉(xiāng)居民12 316份、鄉(xiāng)村醫(yī)生10 473份（其中來自村衛(wèi)生室6 325份），采用SPSS19.0對問卷進(jìn)行分析。

1.1.2 焦點組訪談和個人深入訪談

實地調(diào)研分成9個小組，2015年9—10月，分別前往福建、廣東、貴州、河南、江蘇、山東、云南、湖南、四川9個省開展座談和實地觀察。先后與各省、市、縣的衛(wèi)生、財政、食品藥品監(jiān)管、人力資源和社會保障、疾病預(yù)防與控制、醫(yī)藥企業(yè)等相關(guān)部門人員座談并了解各省相關(guān)具體政策措施情況；通過實地走訪相關(guān)區(qū)縣的村衛(wèi)生室，召開衛(wèi)生計生委員會、社保中心、村衛(wèi)生室等相關(guān)代表座談會，隨機(jī)訪談鄉(xiāng)村醫(yī)生、患者及農(nóng)村居民，聽取各方面的訴求和意見；此外，在實地調(diào)研期間，還通過對23個村衛(wèi)生室開展蹲點調(diào)查，與鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行深入交談，獲取一手資料。

1.1.3 統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)

文中“各省、自治區(qū)、直轄市村衛(wèi)生室診療人次數(shù)”、“各省、自治區(qū)、直轄市執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)和村衛(wèi)生室數(shù)”等數(shù)據(jù)來自《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒（2015）》。

1.2 研究方法

首先對調(diào)查問卷采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行定性定量分析，根據(jù)分析結(jié)論，在實地調(diào)研中，重點圍繞村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的推進(jìn)狀況、鄉(xiāng)村醫(yī)生工作狀況、村衛(wèi)生室服務(wù)能力以及基層基本藥物制度的推進(jìn)情況及困難等方面歸納分析了我國村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的現(xiàn)狀，并結(jié)合統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)、問卷調(diào)查數(shù)據(jù)，比較分析了各省存在的差異。

2 我國村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力現(xiàn)狀

2.1 標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)達(dá)標(biāo)率

根據(jù)科協(xié)系統(tǒng)對全國14個省（區(qū)、市）10 473個鄉(xiāng)村醫(yī)生的調(diào)查顯示，69.5%的村衛(wèi)生室已完成標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，鄉(xiāng)村醫(yī)生對標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的滿意度達(dá)63.4%。其中，江蘇省村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)達(dá)標(biāo)率達(dá)100%，四川省為97.58%，云南為90.70%，廣東為90.30%，山東為90%，貴州為83.90%，福建和河南均為78%?？傮w上，村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)達(dá)標(biāo)率較高。

村衛(wèi)生室診所面積和功能分區(qū)配備較為到位。在診所面積方面，村衛(wèi)生室建筑面積達(dá)標(biāo)率為86.5%。問卷調(diào)查顯示，每所村衛(wèi)生室面積平均為102.8平方米，超過國家規(guī)定的60平方米。其中，東部地區(qū)的診所平均面積達(dá)到107.3平方米，中部地區(qū)為104.5平方米，西部地區(qū)為93.6平方米。在功能分區(qū)方面，標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室至少應(yīng)設(shè)有診室、治療室、公共衛(wèi)生室和藥房。問卷調(diào)查表明，村衛(wèi)生室設(shè)置診療室、治療室、藥房的比例分別為76.4%、68.1%、74.9%，而僅有26.8%的村衛(wèi)生室設(shè)置了公共衛(wèi)生室，顯著低于其他功能分區(qū)的設(shè)置率。根據(jù)實地調(diào)研，江蘇省村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)用房面積普遍達(dá)到100平方米，診斷、治療、觀察、藥房、預(yù)防保健等7室分開。河南省村衛(wèi)生室房屋建筑面積均在100平方米左右，達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)。福建省村衛(wèi)生室通過改造、擴(kuò)建、裝修，普遍達(dá)到60平方米以上，實現(xiàn)了3室分開、相對獨立合理的功能分區(qū)布局。

此外，調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，14省根據(jù)省定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范設(shè)備配置，為村衛(wèi)生室裝備基本醫(yī)療設(shè)備。2013—2015年，江蘇省級財政投入8.2億元扶持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生進(jìn)行基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和基本醫(yī)療設(shè)備裝備。目前，江蘇省村衛(wèi)生室配齊了包括電腦、電視、空調(diào)在內(nèi)30余種基本設(shè)備，開通4M／s以上寬帶。2009年1月至2015年8月，云南省累計安排了1.2339億元專項資金用于改善村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)備配置，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療器械配置水平得到顯著提升。超過三分之二的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)成果，問卷調(diào)查顯示，69.5%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為自己所在的村衛(wèi)生室進(jìn)行過標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，比原國家衛(wèi)生計生委提供的數(shù)據(jù)略低。79.9%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為村衛(wèi)生室的服務(wù)條件得到了明顯改善。

2.2 村衛(wèi)生室服務(wù)能力和利用率

2.2.1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，86.3%的村衛(wèi)生室承擔(dān)了基本公共衛(wèi)生服務(wù)。有些人口較多的行政村公共衛(wèi)生服務(wù)由幾家個體診所共同分擔(dān)。福建省通過政策和資金引導(dǎo)，加強了農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)提供，逐步實現(xiàn)健康信息一體化管理。從2012年1月至2015年8月，全省1.6萬個村衛(wèi)生室進(jìn)行了一體化的信息管理系統(tǒng)建設(shè)，健康檔案建檔率達(dá)86%，電子建檔3 100萬份，9萬人電子健康檔案實現(xiàn)聯(lián)通。

2.2.2 村衛(wèi)生室診療服務(wù)數(shù)量

據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒（2015）》統(tǒng)計，2014年，山東省、河南省、河北省、廣東省和湖北省的村衛(wèi)生室診療人次數(shù)居全國前五位，診療人次數(shù)較往年有所提高，北京、上海、天津及西部等省的村衛(wèi)生診療人次數(shù)排位靠后。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，14省村衛(wèi)生室服務(wù)能力均有進(jìn)步。山東省村衛(wèi)生室年診療量超過2.6億人次。河南省村衛(wèi)生室年診療人次由2011年的1.5億提高到2014年的2.3億，診療量增速較快。

2.2.3 廣泛使用中醫(yī)藥診療等適宜技術(shù)

問卷調(diào)查顯示，45.9%的鄉(xiāng)村醫(yī)生在診療過程中，經(jīng)常使用中醫(yī)藥診療，35.6%表示有時使用（圖1）。根據(jù)廣東省衛(wèi)生計生委提供的材料，廣東省村衛(wèi)生室配備以中醫(yī)藥服務(wù)為主中西醫(yī)兼顧的鄉(xiāng)村醫(yī)生，能夠提供6種中醫(yī)藥適宜技術(shù)，77.22%的村衛(wèi)生室能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)。

2.2.4 多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為三年來服務(wù)能力有所提高

問卷調(diào)查顯示，鄉(xiāng)村醫(yī)生中認(rèn)為三年來自己所在的村衛(wèi)生室的基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力和基本醫(yī)療服務(wù)能力得到加強的分別占87.9%和87.2%。

圖1 鄉(xiāng)村醫(yī)生使用中醫(yī)藥診療方法情況

2.3 鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理

調(diào)研顯示，各地穩(wěn)妥推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，縣級以上地方衛(wèi)生行政部門在機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃與建設(shè)、人員準(zhǔn)入與執(zhí)業(yè)管理、業(yè)務(wù)、藥械和績效考核等方面加強對村衛(wèi)生室的規(guī)范管理。江蘇省實現(xiàn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制的一體化，全省鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理達(dá)到98%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)辦村衛(wèi)生室比例達(dá)到68%，江陰市、吳江區(qū)、揚中市等地區(qū)已將村衛(wèi)生室作為衛(wèi)生院的派出機(jī)構(gòu)管理。貴州省從2008年起全面實施鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，截至2012年底，100%實現(xiàn)了村醫(yī)鄉(xiāng)管，每月一次鄉(xiāng)村醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受培訓(xùn)與業(yè)務(wù)指導(dǎo)，使得村衛(wèi)生室的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生的服務(wù)能力有所提高。云南省通過建立健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室建制、行政、業(yè)務(wù)、財務(wù)、藥品、收費、名稱的“七統(tǒng)一”機(jī)制，實現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實質(zhì)性“一體化”管理。

2.4 基本藥物制度全覆蓋

自2009年開始，我國啟動基本藥物制度，目前基本藥物制度已在全國范圍內(nèi)政府辦村衛(wèi)生室中全面實施。根據(jù)對14省的調(diào)研顯示，河南省2011年12月1日起在村衛(wèi)生室全面啟動實施國家基本藥物制度，實行基本藥物集中采購、配備使用和零差率銷售，行政村覆蓋率已達(dá)100%。江蘇省村衛(wèi)生室100%按基本藥物目錄配備藥品，并且可實時結(jié)算，每年都按要求向村衛(wèi)生室兌付基本藥物制度專項補助資金。廣東省政府辦村衛(wèi)生室100%按規(guī)定配備了基本藥物，所有藥品實施零差率銷售。福建省96.6%村衛(wèi)生室全面配備了基本藥物。貴州省政府辦20 945家村衛(wèi)生室全部實施國家基本藥物制度?？傮w上，基本藥物制度在村衛(wèi)生室基本實現(xiàn)了全覆蓋。實施基本藥物制度后，鄉(xiāng)村患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)明顯減少。問卷調(diào)查顯示，34.9%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為患者均次藥費下降了。

2.5 鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)教育制度與保障制度初步建立

調(diào)研顯示，14省逐步建立鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)教育制度。江蘇省2012—2015年在中等衛(wèi)生學(xué)校開設(shè)農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)，為村衛(wèi)生室定向免費培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生累計3 295人；截至2015年9月底，有超過2萬名鄉(xiāng)村醫(yī)生取得鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。貴州省向全省無醫(yī)學(xué)學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生實施了三年的全日制中專學(xué)歷教育項目，2009—2014年共培養(yǎng)了10 078名鄉(xiāng)村醫(yī)生。云南省通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期定額下派衛(wèi)生技術(shù)人員到村衛(wèi)生室工作等措施，為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供培訓(xùn)。廣東省制定了相關(guān)政策，提出到2025年年底，使鄉(xiāng)村醫(yī)生總體具備中專及以上學(xué)歷，具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的比例達(dá)到70%以上。

此外，部分省份在建立鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障等方面已進(jìn)行了先行探索，并采取了一系列舉措。比如，江蘇省率先在全國省級層面上全面推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障工作，并將企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險作為在職鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障的主體制度形式。廣東省除建立了養(yǎng)老保險制度，2013年1月1日還給農(nóng)村已離崗接生員和赤腳醫(yī)生發(fā)放生活補助，并規(guī)定工作超過30年的，每人每月補助900元。福建省、山東省也出臺了相應(yīng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險政策，并逐步落實。

3 存在的突出問題

3.1 中西部地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)滯后

村衛(wèi)生室的基本設(shè)施建設(shè)間接關(guān)系到農(nóng)村預(yù)防保鍵體系的正常運轉(zhuǎn)。［10］實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，邊遠(yuǎn)地區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)達(dá)標(biāo)極其困難。四川省某自治州衛(wèi)計委負(fù)責(zé)同志介紹：“全州所轄的3 000個村中僅有500余村實際建立起衛(wèi)生室，真實達(dá)標(biāo)率不到20%”。在云南省文山州的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有許多村衛(wèi)生室房屋簡陋，衛(wèi)生條件差，個別村衛(wèi)生室設(shè)在鄉(xiāng)村醫(yī)生家里，家和診室合用，屬于私房公用，醫(yī)療設(shè)備限于聽診器、血壓計、體溫計“老三樣”。在貴州省凱里市三棵樹鎮(zhèn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，地處偏遠(yuǎn)山區(qū)的村衛(wèi)生室，主要服務(wù)人口多而居住分散的行政村，房屋建成后缺乏維護(hù)，有些墻體滲水、出現(xiàn)霉跡。

調(diào)研了解到，這主要是由于地方財政配套資金不到位造成的?？h級財政困難，承諾的配套資金很少兌現(xiàn)。比如，某縣衛(wèi)計部門的負(fù)責(zé)同志介紹：“縣上財政一直困難，承諾的配套資金很少實現(xiàn)。中央預(yù)算給5萬，要求地方配套3萬，但地方遲遲沒到位”。一些村衛(wèi)生室因原有業(yè)務(wù)用房簡陋，年久失修，需要新建，但是隨著人力、建筑材料等要素成本的上升，財政補助資金不能滿足新建需要，尤其對于經(jīng)濟(jì)條件差的村，村集體沒有積累資金，缺乏籌資能力，新建一所村衛(wèi)生室給村集體造成很大的資金壓力，極易造成原本需要新建的標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室最后只能通過改建的方式來建設(shè)。資金的瓶頸影響到了村衛(wèi)生室的建設(shè)方式，也直接制約了村衛(wèi)生室附屬設(shè)施的供給。

3.2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)作用未充分發(fā)揮

一是基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量大。目前，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目共有13類46項，基層醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作量大，經(jīng)費少，“活多錢少”。一位基層的全科醫(yī)生反映：“我們大部分的時間都是在做公共衛(wèi)生服務(wù)，隨訪高血壓、糖尿病等老年人一年4次，體檢一年1次，老年人不愿意配合，我們完成起來既費時又難以達(dá)標(biāo)?！闭{(diào)研發(fā)現(xiàn)，人均45元的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費，不足以覆蓋提供規(guī)定的46項基本公共衛(wèi)生服務(wù)的成本，最多只能覆蓋一半成本，以當(dāng)前的人員數(shù)量最多只能完成一半任務(wù)，這導(dǎo)致公共衛(wèi)生任務(wù)要么無法完成，要么弄虛作假。

二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)分工不明晰。在目前的管理體制下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院歸縣級衛(wèi)生計生行政部門主管，并受其委托對村衛(wèi)生室實行定期績效考核和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。盡管鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化取得了實質(zhì)性成效，但問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，42.3%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為在衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)承擔(dān)和利益分配方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室之間的分工不明確。實地調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)不到位，輕培訓(xùn)和指導(dǎo)，以會代訓(xùn)。在公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費分配方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與鄉(xiāng)村醫(yī)生之間事實上形成了某種程度的競爭關(guān)系。

三是基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費不到位。鄉(xiāng)村醫(yī)生問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，43%的村衛(wèi)生室不能及時足額地收到基本公共衛(wèi)生經(jīng)費。實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費撥付的問題上各執(zhí)一詞。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院認(rèn)為，鄉(xiāng)村醫(yī)生能力不行，撥付的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費與其付出的勞動并不匹配；而鄉(xiāng)村醫(yī)生卻反映，公共衛(wèi)生服務(wù)工作量大，占據(jù)大量時間，經(jīng)費還遭到上級克扣。河南省安陽市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生給村民健康信息建檔，按規(guī)定2014年度公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費每人次應(yīng)達(dá)到12元，但上級卻以“年終考核不達(dá)標(biāo)，經(jīng)費不到位”為由，實際發(fā)放為每人次9.8元。有研究顯示，超過70%的村衛(wèi)生室沒有獲得過政府財政補助，長期以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財政補助缺位使村衛(wèi)生室陷入資源困境。［11］

四是健康“死檔”現(xiàn)象突出。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，山東省、云南省建立電子檔案積極性較高，但是沒有與上下級醫(yī)院建立區(qū)域信息系統(tǒng)，投入大量人力財力建立的電子健康檔案，不能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。河南省健康檔案建立的積極性不高，居民也未能切身體會到健康檔案發(fā)揮的作用，甚至有直接去抄戶口本上信息的現(xiàn)象，健康檔案的真實性難以保障。特別是本次調(diào)研所到的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，基本沒有建立檔案互通的信息網(wǎng)絡(luò)，檔案基本成了“死檔”。

3.3 缺藥少藥與不合理用藥現(xiàn)象并存

一是缺藥少藥問題突出。問卷調(diào)查顯示，僅有22.5%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為基本藥物能基本滿足其基本診療目的。29.6%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為基本藥物能基本滿足患者的需要。實地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物品種短缺，難以滿足民眾用藥需求，如患者常用的“復(fù)方甘草片”，價格便宜，療效也較好，病人很需要，但長期缺貨。婦科常用的“縮宮素”經(jīng)常斷貨，直接影響病人用藥。某村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生反映：“常年配不到價格較低的藥物，因為配送服務(wù)外包后變成經(jīng)營性行為，邊遠(yuǎn)區(qū)域配送成本高，人家不愿意來，好長時間來一次，缺藥是常有的事，價錢太低的藥還不夠成本，根本不予配送?！?/p>

二是不合理用藥現(xiàn)象普遍。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生室對既不發(fā)燒、白細(xì)胞又不高的病毒感冒患者進(jìn)行治療時，不論男女老少皆使用含抗菌藥的藥物輸液，所用藥物多為頭孢菌素和氧氟沙星。發(fā)燒患者在使用抗菌藥的基礎(chǔ)上，部分使用地塞米松，而地塞米松屬于激素，作為退燒藥物屬于典型的濫用。此外，調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，肋骨骨折、膝關(guān)節(jié)痛、剖腹產(chǎn)后腹腔粘連引起的腹痛等，也都用頭孢菌素治療，牙周炎患者輸液多使用頭孢菌素和甲硝唑治療。

3.4 鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人數(shù)明顯不足

據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒（2015）》統(tǒng)計，除了江蘇、北京、上海、安徽和浙江這5個省市外，其余26個?。▍^(qū)、市）村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)短缺明顯，平均不足1人。實地調(diào)研也證實，廣東省鄉(xiāng)村醫(yī)生共有26 151人，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)生僅有6 718人，僅占25.7%，且大多為中專畢業(yè)生。在涼山彝族自治州調(diào)研發(fā)現(xiàn)，全州鄉(xiāng)村醫(yī)生5 259人，其中取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的僅280人，已注冊取得鄉(xiāng)村醫(yī)生證書的有3 831人，無證有1 428人。在衛(wèi)生室服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生大多沒有執(zhí)業(yè)資格，有些衛(wèi)生室甚至是藥店老板或村干部兼任鄉(xiāng)村醫(yī)生。鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷普遍較低，知識面偏窄，知識儲備不足，缺少合理使用藥物的知識，存在藥學(xué)知識更新不夠及時、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測嚴(yán)重不足等情況。

3.5 鄉(xiāng)村醫(yī)生的定期全員崗位培訓(xùn)較難實現(xiàn)

《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》規(guī)定省、自治區(qū)、直轄市人民政府組織制定鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)規(guī)劃，保證鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每2年接受一次培訓(xùn)，縣級人民政府根據(jù)培訓(xùn)規(guī)劃制定本地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)計劃，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府以及村民委員會應(yīng)當(dāng)為鄉(xiāng)村醫(yī)生開展工作和學(xué)習(xí)提供條件，保證鄉(xiāng)村醫(yī)生接受培訓(xùn)和繼續(xù)教育［12］，但是實際情況不容樂觀。據(jù)河南省鄉(xiāng)村醫(yī)生反映，由于技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)缺乏針對性，制定的課程不太符合鄉(xiāng)村醫(yī)生實際需求，當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)生參訓(xùn)率不高。實地調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，福建省村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生有較強烈的培訓(xùn)愿望，但由于村衛(wèi)生室工作人員少，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目增加，鄉(xiāng)村醫(yī)生既要忙于建檔和填表，還要巡診，工作量巨大，工作事項繁多而無法參與系統(tǒng)培訓(xùn)。廣東省的村衛(wèi)生室基本上只有一個人，無法脫崗專門進(jìn)修學(xué)習(xí)。

4 政策建議

4.1 加大對醫(yī)療貧困地區(qū)財政扶持力度

強基層，就是要增強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，要繼續(xù)加大對農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的資金、醫(yī)療資源和人力投入力度，在確保執(zhí)行國家基本標(biāo)準(zhǔn)的同時，應(yīng)適當(dāng)鼓勵各省、各地區(qū)因地制宜，探索村衛(wèi)生室建設(shè)的特色方案。針對西部、中部廣大貧困農(nóng)村、山區(qū)和牧區(qū)要有額外的政策保障和財政傾斜，設(shè)置醫(yī)療扶貧專項資金。在確保村衛(wèi)生室的硬件建設(shè)符合基本標(biāo)準(zhǔn)的同時，應(yīng)對資源使用情況進(jìn)行更精細(xì)地規(guī)劃，緊密結(jié)合地方需求和農(nóng)村的公共意見規(guī)劃村衛(wèi)生室的硬件設(shè)施，提高資源利用效率。

4.2 加強居民健康信息軟件系統(tǒng)建設(shè)

加快農(nóng)村健康管理的信息化進(jìn)程，聯(lián)通村衛(wèi)生室和上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的區(qū)域信息系統(tǒng)，使健康檔案納入一體化管理而非成為死數(shù)據(jù)。應(yīng)該大力拓展針對農(nóng)村慢病的健康咨詢服務(wù)，調(diào)動上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會資源進(jìn)入農(nóng)村，結(jié)合村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村個體診所的力量開展健康宣傳和健康管理。例如，歐盟支持的遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用計劃，讓現(xiàn)有的系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)能夠容納無限量增長的醫(yī)療健康保健工作［12］，極大地方便了患者就醫(yī)。

4.3 強化鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理

建議明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室的管理關(guān)系，實現(xiàn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要建立專門部門負(fù)責(zé)一體化管理工作，保證一體化運行持續(xù)、正確、有效和順暢。［13］鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要對村衛(wèi)生室人員反映的問題予以協(xié)調(diào)，必要時向縣衛(wèi)生計生行政部門報告。將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入到更為廣闊的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和組織架構(gòu)之中，使最基層鄉(xiāng)村的個體診所和村衛(wèi)生室與上級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會資源實現(xiàn)聯(lián)動。

4.4 加強鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)培訓(xùn)和后備人才隊伍建設(shè)

加強對鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)和監(jiān)管，建立有效的考核機(jī)制，逐步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療水平。針對鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)特點和知識需求，組織鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)，可探索編寫鄉(xiāng)村醫(yī)生專用教材、推動上級醫(yī)療單位和醫(yī)學(xué)院校開展對口幫扶與人才支援、開展一定區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的經(jīng)驗交流等方式。加大政府的培訓(xùn)投入力度和水準(zhǔn)，保證培訓(xùn)資源的均衡分配。注重調(diào)動各地區(qū)的醫(yī)療教育資源和社會資源，探索更多樣的培訓(xùn)機(jī)制。在補充鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍和后備力量時，采取“從鄉(xiāng)里來、回鄉(xiāng)里去”的培養(yǎng)模式培養(yǎng)一批鄉(xiāng)村醫(yī)生，盡量從本鄉(xiāng)鎮(zhèn)或本村中選擇合適的人選，利用本地人才，采取定向培養(yǎng)的方式進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，待培訓(xùn)合格后吸引其回村服務(wù)，例如，美國以實施項目為依托，對學(xué)生采取了從錄取到培養(yǎng)全面針對農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療需求的醫(yī)學(xué)教育方式，為農(nóng)村地區(qū)的培養(yǎng)了大量的全科醫(yī)生。［14］

4.5 盡快建立多勞多得的激勵機(jī)制

政府相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)明確村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在基本公共衛(wèi)生服務(wù)等方面的任務(wù)分工和資金分配比例，引入監(jiān)督機(jī)制，確?；竟残l(wèi)生服務(wù)等各項經(jīng)費的考核與撥付。同時，健全衛(wèi)生法體系建設(shè)，南非以立法的形式保障農(nóng)村地區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的工作補助和特殊技術(shù)津貼［15］，對農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)和農(nóng)村人口發(fā)展產(chǎn)生了巨大影響。此外，政府還應(yīng)當(dāng)多渠道提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的合理收入，尤其需明確鄉(xiāng)村醫(yī)生的補償渠道，總體補助水平與當(dāng)?shù)卮甯刹?、鄉(xiāng)村教師等人群的補助標(biāo)準(zhǔn)相銜接，保證鄉(xiāng)村醫(yī)生收入達(dá)到適度水平，并為其提供適宜的養(yǎng)老保障，提高養(yǎng)老待遇。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。