胸痛中心持續(xù)改進(jìn)對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者診療效果的影響及存在問題分析

宋毓青 王楠 王昭 徐文晶 董茜 吳其明

急性胸痛是臨床常見急診癥狀之一。急性胸痛患者占急診內(nèi)科患者的5%～20%［1］。急性胸痛病因繁多，包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸、Boerhaave綜合征等疾病相關(guān)的高危胸痛，也包括肺炎、急性心包炎、食管炎、帶狀皰疹、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、心臟神經(jīng)官能癥等疾病相關(guān)的低危胸痛［2-3］。其中ACS 發(fā)病比例較高，危險(xiǎn)性極大［4］。急性心肌梗死更是重要的致死病因。大量研究已經(jīng)證實(shí)急性心肌梗死患者治療效果及預(yù)后存在很強(qiáng)的時(shí)間依賴性［5-6］，因此盡快開通血管，挽救存活心肌，是治療急性心肌梗死的重要手段。但我國(guó)急性心肌梗死的救治存在諸多問題。一項(xiàng)多中心注冊(cè)研究顯示，我國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死的救治水平與歐美相比存在明顯差距，就診延遲，診療流程欠規(guī)范，血管再通比例偏低，入門到球囊擴(kuò)張時(shí)間（doorto-balloon，D-to-B）時(shí)間達(dá)標(biāo)率低等問題明顯［7］。最初正是為降低急性心肌梗死發(fā)病率和病死率而提出胸痛中心的概念［8］。經(jīng)過國(guó)內(nèi)外研究機(jī)構(gòu)的不斷探索，胸痛中心理念已然擴(kuò)展為對(duì)包括急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供一條快速高效的診療通道。近年來經(jīng)過我國(guó)心血管專家和學(xué)術(shù)組織大力推進(jìn)，衛(wèi)生行政力量大力支持，中國(guó)胸痛中心已完善自身理

論體系及監(jiān)督管理機(jī)制，并在全國(guó)范圍內(nèi)推廣開來［9］。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院2016年6月正式成立胸痛中心，并遵照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行，目前已有所成效，但胸痛中心精髓在于持續(xù)改進(jìn)，不斷優(yōu)化流程、強(qiáng)化合作才是實(shí)現(xiàn)胸痛中心宗旨的關(guān)鍵。我院胸痛中心運(yùn)行過程中始終堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)原則。本研究采用回顧性研究方法，將我院胸痛中心運(yùn)行的改進(jìn)成果進(jìn)行分析討論，探索持續(xù)改進(jìn)對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者診療效果的影響及目前存在的常見問題。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

納入2016年6月至2017年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院急診接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的急性 ST段抬高型心肌梗死患者235例。所有患者符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［10］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：院前溶栓再通患者。將2016年6月至2016年12月就診患者設(shè)為前組（98例），即我院成立胸痛中心后6個(gè)月；2017年1月至2017年6月就診患者設(shè)為后組（137例），即我院獲得胸痛中心資格后6個(gè)月。

1. 2 治療方法

臨床治療方面，所有急性ST段抬高型心肌梗死患者術(shù)前均給予阿司匹林300 mg+氯吡格雷600 mg或者替格瑞洛180 mg，術(shù)后根據(jù)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［10］及患者具體情況給予常規(guī)抗栓及冠心病二級(jí)預(yù)防治療。根據(jù)心電圖及術(shù)中冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果綜合判定梗死相關(guān)動(dòng)脈（infarct related artery，IRA），僅處理IRA，行冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)及冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)。PCI成功定義為置入支架后IRA殘余狹窄＜20%，且獲得TIMI 血流Ⅲ級(jí)。手術(shù)操作均由經(jīng)驗(yàn)豐富的冠狀動(dòng)脈介入醫(yī)師完成。

胸痛中心持續(xù)改進(jìn)方法：加強(qiáng)急救人員與基層醫(yī)院醫(yī)師溝通，督促院前傳輸心電圖，力爭(zhēng)做到院前識(shí)別病情，迅速啟動(dòng)導(dǎo)管室，增加繞行急診比例；加強(qiáng)急診科與心血管內(nèi)科溝通，要求會(huì)診快速到位；定期聯(lián)合院前單位、急診科、心血管內(nèi)科召開典型病例討論會(huì)、質(zhì)量改進(jìn)會(huì)、聯(lián)合例會(huì)，總結(jié)不足，持續(xù)完善救治流程；定期組織社區(qū)義診活動(dòng)，增強(qiáng)社區(qū)人群急性胸痛意識(shí)、學(xué)習(xí)緊急處理措施。

1. 3 觀察指標(biāo)

收集患者年齡、性別、收縮壓、舒張壓、心率、Killip心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)比例、血清肌酸酐（SCr）、自行來院比例、急救入院比例、轉(zhuǎn)院比例、院內(nèi)發(fā)病比例及發(fā)病-首次醫(yī)療接觸（first medical contact，F(xiàn)MC）時(shí)間。主要觀察指標(biāo)：發(fā)病-球囊擴(kuò)張時(shí)間，即總?cè)毖獣r(shí)間。次要觀察指標(biāo)：D-to-B時(shí)間、FMC-球囊擴(kuò)張（FMC-to-balloon，F(xiàn)MC-to-B）時(shí)間、院前傳輸心電圖比例、繞行急診比例、轉(zhuǎn)出醫(yī)院入門-出門時(shí)間、住院時(shí)間、住院期間心力衰竭發(fā)生率、總死亡率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者一般資料情況比較

兩組患者年齡、性別、心率、收縮壓、舒張壓、Killip心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)、SCr值、自行來院比例、急救入院比例、轉(zhuǎn)院比例、院內(nèi)發(fā)病比例、發(fā)病-FMC時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

2. 2 兩組患者觀察指標(biāo)比較（表2）

后組患者總?cè)毖獣r(shí)間［247.0（170.5，395.5）min比 281.5（189.3，381.8）min ，P=0.493］、FMC-to-B時(shí)間［135.0（90.5，209.5）min比150.0（110.8，191.8）min，P=0.205］稍小于前組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者住院時(shí)間、總死亡率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；后組患者D-to-B時(shí)間［56.0（34.0，72.5）min比 80.5（58.0，101.5）min，P＜0.001］、住院期間心力衰竭發(fā)生率（14.6%比37.8%，P＜0.001）顯著低于前組，而院前傳輸心電圖比例（65.0%比24.5%，P＜0.001）、繞行急診比例（21.9%比3.1%，P＜0.001）、轉(zhuǎn)出醫(yī)院入門-出門時(shí)間［97.0（50.0，163.0）min 比 61.5（36.5，103.5）min，P=0.007］顯著高于前組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3 討論

胸痛中心的成立整合院前急救醫(yī)療系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，聯(lián)合院內(nèi)多個(gè)科室，優(yōu)化、簡(jiǎn)化、規(guī)范了胸痛救治流程，提高胸痛診斷與治療水平，減少漏診和誤診，改善患者預(yù)后［9］。美國(guó)最早建立胸痛中心，經(jīng)過20余年努力，其急性心肌梗死發(fā)病率和死亡率已出現(xiàn)下降趨勢(shì)［11］，且美國(guó)胸痛中心建設(shè)仍在堅(jiān)持不斷完善。2011年，在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)等推動(dòng)下，啟動(dòng)了全國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死區(qū)域協(xié)同救治工程，以進(jìn)一步縮短再灌注時(shí)間［12］。由此可見，不斷改進(jìn)，不斷發(fā)展才能更大限度發(fā)揮胸痛中心優(yōu)勢(shì)，及時(shí)挽救心肌，挽救生命。

表1 兩組患者一般資料情況比較

表2 兩組患者觀察指標(biāo)情況比較

2013年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACCF/AHA）ST段抬高型心肌梗死指南提出新的時(shí)間概念——首次醫(yī)療接觸到干預(yù)（FMC-to-D）時(shí)間［13］，此概念對(duì)開通血管時(shí)間提出更高要求。本研究未納入溶栓患者，F(xiàn)MC后干預(yù)措施均為球囊擴(kuò)張，故均以FMC-to-B表示。本研究發(fā)現(xiàn)，后組患者D-to-B時(shí)間中位數(shù)為56.0 min，較前組患者80.5 min顯著縮短，住院期間心力衰竭發(fā)生率較前組亦顯著下降，且住院時(shí)間、總死亡率呈下降趨勢(shì)。表明了經(jīng)過胸痛中心持續(xù)改進(jìn)能夠顯著縮短PCI醫(yī)院院內(nèi)救治時(shí)間，改善患者住院期間心力衰竭發(fā)生率、住院時(shí)間、總死亡率，這與既往研究結(jié)果相一致［5-6］。本研究進(jìn)一步分析時(shí)間縮短原因發(fā)現(xiàn)，后組院前傳輸心電圖比例、繞行急診比例較前組大幅增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示院前傳輸心電圖與繞行急診對(duì)縮短PCI醫(yī)院院內(nèi)救治時(shí)間起到重要作用。這些均與本院及時(shí)與院前醫(yī)務(wù)人員溝通并進(jìn)行反饋相關(guān)。本院目前采用微信方式進(jìn)行溝通，已有研究證實(shí)通過微信進(jìn)行院前溝通高效及時(shí)［14］。院前傳輸患者基本情況、心電圖等能夠幫助本院醫(yī)師準(zhǔn)確判定病情、選擇方案，為繞行急診做充足準(zhǔn)備；而及時(shí)反饋造影結(jié)果、救治效果能夠加強(qiáng)院前醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病全程認(rèn)識(shí)以及對(duì)我院信任程度。由此可見，胸痛中心持續(xù)改進(jìn)能夠有效優(yōu)化急性ST段抬高型心肌梗死救治流程，縮短重要環(huán)節(jié)時(shí)間。

不斷降低患者總死亡率是胸痛中心持續(xù)改進(jìn)的主要目標(biāo)，而縮短總?cè)毖獣r(shí)間是關(guān)鍵。總?cè)毖獣r(shí)間由首次醫(yī)療接觸前時(shí)間（發(fā)病-FMC時(shí)間）和首次醫(yī)療接觸后時(shí)間（FMC-to-B時(shí)間）兩部分組成。本研究發(fā)現(xiàn)，后組總?cè)毖獣r(shí)間中位數(shù)為247.0 min，與前組的281.5 min相比呈下降趨勢(shì)；后組FMC-to-B時(shí)間中位數(shù)為135.0 min，與前組的150.0 min相比，呈下降趨勢(shì)，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上，目前我院胸痛中心建設(shè)尚未顯著減少總?cè)毖獣r(shí)間及患者FMC至再灌注治療時(shí)間，尚未真正改善患者預(yù)后。本研究中兩組患者總死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義也支持上述結(jié)論。本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，就診延遲和轉(zhuǎn)診延誤是導(dǎo)致總?cè)毖獣r(shí)間、FMC-to-B時(shí)間過長(zhǎng)的主要原因。本研究中兩組患者發(fā)病-FMC時(shí)間中位數(shù)均為90.0 min，后組未見明顯改善，表明患者就診意識(shí)無顯著提高，院前延誤尚未改善。后組患者轉(zhuǎn)出醫(yī)院入門-出門時(shí)間中位數(shù)為97.0 min，大于前組的61.5 min，表明改進(jìn)后轉(zhuǎn)診時(shí)間增加，考慮這與胸痛中心建立后非網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院向我院轉(zhuǎn)診患者增多相關(guān)。非網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院對(duì)于胸痛中心體系并未進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，且地理位置距我院相對(duì)較遠(yuǎn)，因此導(dǎo)致轉(zhuǎn)診延誤。針對(duì)此類問題，我院日后需強(qiáng)化胸痛知識(shí)宣教、增加義診次數(shù)、擴(kuò)展社區(qū)服務(wù)，提升人群對(duì)急性胸痛的識(shí)別能力和就診意識(shí)，以期減少院前延誤；同時(shí)應(yīng)強(qiáng)化院前醫(yī)務(wù)工作者胸痛救治流程培訓(xùn)、增加區(qū)域網(wǎng)絡(luò)覆蓋廣度，發(fā)展高速有效轉(zhuǎn)運(yùn)體系，以期改善轉(zhuǎn)診延遲問題。以上措施符合胸痛中心的模式不應(yīng)該局限在醫(yī)院，還應(yīng)擴(kuò)大到整個(gè)區(qū)域的理念［1］，也同樣符合2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）公布的ST段抬高型急性心肌梗死管理指南中的要求［15］。

綜上，本院胸痛中心持續(xù)改進(jìn)能夠縮短D-to-B時(shí)間，且已達(dá)到國(guó)際指南標(biāo)準(zhǔn)［15］，并能夠改善住院期間患者心力衰竭發(fā)生率、住院時(shí)間、總死亡率。但胸痛中心運(yùn)行尚未降低總?cè)毖獣r(shí)間、FMC-to-B時(shí)間及總死亡率，因此，減少院前延誤及轉(zhuǎn)診時(shí)間為胸痛中心持續(xù)改進(jìn)的主要方向。

本研究存在一定的局限性：本研究未納入院前溶栓再通患者，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚；所有數(shù)據(jù)來源于我院，為單中心數(shù)據(jù)，不能反映其他胸痛中心情況；另外，研究缺乏遠(yuǎn)期隨訪，對(duì)預(yù)后方面的評(píng)估尚需進(jìn)一步研究。

2013年ACCF/AHA ST段抬高型心肌梗死指南撰寫委員會(huì)主席Patrick O’Gara 教授說：“救治時(shí)間是急性ST段抬高型心肌梗死患者評(píng)價(jià)和治療的根本問題，血流恢復(fù)越早，心肌細(xì)胞存活率越高，心功能保存就越好”。因此，時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。目前，中國(guó)胸痛中心已大面積推廣，部分省份將胸痛中心設(shè)為民生項(xiàng)目大力發(fā)展。而胸痛中心持續(xù)改進(jìn)更是精髓所在，只有不斷完善流程，不斷加強(qiáng)溝通合作，才能夠更加高效地實(shí)現(xiàn)胸痛中心宗旨。胸痛中心建設(shè)是一個(gè)長(zhǎng)期不斷強(qiáng)化的過程，相信隨著多方支持與推進(jìn)，我國(guó)對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死的救治水平也會(huì)顯著提升，盡快達(dá)到我國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死患者發(fā)生率和死亡率下降的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。