關于完善肥西縣分級診療制度的建議

曹群媛

由于受歷史原因、體制原因及其他因素的影響，我國地區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務不均等的現象較為突出，大醫(yī)院人滿為患和基層醫(yī)療機構利用不足的問題并存，既浪費了資源，影響了醫(yī)療服務體系的整體效益，也推高了醫(yī)療費用，加重了患者負擔和醫(yī)保資金的支付壓力，分級診療制度是破解這一現狀的一劑藥方，確保不同地區(qū)的居民享有機會均等、結果大體相等的醫(yī)療衛(wèi)生服務。黨的十九大會議明確提出要加強基層醫(yī)療服務體系和全科醫(yī)生隊伍建設，落實健康中國戰(zhàn)略當前首要任務就是全面建立分級診療制度。

一、肥西縣醫(yī)療服務體系及分級診療的現狀

肥西縣人口數80.25萬人（統計局數據），2009年基層醫(yī)改時核定12家鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院崗位總數為762個，僅占人口數的0.91%。.目前各鄉(xiāng)鎮(zhèn)在編人員715人，其中副高級職稱30人，中級職稱163人，助級279人；本科學歷142人，占19.8%，?？茖W歷163人，占49.5%.隨著醫(yī)改深入推進，人員遠遠滿足不了醫(yī)療公共衛(wèi)生服務需求，為解決眼前困難，大部分衛(wèi)生院經請示主管部門同意，通過返聘退休人員和從村衛(wèi)生室借調人員予以解決。據統計全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院從村衛(wèi)生室和退休人員中借用和返聘專業(yè)技術人員己經達到82人。在硬件建設方面，全縣12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院均配置進口彩超、DR設備，官亭、三河、上派、花崗、山南五家中心院添置CT設備。同時在全縣中心衛(wèi)生院推進腔鏡技術運用，在縣級專家的技術指導下，官亭、三河、上派、花崗、山南、紫蓬6家衛(wèi)生院運用腹腔鏡成功開展膽囊、闌尾、卵巢囊腫等微創(chuàng)外科手術。其中山南、三河、花崗、官亭四個中心院被評為全國“群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”。

早在2014年11月17日，國家衛(wèi)計委李斌主任來我縣調研，對肥西醫(yī)共體探索取得的成效就給予了充分肯定。2016年，覆蓋全縣的醫(yī)共體試點正式啟動，兩家縣級醫(yī)院領銜12家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、182個村衛(wèi)生室，組建2個縣域醫(yī)共體，通過健全機制、完善措施、強化監(jiān)管，實現醫(yī)共體內共建共管，共同發(fā)展。

肥西縣自2016年推行分級診療制度，逐步建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式，將規(guī)范轉診與居民醫(yī)保報銷政策相掛鉤。（一）規(guī)范轉診提高報銷比例經縣內縣級醫(yī)療機構規(guī)范轉診到縣外定點醫(yī)療機構就診的，報銷比例提高5個百分點（個人要求轉診及備案轉診的除外）。（二）未經轉診降低報銷比例未經縣內縣級醫(yī)療機構轉診到縣外省內定點醫(yī)療機構就診的，2017年報銷比例降低15個百分點。未經縣內縣級醫(yī)療機構轉診到省外醫(yī)療機構就診的，報銷比例下降20個百分點，保底補償比例下降10個百分點。（三）特殊情況及時備案轉診，不降低報銷比例急危重癥、常住外地等情況不需轉診，但在入院后、出院結算前須帶相關資料（當次住院相關病歷、常住外地證明、住院前3個月內的同一疾病省內三級醫(yī)院住院記錄或居民醫(yī)保報銷記錄資料）到縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理中心辦理轉診備案手續(xù)。辦理轉診備案的，不提高、不降低報銷比例；未辦理轉診備案的，按照未經轉診降低報銷比例執(zhí)行。

二、肥西分級診療發(fā)展面臨的困境

（1）醫(yī)衛(wèi)資源配置不夠合理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設備簡單，診療技術和設備保障上明顯不足，少數村村級衛(wèi)生室房屋老化，醫(yī)療器械簡陋?；鶎俞t(yī)療機構只能使用基本藥物，用藥機制改革跟不上、不匹配，患者在基層醫(yī)療機構配不到藥?；鶎俞t(yī)院需求的學科和專家，縣級醫(yī)院派不出、駐不長，醫(yī)務人員更替頻繁。

（2）雙向轉診制度不完善，沒有建立長效考核機制?？h內雖制定轉診流程，但統一、規(guī)范、方便的轉診方式和途徑尚未建立，醫(yī)保統一打包處理等機制缺失，使得分級診療、雙向轉診缺乏內在激勵和外部約束機制。

（3）基層醫(yī)療機構服務能力薄弱?；鶎俞t(yī)院的醫(yī)生由于能力和知識水平的局限往往無法明確疾病的類型和嚴重程度，難以有效實現分級診療。肥西目前各鄉(xiāng)鎮(zhèn)從醫(yī)在編人員715人，其中副高級職稱30人，中級職稱163人，助級279人；本科學歷142人，占19.8%，專科學歷163人，占49.5%。從醫(yī)人員素質急需加強和提高。

（4）基層健康檔案等信息化建設不健全。沒有形成完備的居民健康檔案信息，分級診療實施的重點包括家庭醫(yī)生、遠程醫(yī)療、慢病管理、基層醫(yī)療檢驗檢查四方面的，需要完善的居民健康檔案信息作為支撐。目前的現狀與具體的指標還有一定距離。

三、完善肥西分級診療制度的對策

（1）提升基層服務能力，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉。首先加大基礎設施建設力度，補齊短板，配齊基本設備，提升基層服務能力。縣政府要按照“填平補齊”的原則，繼續(xù)支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構以及縣級醫(yī)院的標準化建設，補齊短板，配齊基本設備，提升基層服務能力。在近三年來先后投資1500多萬元的基礎上，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)CT、DR、腹腔鏡等各種醫(yī)療設備，把500萬元的投資費用真正用于改擴建嚴店、上派、花崗、三河、紫蓬等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并投資2000萬元用于正在遷址新建的豐樂中心衛(wèi)生院。每年設固定投入近百萬元，完成10-15個村衛(wèi)生室的維護改造。并加強基層衛(wèi)生院的核心制度建設、規(guī)范診療流程，提高服務能力得以加強，提升群眾的就醫(yī)滿意度。

其次明確縣級醫(yī)院的職能定位，充分發(fā)揮其紐帶作用?？h級醫(yī)院應重視醫(yī)院的軟硬件建設作，與同級醫(yī)療衛(wèi)生部門以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院上下聯動，職能互補。最后要擴大基層基本藥物目錄，加強藥品使用保障，增加基層醫(yī)療機構慢性病、專科治療等藥品的使用范圍。

（2）完善配套，健全管理，建立常態(tài)化工作機制。完善“雙向轉診”制度。細化基層首診病種，建立長效考核機制，強化對醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務機構“雙向轉診”工作的考查和督導，并將考核結果與財政撥款、下撥經費掛鉤。具體主要是個六方面：一是圍繞改革醫(yī)保支付方式、控制醫(yī)療質量和醫(yī)藥費用、規(guī)范病人轉診、落實幫扶形式、加強幫扶人員管理等方面。二是建立醫(yī)共體試點工作例會制，縣衛(wèi)計委就試點工作多次召開座談會、調度會、推進會，發(fā)現問題、分析原因、落實整改，對工作不力、指標下滑的醫(yī)療機構實行問責，給予通報批評。三是建立醫(yī)共體試點作業(yè)清單，明確縣衛(wèi)計委、縣級牽頭醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的具體任務和落實工作時間進度表，實行定期對帳銷號。四是加強對幫扶人員的考核管理，明確要求縣級醫(yī)務人員在晉升高級技術職稱前必須在醫(yī)共體內鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作6個月，幫扶工作結束后進行考核，依據考核結果給予獎懲。五是針對第一責任人一院長建立醫(yī)共體核心指標評價和預警管理制度，按月通報，按月追責。六是將醫(yī)共體納入對縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構的績效考核范圍，實行季度考核，考核結果與年度醫(yī)保結余資金分配掛鉤，提高醫(yī)療機構和醫(yī)務人員參與改革的積極性和主動性。同時，要全方位、多層次宣傳醫(yī)改政策、“雙向轉診”制度、報銷制度等相關知識，引導群眾轉變就醫(yī)觀念，積極參與分級診療

（3）多措并舉，做實幫扶，提升基層服務能力。一是技術幫扶做“細”。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務骨干開展技術培訓，對村醫(yī)開展慢性病篩查與診治培訓，全面提升鄉(xiāng)村兩級醫(yī)務人員技術水平。二是駐點幫扶做“實”。三是結對幫扶做“深”。建立“1+1+1”的“師徒”結對幫扶關系，全縣244名縣級醫(yī)師與188名鄉(xiāng)級醫(yī)生、254名村醫(yī)結成固定“師徒”關系，通過電話、微信、QQ、實地指導等形式，加強技術指導和學術交流。

（4）充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用。加強政策引導發(fā)揮醫(yī)保杠桿導向，促進分級診療實施。將規(guī)范轉診與居民醫(yī)保報銷政策相掛鉤，打好衛(wèi)生、醫(yī)保、財政“組合拳”。2017年11月1號出臺的肥西縣《2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策》中明確規(guī)定：在縣內定點和縣外規(guī)定的醫(yī)療機構就診的費用給予報銷，在非定點或被暫停、取消定點資格和非規(guī)定的醫(yī)療機構就診不予報銷，省外預警醫(yī)療機構僅予報銷一次且報銷比例低。在縣域內鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣級醫(yī)療機構，市、省級醫(yī)療機構住院治療，合規(guī)醫(yī)藥費用分別按照85%、75%、70%、65%給予保底補償。重大疾病在市、省級醫(yī)院住院實行按病種付費的，補償比例提高至70%，按照要求逐級轉診的，補償比例再提高5個百分點，逐步建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式，將規(guī)范轉診與居民醫(yī)保報銷政策相掛鉤。

完善的縣級分級診療制度的建立會有利于縣級社會各級衛(wèi)生資源的縱向整合，同時對促進醫(yī)療系統內部橫向的醫(yī)療康復預防相結合的建立亦有著重要的意義，為確保黨的十九大提出的健康中國戰(zhàn)略目標落到實處提供保證。