不同入路置管溶栓治療下肢深靜脈血栓的療效比較

樸龍，李成福，樸雄，李星云

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管外科，吉林 延吉 133000）

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）為常見(jiàn)的臨床疾病，癥狀以下肢持續(xù)性腫脹、小腿色素沉著及足靴區(qū)潰瘍多見(jiàn)，嚴(yán)重者血栓脫落可引發(fā)肺栓塞[1]。采用介入方式進(jìn)行置管溶栓（catheterdirected thrombolysis, CDT）日益廣泛應(yīng)用于DVT的治療[2]。本文通過(guò)收集CDT患者病例資料，對(duì)3種入路方式臨床療效進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月-2017年3月該院收治的DVT患者75例，所有患者均給予CDT治療。按照置管入路的不同分為腘靜脈組、大隱靜脈組及股靜脈組，每組各25例。腘靜脈組：男性11例，女性14例；年齡49～66歲，平均（57.54±5.03）歲；左下肢病變12例，右下肢13例；發(fā)病時(shí)間（6.53±0.57）d；中央型13例，混合型12例。大隱靜脈組：男性13例，女性12例；年齡50～68歲，平均（57.87±5.15）歲；左下肢病變10例，右下肢15例；發(fā)病時(shí)間（6.67±0.59）d；中央型14例，混合型11例。股靜脈組：男性14例，女性11例；年齡51～69歲，平均（58.11±5.37）歲；左下肢病變11例，右下肢14例；發(fā)病時(shí)間（6.74±0.62）d；中央型15例，混合型10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)彩色多普勒超聲或下肢深靜脈造影明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)溶栓劑、抗凝劑及造影劑過(guò)敏或存在禁忌證；②3個(gè)月內(nèi)大出血史；③3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重外傷史；④3個(gè)月內(nèi)大手術(shù)史；⑤有嚴(yán)重高血壓癥狀；⑥妊娠；⑦感染性心內(nèi)膜炎或心臟內(nèi)血栓。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。3組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 放置下腔靜脈濾器 為防止出現(xiàn)肺栓塞，對(duì)所有患者均置入下腔靜脈濾器。常規(guī)消毒、鋪巾及局部麻醉，經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺，成功后行數(shù)字減影血管造影。選擇型號(hào)恰當(dāng)?shù)南虑混o脈濾器，置于腎靜脈下1cm水平。

1.2.2 放置溶栓導(dǎo)管 患側(cè)腘靜脈入路者：取俯臥位，Seldinger技術(shù)穿刺，引入導(dǎo)絲和導(dǎo)管，行下肢深靜脈造影。將導(dǎo)絲送入下腔靜脈，引入5F nifuse溶栓導(dǎo)管于血栓處?；紓?cè)大隱靜脈入路者：取平臥位，穿刺內(nèi)踝前上方大隱靜脈遠(yuǎn)端，引入導(dǎo)絲和導(dǎo)管。行靜脈造影后，經(jīng)穿通支靜脈送入深靜脈至下腔靜脈，引入5F nifuse溶栓導(dǎo)管于血栓處。健側(cè)股靜脈入路者：Seldinger技術(shù)穿刺，通過(guò)導(dǎo)管向患側(cè)骼靜脈內(nèi)引入導(dǎo)絲，更換5FU nifuse溶栓導(dǎo)管于血栓處。

1.2.3 溶栓與抗凝 首先20萬(wàn)u尿激酶經(jīng)溶栓導(dǎo)管0.5h泵入，隨后以2萬(wàn)u/h持續(xù)泵入，共20～40萬(wàn)u。溶栓過(guò)程中，若纖維蛋白原＜1g/L，則停藥。每隔2天行造影檢查了解溶栓情況，完全溶解可以停藥，整個(gè)溶栓過(guò)程≤7d。溶栓過(guò)程中以低分子肝素抗凝（用量 5000u，12h/次），3～ 7d后加華法林（2.5mg/d），同時(shí)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international standardization ratio, INR）用以調(diào)整華法林的劑量，INR達(dá)2、3后停用肝素。

1.2.4 后續(xù)處理 溶栓后若發(fā)生Cockett綜合征[3]，可行骼靜脈球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張后殘余狹窄≥50%者，可置支架。繼續(xù)口服華法林3～12個(gè)月，INR于2、3之間。出院后穿醫(yī)用彈力襪，定期復(fù)查凝血功能和下肢彩超。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 消腫率 分別于溶栓前和溶栓結(jié)束時(shí)用皮尺測(cè)量?jī)蓚?cè)下肢周徑（分別于髕骨上、下15cm處，代表大腿和小腿），分別算出兩側(cè)大腿和小腿的周徑差。消腫率[4]=（溶栓前周徑差-溶栓后周徑差）/溶栓前周徑差×100%。

1.3.2 通暢改善度 參照PORTER[5]標(biāo)準(zhǔn)：完全通暢=0分；部分通暢=1分；不通暢=2分。靜脈通暢度=患肢骼總靜脈評(píng)分+骼外靜脈評(píng)分+股總靜脈評(píng)分+股淺靜脈評(píng)分[6]；通暢改善度[7]=（溶栓前靜脈通暢度-溶栓后靜脈通暢度）/溶栓前靜脈通暢度×100%。

1.3.3 并發(fā)癥[8]觀察溶栓后1周內(nèi)的并發(fā)癥（包括皮膚瘀斑、皮下血腫、黏膜出血、血尿、肺栓塞及感染等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患側(cè)下肢大腿和小腿的肢體消腫率比較

3組患側(cè)下肢大腿和小腿溶栓前后的周徑差比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3組患側(cè)下肢大腿和小腿的肢體消腫率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 3組患側(cè)下肢大腿和小腿的肢體消腫率比較 （n =25，±s）

表1 3組患側(cè)下肢大腿和小腿的肢體消腫率比較 （n =25，±s）

下肢小腿溶栓前周徑差/cm 溶栓后周徑差/cm 肢體消腫率/% 溶栓前周徑差/cm 溶栓后周徑差/cm 肢體消腫率/%腘靜脈組 6.76±0.53 1.67±0.25 75.30±6.48 4.56±0.48 1.53±0.21 66.45±5.75大隱靜脈組 6.64±0.62 1.72±0.30 73.52±7.15 4.51±0.42 1.56±0.20 64.13±5.62股靜脈組 6.68±0.55 1.70±0.28 73.18±6.88 4.49±0.40 1.51±0.24 63.78±5.27 F值 1.934 2.532 2.052 2.012 2.691 2.568下肢大腿組別

2.2 3組通暢改善度比較

3組溶栓前靜脈通暢度與溶栓后靜脈通暢度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但3組通暢改善度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組通暢改善度比較 （n =25，±s）

表2 3組通暢改善度比較 （n =25，±s）

組別 溶栓前靜脈通暢度評(píng)分/分溶栓后靜脈通暢度評(píng)分/分 通暢改善度/%腘靜脈組 6.12±0.43 3.45±0.28 43.63±5.49大隱靜脈組 6.05±0.40 3.40±0.31 43.81±6.24股靜脈組 6.01±0.38 3.38±0.25 43.76±5.82 F值 2.311 2.671 1.275 P值 0.000 0.000 0.774

2.3 3組CDT后的并發(fā)癥發(fā)生率比較

腘靜脈組CDT后出現(xiàn)皮膚瘀斑2例，血尿1例，感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為16%；大隱靜脈組CDT后出現(xiàn)皮膚瘀斑3例，皮下血腫1例，黏膜出血1例，感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為28%；股靜脈組CDT后出現(xiàn)皮膚瘀斑3例，皮下血腫1例，黏膜出血2例，感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為16%。3組并發(fā)癥的發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.523，P=0.172）。

3 討論

1994年SEMBA[9]首次報(bào)道CDT治療DVT，CDT是采用介入技術(shù)將溶栓導(dǎo)管引至靜脈血栓處，再注入溶栓藥物，達(dá)到溶解血栓目的[10]。采用這種方法有以下優(yōu)勢(shì)[11]：①能盡早溶解血栓；②減少血栓延伸；③保證溶栓劑在血栓處有較高濃度；④保護(hù)近端深靜脈瓣膜，改善靜脈回流、減輕肢體脹痛及恢復(fù)肌肉泵功能；⑤降低纖溶風(fēng)險(xiǎn)，減少出血。

目前能實(shí)施CDT入路較多（如經(jīng)淺靜脈途徑者有大隱靜脈入路和小隱靜脈入路；經(jīng)深靜脈途徑者有順行的經(jīng)患側(cè)股靜脈和患側(cè)腘靜脈入路，逆行的經(jīng)頸靜脈和對(duì)側(cè)股靜脈入路；甚至還有少數(shù)經(jīng)動(dòng)脈途徑），本文以經(jīng)患側(cè)腘靜脈、患側(cè)大隱靜脈及經(jīng)健側(cè)股靜脈為重點(diǎn)。腘靜脈淺表、固定，直接穿刺的成功率很高。這種入路方式為順行置管，通過(guò)較為容易，靜脈瓣損傷比較少見(jiàn)，因此血栓的復(fù)發(fā)率不高[12]。但此入路對(duì)高齡或骨折患者需采用俯臥位可能受到限制，這種情況下可考慮其他入路。選擇經(jīng)患側(cè)大隱靜脈入路通常于內(nèi)踝穿刺，經(jīng)穿通支進(jìn)入深靜脈，由于大隱靜脈位置固定，穿刺成功率很高；加之大隱靜脈無(wú)重要結(jié)構(gòu)伴行，因此損傷較少[13]。此外，術(shù)后的活動(dòng)也較少受到影響。對(duì)經(jīng)健側(cè)股靜脈途徑，由于使逆行入路，穿刺后常有逆向瓣膜阻礙、徑路太長(zhǎng)等缺陷，因而一般情況下不作為第一選擇，只在前兩種入路不成功的時(shí)候采用[14]。

從3組CDT結(jié)果來(lái)看，不管選擇哪種入路方式，在采用CDT治療方法后，都獲得較好的臨床效果。另外，統(tǒng)計(jì)3組CDT并發(fā)癥的發(fā)生率，均未有特別突出的副作用。

綜上所述，選擇不同入路方式的CDT，對(duì)DVT患者均可獲得較好的臨床效果。一般情況下，盡量選擇較易穿刺的患側(cè)腘靜脈和患側(cè)大隱靜脈入路；如若未成功，可考慮對(duì)健側(cè)股靜脈入路。