主動性篩查預(yù)防重癥監(jiān)護病房MRSA醫(yī)院內(nèi)傳播與感染的系統(tǒng)評價

陽晉 彭凈 邢凡凡 葉海燕 戴貴劍 劉潔玲

（香港大學(xué)深圳醫(yī)院臨床微生物及感染控制科 廣東 深圳 518000）

重癥監(jiān)護室（ICU）患者罹患嚴重的基礎(chǔ)疾病，免疫狀態(tài)及抵抗力差，接受侵入性操作多，使用廣譜抗生素量大且時間長，醫(yī)院感染發(fā)生率及死亡率較高[1]。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus，MRSA）是導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生的重要多重耐藥菌之一，其在ICU患者中受到廣泛關(guān)注[2]。

主動性篩查可及時發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌定植者，從而及時對其進行隔離并實施相應(yīng)預(yù)防控制措施，以預(yù)防其在醫(yī)院內(nèi)傳播及暴發(fā)流行。針對多重耐藥菌的預(yù)防與控制，我國衛(wèi)生部2011年下發(fā)的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》中，要求“必要時開展多重耐藥菌主動篩查”。但目前對主動性篩查阻斷多重耐藥菌醫(yī)院內(nèi)傳播及感染的有效性尚存在分歧：（1）贊同者認為，主動性篩查符合預(yù)防醫(yī)學(xué) “三早”中的的早發(fā)現(xiàn)原則，為“早預(yù)防”及“早采取隔離措施”提供前提條件，且目前大多數(shù)的研究表明進行主動性篩查可以降低多重耐藥菌醫(yī)院感染率；（2）不贊同者認為主動性篩查能夠降低多重耐藥菌醫(yī)院內(nèi)傳播及感染的作用到底有多大尚缺少證據(jù)支持，他們認為做好手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒、物品專用、合理使用抗菌藥物等措施更為重要，否則主動性篩查并不會降低多重耐藥醫(yī)院感染率，只是增加醫(yī)院人力、物力及財力支出。

故目前就是否對重癥監(jiān)護室MRSA患者進行主動性篩查，以及主動性篩查實施時具體事項的解決方案并沒有達成共識，本研究旨在運用循證醫(yī)學(xué)理論及方法，對現(xiàn)有文獻進行綜合分析，并通過進行系統(tǒng)評價，科學(xué)回答這一問題，以探尋更有效的預(yù)防重癥監(jiān)護室MRSA醫(yī)院內(nèi)傳播及感染的措施。

1.資料與方法

1.1 納入標(biāo)準

1.1.1 試驗設(shè)計類型 主動性篩查預(yù)防重癥監(jiān)護病房MRSA醫(yī)院內(nèi)傳播及感染的所有隨機對照試驗，受語種限制，僅納入中、英文文獻。

1.1.2 研究對象 所有入住ICU時間大于72h患者。

1.1.3 試驗干預(yù)措施 試驗組行主動性篩查+接觸隔離措施，對照組無篩查+標(biāo)準預(yù)防措施。主動性篩查方法為鼻拭子MRSA篩查培養(yǎng)。

1.1.4 結(jié)果判定指標(biāo)

（l）療效指標(biāo)：MRSA醫(yī)院內(nèi)攜帶或感染率(以每1000病人日平均醫(yī)院內(nèi)MRSA攜帶或感染事件發(fā)生頻次數(shù)進行計算)。

（2）安全性指標(biāo)：主動性篩查對ICU患者可能存在的不良反應(yīng)。

1.2 臨床試驗的文獻檢索

檢索醫(yī)學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)庫（包括PubMed，EMBASE，Cochrane 系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫，CBMdisc等，年限：1995-2017）。

1.3 納入文獻的篩選

文獻資料的篩選按初篩、閱讀全文及與作者聯(lián)系（必要時）三步進行，對符合納入標(biāo)準的文獻進行系統(tǒng)評價。

1.4 文獻質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane評價員handbook[3]和英國評價與推廣中心推薦的質(zhì)量評分方法，對納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進行評價。根據(jù)隨機方法、分配隱藏、盲法的實施及失訪分析是否使用或充分程度分為A、B、C 三級，即分別為低度偏倚（A級）、中度偏倚（B級）、高度偏倚（C級）。

1.5 資料提取

兩名不同的評價者根據(jù)Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的資料提取表，分別評價納入文獻的質(zhì)量并對相關(guān)資料進行提取，意見不一致時，通過協(xié)商或征求第三方的意見解決。

1.6 統(tǒng)計分析

采用RevMan4.2統(tǒng)計軟件對資料進行統(tǒng)計分析。選擇χ2檢驗對各組間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性進行分析。根據(jù)可能對結(jié)局產(chǎn)生影響的因素及納入研究的數(shù)量及樣本量差異進行敏感性分析、亞組分析及發(fā)表性偏倚評估。

2.結(jié)果

2.1 納入文獻的特征

2.1.1 資料收集與研究類型 經(jīng)計算機檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫，共檢出2428篇相關(guān)文獻。經(jīng)初篩、閱讀全文，排除非臨床試驗及不符合本研究納入標(biāo)準文獻，最后納入1篇RCT文獻[4]。發(fā)表語種為英文。詳細篩選過程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.1.2 研究對象 納入的1篇RCT以入ICU時間≥72h重癥患者為研究對象，樣本數(shù)共計3488例。

2.1.3 干預(yù)措施 試驗組行主動性篩查+接觸隔離措施，對照組無篩查+標(biāo)準預(yù)防措施。

2.1.4 療效判定 觀察終點為醫(yī)院內(nèi)MRSA攜帶或感染率(以每1000病人日平均醫(yī)院內(nèi)MRSA攜帶或感染事件發(fā)生頻次數(shù)進行計算)。

2.2 納入試驗的方法學(xué)質(zhì)量

納入的1篇RCT描述了隨機分配的方法，介紹了失訪、丟失、退出病例，未具體描述分配隱藏，亦未實施盲法，質(zhì)量等級評為C級。

2.3 統(tǒng)計分析結(jié)果

2.3.1 主動性篩查預(yù)防ICU患者醫(yī)院內(nèi)MRSA攜帶或感染率分析 采用合并納入研究中不同ICU亞群干預(yù)階段（試驗組）及基線階段（對照組）兩組數(shù)據(jù)的方法進行比較及統(tǒng)計，結(jié)果顯示，試驗組和對照組ICU醫(yī)院內(nèi)平均MRSA攜帶或感染率分別為25.7/1000病人日數(shù)，25.1/1000病人日數(shù)（P=0.79），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

表1 主動性篩查預(yù)防ICU患者醫(yī)院內(nèi)MRSA攜帶或感染率統(tǒng)計表

2.4 敏感性分析、亞組分析及發(fā)表偏倚評估

由于納入本研究分析的文獻數(shù)目有限，故未對其進行敏感性分析、亞組分析及發(fā)表性偏倚評估。

2.5 安全性評估

納入的1篇RCT未報道主動性篩查與ICU患者相關(guān)的安全性問題。

3.討論

隨機原則是統(tǒng)計學(xué)上機會均等的原則，即隨機抽樣和隨機分配。在實施RCT過程中，采用隨機抽樣及分配的原則，可使每一個觀察單位都有同等機會進入樣本，從而使研究所選定的實驗受試對象都有均等機會進入根據(jù)研究目的而設(shè)定的試驗組和對照組。隨機分配方法的成功實施，除需遵循隨機原則外，還需對分配方案進行必要的隱藏，即采用一定的方法對受試對象患者進行分組，使試驗實施者和受試對象將被分在試驗組或?qū)φ战M不可預(yù)知，以降低選擇性偏倚。本系統(tǒng)評價共納入一篇RCT，納入的一個研究僅介紹了隨機分配方法，描述了失訪、丟失、退出病例，但未具體描述分配隱藏及實施盲法，故納入試驗的方法學(xué)質(zhì)量并不太高，另外，受納入研究數(shù)目的限制，我們亦難以繪制漏斗圖對納入文獻的發(fā)表性偏倚進行評價，這使本系統(tǒng)評價結(jié)果的代表性和可靠程度相對受限。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，主動性篩查并不能有效降低重癥監(jiān)護病房患者醫(yī)院內(nèi)MRSA攜帶率及感染率，納入的隨機對照試驗提及，試驗組中觀察到的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率并不足夠，提示醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的重要性，這與Derde研究[5]的結(jié)果一致；納入文獻未報道重癥患者與主動性篩查相關(guān)的不良反應(yīng)，提示主動性篩查對ICU患者尚屬安全。故現(xiàn)有研究尚缺乏有力證據(jù)支持主動性篩查降低ICU醫(yī)院內(nèi)MRSA傳播及感染的有效性，做好手衛(wèi)生等措施可能更為重要，否則反而增加醫(yī)院人力、物力及財力支出，不符合衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)原則。但由于納入本研究的文獻有限，存在導(dǎo)致相關(guān)偏倚（選擇性、實施和測量性偏倚）的可能性，亦未檢索除中、英文以外語種的文獻，可能存在語言偏倚，故對本研究結(jié)果的解釋應(yīng)持謹慎態(tài)度，今后需開展更多的高質(zhì)量臨床試驗進一步驗證。建議以后開展的相關(guān)研究需注意以下幾個方面：（1）嚴密制定研究納入標(biāo)準，以主動性篩查+接觸隔離作為試驗組，干預(yù)前對醫(yī)務(wù)人員重點培訓(xùn)接觸隔離標(biāo)準；（2）擴大樣本量，在研究設(shè)計和實施中真正做到隨機分組和分配隱藏；（3）可實施盲法的試驗，應(yīng)盡量做到有效盲法。

[1]SiegelJD, RhinehartE,Jackson M,et al.Management of multidrug-resistant organisms in health care settings,2006.Am J Infect Control.2007 Dec;35(10 Suppl 2):S165-93.

[2]Haddadin AS,Fappiano SA,Lipsett PA.Methicillin resistant Staphylococcus aureus(MRSA)in the intensive care unit.Postgrad Med J.2002 Jul;78(921):385-92.

[3]Higgins JPT,Green S.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.0 [updated February 2008].The Cochrane Collaboration 2008.Available from:http://www.cochrane.org/resources/handbook

[4]Huskins WC,Huckabee CM,O'Grady NP,et al.Intervention to reduce transmission of resistant bacteria in intensive care.N Engl J Med.2011 Apr 14;364(15):1407-18.

[5]DerdeLPG,Cooper BS,Goossens H,et al.Interventions to reduce colonization and transmission of antimicrobialresistant bacteria in intensive care units:an interrupted time series study and cluster randomised trial.Lancet Infect Dis.2014 Jan;14(1):31-39.