PFNa和股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折顯性和隱形失血的分析

劉偉 王華 劉新暉

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院骨2科 江蘇 南京 210029）

隨著人口老齡化，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)病率逐年上升。為降低并發(fā)癥及死亡率，對(duì)于老年患者的股骨粗隆間骨折，早期采用手術(shù)治療已成為共識(shí)[1]，固定方式不外乎髓內(nèi)同定及髓外內(nèi)固定兩種，PFNa與解剖型鎖定鋼板是目前廣泛采用的髓內(nèi)和髓外同定方式。筆者通過回顧性分析2012年1月—2017年12月治療的股骨粗隆間骨折160例（PFNa釘組82例，鎖定鋼板組78例），對(duì)其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、隱形失血量及術(shù)后療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.材料與方法

1.1 病例資料

本組160例，均為60歲以上老年人，致傷原因?yàn)榈湍芰繐p傷；病例選擇時(shí)排除血液系統(tǒng)疾病、復(fù)雜心腦血管等內(nèi)科疾患的患者，術(shù)前血常規(guī)檢查血紅蛋白（hemoglobin,Hb）＞80g/L，圍手術(shù)期均預(yù)防性使用抗凝藥物。PFNa組82例，男性42例，女性40例，年齡63～88歲，平均73.2歲。鎖定鋼板組78例，男性38例，女性40例，年齡61～84歲，平均72.7歲。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PFNa組采取持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰臥于骨科牽引床上，首先行骨折牽引復(fù)位，于股骨大粗隆頂點(diǎn)上方約3cm處切開皮膚、皮下組織，分離肌肉至大粗隆頂點(diǎn)，開孔，插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓，選擇適當(dāng)PFNa插入股骨，植入螺旋刀片、遠(yuǎn)端固定螺釘及尾釘，沖洗切口，縫合切口，放置負(fù)壓引流管，記錄從切皮開始至縫合結(jié)束時(shí)的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量。

1.2.2 鎖定鋼板組采取持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰臥位，患側(cè)臀部墊高，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，顯露大粗隆、股骨近端，牽引復(fù)位骨折，克氏針臨時(shí)固定。取解剖型鎖定鋼板置于股骨上段外側(cè)。于股骨頸內(nèi)置入4～5枚鎖釘固定骨折近端，3～4枚鎖釘固定骨折遠(yuǎn)端，沖洗切口，縫合切口，放置負(fù)壓引流管，記錄從切皮開始至縫合結(jié)束時(shí)的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量。

1.3 圍手術(shù)期處理

所有患者入院后記錄年齡、性別、身高、體重、骨折類型，記錄美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American SocietyofAnesthesiologists,ASA)分級(jí)、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、圍手術(shù)期輸血量，記錄是否出現(xiàn)并發(fā)癥。圍手術(shù)期均預(yù)防性使用抗凝藥物，入院后、術(shù)后1d、7d行血常規(guī)檢查，記錄Hb和紅細(xì)胞壓積(hematocrit,Hct)，對(duì)Hb＜80g/L的患者給予輸血，將術(shù)后7d的Hb和Hct作為最終值。術(shù)后1d開始逐步進(jìn)行下肢肌肉鍛煉，術(shù)后2～8周部分負(fù)重，骨折愈合后完全負(fù)重。術(shù)后6個(gè)月參照Parker評(píng)分[2]評(píng)價(jià)患髖功能恢復(fù)情況。

1.4 隱形失血的計(jì)算

應(yīng)用Gross方程[3]計(jì)算紅細(xì)胞的容量,再計(jì)算圍手術(shù)期失血量和隱形失血量。

術(shù)前血容量=k1×height(m)3+k2×weight(kg)+k3（男性患者 k1=0.3669，k2=0.03308，k3=0.6041；女性患者 k1=0.3561，k2=0.033 08，k3=0.1833）。

實(shí)際失血總量=失血總量理論值＋輸入異體血量。

顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量。

隱性失血量=實(shí)際失血總量-顯性失血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

對(duì)兩組患者基本資料比較，兩組患者性別、骨折類型、ASA分級(jí)等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

PFNa組82例，平均手術(shù)時(shí)間（63±15.3）min,平均術(shù)中失血量（185.7±140.6）ml，51例患者術(shù)后進(jìn)行輸血，平均輸血量（283.7±335.6）ml，術(shù)前、術(shù)后平均Hb分別為（103.08±12.60）g/L、（98.76±15.81）g/L，術(shù)前、術(shù)后平均Hct分別為0.337±0.032、0.298±0.038，平均顯性失血量為（208.8±89.6）ml，平均總失血量為（968.3±345.1）ml，平均隱形失血量為（738.4±412.4）ml。

解剖型鎖定鋼板組78例。平均手術(shù)時(shí)間（68±26.1）min,平均術(shù)中失血量（306.6±207.5）ml，46例患者術(shù)后進(jìn)行輸血，平均輸血量（312.7±401.6）ml，術(shù)前、術(shù)后平均Hb分別為（101.74±18.48）g/L、（96.37±13.71）g/L，術(shù)前、術(shù)后平均Hct分別為0.333±0.042、0.291±0.031，平均顯性失血量為（288.8±92.4）ml，平均總失血量為（874.6±426.3）ml，平均隱形失血量為（588.4±372.8）ml。見表。

表 兩組股骨粗隆間骨折手術(shù)相關(guān)指標(biāo)分析

兩組比較，PFNa組與鎖定鋼板組手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異(P＞0.05)；鎖定鋼板組平均總失血量較少，但與PFNa組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，PFNa組平均顯性失血量少于鎖定鋼板組（P＜0.05），PFNa組平均隱形失血量明顯多于鎖定鋼板組（P＜0.05），見表1。兩組患者骨折均全部愈合，平均愈合時(shí)間15.5（12～18周）。髖功能評(píng)定采用Parker評(píng)分系統(tǒng)：行走能力(9分),PFNa釘組(6.16±4.8)分，解剖型鎖定鋼板組(6.08±6.1)分；髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，PFNa釘組(93.07±11.1)°，解剖型鎖定鋼板組(92.85±14.5)°。兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯差異(P＞0.05)。

3.討論

股骨粗隆間骨折為老年人常見骨折，早期采取內(nèi)固定手術(shù)可使骨折獲得良好的復(fù)位及固定，減少了因長(zhǎng)期臥床所導(dǎo)致的肺部感染、下肢深靜脈血栓及心腦血管意外等并發(fā)癥，降低了降低死亡率。但多數(shù)老年患者存在心腦血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性差，術(shù)后很容易出現(xiàn)貧血，許多患者外傷之前就存在貧血。嚴(yán)重貧血會(huì)發(fā)生組織缺氧，機(jī)體代謝障礙，從而影響切口和骨折的愈合，并導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[4,5]。

PFNa與解剖型鎖定鋼板作為常用的髓內(nèi)和髓外同定方式已在臨床廣泛使用，均是股骨粗隆間骨折較為理想的固定方式。與鎖定鋼板比較，PFNa作為髓內(nèi)固定系統(tǒng)的代表，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少的優(yōu)勢(shì)，且具有杠桿力臂更短，彎曲力矩更小等生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)和對(duì)軟組織損傷小等技術(shù)優(yōu)勢(shì)[6]。在保證內(nèi)固定可靠有效的情況下，如何減少手術(shù)創(chuàng)傷和圍手術(shù)期的失血值得探討。在圍手術(shù)期失血量方面，本研究發(fā)現(xiàn)，PFNa組和鎖定鋼板組圍手術(shù)期總失血量無(wú)明顯差異（P＞0.05），PFNa組顯性失血量明顯少于鎖定鋼板組（P＜0.05），但隱形失血量多于鎖定鋼板組（P＜0.05）。

股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期隱性失血產(chǎn)生的機(jī)制尚不明確，它是由Sehat等[7]于2000年首先提出，目前得到公認(rèn)的機(jī)制如下：圍手術(shù)期骨折部位血液外溢進(jìn)入組織間隙，不參與體循環(huán)，造成血紅蛋白減少，粗隆間骨折屬干骺部位骨折，此處為松質(zhì)骨，血液供應(yīng)豐富，肌肉豐厚，骨折后出血多，此外股骨的髓腔較粗、肌肉間隙疏松也為隱性失血提供了天然的儲(chǔ)存器。影響圍手術(shù)期隱性失血的因素較多，包括患者的年齡、體重、性別等，老年人因器官衰退、血管彈性降低、變性，隱性失血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[8]。其次，外傷的類型、藥物及手術(shù)方式等對(duì)隱形失血影響也較大。

綜上所述，PFNa治療股骨粗隆間骨折，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少等優(yōu)勢(shì)，但圍手術(shù)期的隱性失血量較多。因此，在老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期，臨床醫(yī)生必須重視隱性失血的狀況，評(píng)判隱性失血的高危因素，全面評(píng)估檢查，制定出適合每位患者的個(gè)性化圍手術(shù)期治療方案。由于隱性失血的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，尚無(wú)安全有效的防治隱性失血的藥物，并且髖部骨折后抗凝和止血這一矛盾依然存在，因此，需要臨床醫(yī)生重視圍手術(shù)期的護(hù)理和治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱形失血，及時(shí)給予糾正，減少隱形失血的危害，促進(jìn)患者康復(fù)。更需要我們進(jìn)一步探索、研究隱性失血的發(fā)生機(jī)制，確立預(yù)防和治療方案，兼顧抗凝和止血，實(shí)現(xiàn)從根本上實(shí)現(xiàn)對(duì)隱性失血的控制。

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