乳酸在膿毒性休克早期診斷及目標(biāo)導(dǎo)向治療中的意義

陳建華

（新疆鄯善縣人民醫(yī)院內(nèi)科 新疆 鄯善 838200）

膿毒性休克是臨床上常見疾病，其發(fā)病的誘因較多，且醫(yī)學(xué)界對于這種疾病發(fā)病的機(jī)制并不完全清楚，這種疾病在ICU重癥患者中發(fā)病率較高，是患者死亡的主要原因。目前，醫(yī)學(xué)界對于膿毒性休克并沒有理想的根治辦法，傳統(tǒng)治療方法盡管能夠改善患者癥狀，但是患者治療后并發(fā)癥比較多，相關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：在膿毒性休克患者中實(shí)行早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（Early goal directed therapy，EGDT）能夠有效的改善患者組織灌注不足及器官功能障礙，并有效的降低臨床死亡率[1-4]。為了探討乳酸在膿毒性休克患者早期診斷效果及目標(biāo)導(dǎo)向在治療中的意義。本研究搜集了2011年l月—2013年10月間的80例急診患者治療的數(shù)據(jù)資料，對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，分析報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)膿毒癥實(shí)踐指南[2-3]，對來診的患者，立即進(jìn)行相關(guān)檢查，得到確診患者均符合膿毒性休克相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，入院前患者都有藥物使用史，沒有甲狀腺等其他疾病。將本次研究中急診治療的80例患者包括男47例和女33例，80例患者被分為治療組和對照組，這些患者的年齡在39～84歲之間，平均年齡為48.4±1.5歲?；颊咧?，18例重癥肺炎、12例擠壓傷綜合征、16例外科手術(shù)、15例心肺復(fù)蘇、8例腦血管意外、11例重癥胰腺炎。

1.2 方法

在乳酸指標(biāo)指導(dǎo)下，對實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行EGDT治療，對照組參照中心靜脈壓（CVP）進(jìn)行EGDT治療，并監(jiān)測不同時(shí)間點(diǎn)的乳酸指標(biāo)值，當(dāng)乳酸指標(biāo)達(dá)到正常參考值＜2.0mmol/L時(shí)[5]，測定兩組患者的CVP、ScvO2氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、MAP及尿量的指標(biāo)值并用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）形式表示記錄結(jié)果，最后采用卡方檢驗(yàn)比較乳酸指標(biāo)指導(dǎo)下的不同治療方案的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。乳酸指標(biāo)測定的具體步驟如下：患者入院后，醫(yī)護(hù)人員對其進(jìn)行常規(guī)檢查，確認(rèn)患者的病情，并分析病因，患者入住我院后，醫(yī)護(hù)人員在患者第1h內(nèi)（治療前），6、12、24、36h時(shí)間段靜脈抽取患者0.5ml血液，抽取過程中多采用橈靜脈作為其穿刺點(diǎn)；實(shí)驗(yàn)中采用GEMpremier3000分析儀（威士達(dá)醫(yī)療設(shè)備（上海)有限公司生產(chǎn)）行血乳酸測定，乳酸正常參考值＜2.0mmol/L[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

本次研究中，認(rèn)真記錄兩組患者達(dá)標(biāo)需要的時(shí)間；達(dá)標(biāo)時(shí)患者的相關(guān)指標(biāo)，如：CVP、ScvO2氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、MAP等；以及患者在治療30天后的臨床死亡率以及發(fā)生多臟器功能障礙綜合征的概率等[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

本次實(shí)驗(yàn)采用SPSS16軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，在實(shí)驗(yàn)中采用χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對患者治療時(shí)搜集的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）。χ2檢驗(yàn)（chi-square test）或稱卡方檢驗(yàn)，是一種用途較廣的假設(shè)檢驗(yàn)方法。可以分為成組比較（不配對資料）和個(gè)別比較（配對，或同一對象兩種處理的比較）兩類。

2.結(jié)果

本次調(diào)研中，與對照組的指標(biāo)相比，實(shí)驗(yàn)組CVP指標(biāo)為（10.4±1.3mmHg）、MAP指標(biāo)為（76.6±11.8mmHg）、ScvO2指標(biāo)為（78.1±9.5%）、PaO2/FiO2指標(biāo)為（378.2±50.3）、尿量為（0.47±0.13mL/（kg?h）），這些指標(biāo)均高于對照組（P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義），具體見表1。

表1 兩組達(dá)治療目標(biāo)所需時(shí)間及相關(guān)參數(shù)比較

本次研究中，在實(shí)驗(yàn)組中MODS發(fā)生率為22.5%，包括9例病人，治療后死亡4例，死亡率為10%低于對照組（P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)），具體見表2。

表2 兩組30天內(nèi)MODS發(fā)生率及病死率比較（%）

3.討論

膿毒性休克是臨床上常見的高發(fā)疾病，這種疾病在ICU患者中發(fā)病臨床較高，由于這種疾病病情變化較快，臨床死亡率較高因而近年來備受醫(yī)學(xué)界關(guān)注。目前，臨床上對于這種疾病并沒有的根治方法，根據(jù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：對于膿毒性休克患者采用液體復(fù)蘇效果較好，能夠改善患者癥狀。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，EGDT在臨床上被更多的使用，從而取得理想的臨床治療效果。但是，臨床上出現(xiàn)的患者發(fā)病時(shí)心功能不全和對EGDT較低的依從性限制了EGDT的廣泛使用和普及。

近年來，為了降低膿毒性休克死亡率，乳酸在這種疾病早期診斷中使用較多[7]。本次實(shí)驗(yàn)研究中，實(shí)驗(yàn)組CVP指標(biāo)為（10.4±1.3mmHg）、MAP指標(biāo)為（76.6±11.8mmHg）、ScvO2指標(biāo)為（78.1±9.5%）、PaO2/FiO2指標(biāo)為（378.2±50.3）、尿量為（0.47±0.13mL/（kg?h））這些指標(biāo)均高于對照組（P＜0.05統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著）。因此，在乳酸導(dǎo)向下的EGDT治療膿毒性休克患者能夠顯著改善其血流動力學(xué)狀態(tài)，并減少血管活性藥物的使用。其機(jī)制是多方面的：（1）乳酸能夠更加準(zhǔn)確的反應(yīng)患者休克狀態(tài)下的血壓情況；（2）乳酸較好的導(dǎo)向作用使得EGDT更快達(dá)標(biāo)；（3）乳酸能夠早期發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生水腫，并防止患者治療過程中繼續(xù)增多。相關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示[8-9]：采用乳酸在膿毒性休克患者中進(jìn)行早期診斷效果較好，能夠減少患者治療過程中藥物的用量，糾正患者的低氧狀態(tài)，使得患者乳酸也得到降低。因此，乳酸可以準(zhǔn)確提示患者的組織灌注情況并對患者治療有較好的導(dǎo)向作用。

此外，本次調(diào)研中，實(shí)驗(yàn)組中MODS發(fā)生率為22.5%，包括9例，治療后4例死亡，死亡率為10%低于對照組（P＜0.05統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著），由此可以看出，在乳酸的導(dǎo)向作用下進(jìn)行EGDT治療對患者治療后的預(yù)后較好，能夠快速、有效恢復(fù)患者的循環(huán)，增加患者排血量，減少組織、器官缺氧缺血時(shí)間，從而降低臨床死亡率。循證醫(yī)學(xué)相關(guān)研究結(jié)果顯示：在發(fā)病初期，對膿毒性休克患者進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇能夠有效地降低臨床死亡率，對患者的治療預(yù)后較好[10-12]。

綜上所述，在乳酸指導(dǎo)下進(jìn)行的膿毒性休克患者的EGDT治療，可更快糾正血流動力學(xué)和氧代謝異常，并改善患者預(yù)后，值得大力推廣使用。

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