前入路腹膜前間隙無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的療效分析

鄭曉強(qiáng),樊歡,袁江

（上饒市立醫(yī)院，江西 上饒 33400）

腹股溝疝為普外科多見(jiàn)并發(fā)癥，腹股溝區(qū)不同種類疝均產(chǎn)生于恥骨肌孔（Myopectineal orifice，MPO），實(shí)質(zhì)上腹股溝區(qū)疝修補(bǔ)即是恥骨肌孔的修補(bǔ)。當(dāng)前比較中肯的治療方法為手術(shù)治療而沒(méi)有一種手術(shù)方法能夠充分防止腹股溝疝術(shù)后的復(fù)發(fā)。腹股溝疝有效的治療手段是修補(bǔ)腹股溝區(qū)的缺損，當(dāng)期治療此病兩種手術(shù)方式為腹膜前間隙無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)與疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)[1]。結(jié)合本院2015年1月～2016年3月經(jīng)病理學(xué)確診的成人腹股溝疝患者接受前入路腹膜前間隙無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療情況看，臨床反饋效果較好，現(xiàn)將結(jié)果作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象為本院2015年11月～2017年11月經(jīng)前入路腹膜前間隙無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療的成人腹股溝疝患者56例，以單盲的試驗(yàn)方法將全部患者分為對(duì)照組和觀察組，各28例。對(duì)照組患者中男8例，女20例；年齡23～74歲，平均（44.0±1.5）歲；病程6個(gè)月～13年，平均（3.2±1.0）年；腹股溝疝分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型2例，Ⅲ型10例，Ⅳ型2例；原發(fā)疝20例，腹股溝斜疝8例；腹股溝直疝5例，復(fù)發(fā)疝10例，股疝4例，馬鞍疝9例；合并癥：心血管疾病5例，前列腺增生5例，慢性支氣管炎咳嗽哮喘15例，慢性便秘3例。觀察組患者中男9例，女19例；年齡22～75歲，平均（45.1±1.4）歲；病程6個(gè)月～12年，平均（3.3±0.9）年；腹股溝疝分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型3例，Ⅲ型8例，Ⅳ型2例；原發(fā)疝19例，腹股溝斜疝9例；腹股溝直疝6例，復(fù)發(fā)疝8例，股疝5例，馬鞍疝9例；合并癥：心血管疾病6例，前列腺增生6例，慢性支氣管炎咳嗽哮喘13例，慢性便秘3例。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組方法 對(duì)照組患者治療采用疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修術(shù)，且腹股溝上端切口6 cm左右，先切提睪肌，將疝囊找到，以錐形填充物作填充，將精索或子宮圓韌帶游離出縫閉切口；離疝囊到高位，結(jié)扎離斷疝囊。網(wǎng)塞填充疝環(huán)缺損口，平片平鋪腹股溝管后壁，加強(qiáng)腹橫筋膜。

1.2.2 觀察組方法 觀察組患者治療采用開放性前入路腹膜前間隙無(wú)張力修術(shù)，取腹股溝的上方切口，6 cm左右，做標(biāo)記，以此切皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜；靠?jī)?nèi)環(huán)將精索或子宮圓韌帶提出，至疝囊后游離精索或子宮圓韌帶找到為止；根據(jù)疝囊體積大小較小可將其決定是橫行切斷展開的疝囊或完全游離到疝囊頸，充分開放遠(yuǎn)端，先關(guān)閉近端，后游離到疝囊頸；切疝囊頸附近腹橫筋膜，至腹橫筋膜和腹膜外脂肪的中間區(qū)域，采用鈍性分離間隙向四周；創(chuàng)建一個(gè)內(nèi)側(cè)能到達(dá)構(gòu)建內(nèi)部到至恥骨聯(lián)合后面（腹直肌后側(cè)、內(nèi)下側(cè)），下緣至Cooper韌帶往下游離間隙、外上緣為疝外側(cè)4 cm左右，小心操作，全部游離，此范圍涵蓋腹股溝中潛在缺損區(qū)3個(gè)；以腹股溝為走向，稍微卷曲疝補(bǔ)片，經(jīng)過(guò)疝環(huán)口放置內(nèi)下游離間隙，接著塞進(jìn)余下部分；構(gòu)建的間隙中將補(bǔ)片平鋪于其中，確保腹股溝韌帶上端為3/5，在腹股溝韌帶下端為2/5，以絲線縫閉。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組臨床療效，其中，①治愈，患者術(shù)后臨床癥狀不見(jiàn)，經(jīng)經(jīng)過(guò)檢查，病灶完全不見(jiàn)；②有效，患者術(shù)后臨床癥狀緩解，經(jīng)過(guò)檢查病灶基本消失；③無(wú)效，患者術(shù)后臨床癥狀未緩解，有加重情況出現(xiàn)[2]。總有效=（治愈＋有效）/例數(shù)×100%。對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥，其中，包括尿潴留、切口疼痛鎮(zhèn)痛、局部異物感染、慢性術(shù)后疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效 分析兩組臨床療效得出，對(duì)照組患者治愈 13例（46.43%）、有效 5例（17.86%）、無(wú)效 12例（42.86%）、總有效16例（57.14%），觀察組患者治愈23例（82.14%）、有效3例（10.71%）、無(wú)效2例（7.14%）、總有效26例（97.50%）。觀察組患者總有效97.50%明顯高于對(duì)照組患者57.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥 分析兩組術(shù)后并發(fā)癥得出，對(duì)照組患者尿潴留6（21.43%）、切口疼痛鎮(zhèn)痛7（25.00%）、局部異物感染 7（25.00%）、慢性術(shù)后疼痛 5（17.86%）、總并發(fā)癥 25（89.29%），觀察組患者尿潴留2（7.14%）、切口疼痛鎮(zhèn)痛1（3.57%）、局部異物感染19（67.86%）、慢性術(shù)后疼痛0（0）、總并發(fā)癥4（14.29%）。觀察組患者尿潴留、切口疼痛鎮(zhèn)痛、局部異物感染、慢性術(shù)后疼痛的總并發(fā)癥5.00%明顯低于對(duì)照組患者31.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

通常成人腹股溝疝為先天及后天因素共同作用所致，其遺傳因素有局部解剖結(jié)構(gòu)及膠原代謝異常等。后天性因素往往是引發(fā)腹腔壓力增高最常見(jiàn)因素，老慢支引發(fā)的慢性咳嗽咳痰及長(zhǎng)期便秘居多，需要接受手術(shù)治療。治療原則主要堅(jiān)持手術(shù)治療，手術(shù)為治愈成人腹股溝疝僅有的一種有效方式。其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是一種不錯(cuò)的治療手段，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)由張力向無(wú)張力轉(zhuǎn)變[3]。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)從最開始的無(wú)，至有。傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)是一種有張力縫合，強(qiáng)行把把腹股溝區(qū)各層次組織縫到一起，術(shù)后復(fù)發(fā)率非常高。無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)概念被提出之后，促進(jìn)了疝外科手術(shù)及修補(bǔ)材料的升級(jí)，讓人們重新開始認(rèn)識(shí)腹股溝區(qū)中的解剖。

恥骨肌孔概念被提出后，人們對(duì)腹膜前間隙形成了一定認(rèn)識(shí)，然后腹股溝疝用善釋補(bǔ)片行前入路腹膜前間隙修補(bǔ)治療：1957年法國(guó)醫(yī)生Fruchaud最先提出恥骨肌孔概念，腹股溝中的無(wú)肌層結(jié)構(gòu)非常薄弱，上端是腹內(nèi)斜肌與腹橫肌，下端為恥骨梳韌帶及恥骨骨膜，內(nèi)外側(cè)分別為腹直肌外緣及髂腰肌，該部分腹橫筋膜抵擋所受壓力僅有腹腔中的壓力，同時(shí)為不同類型腹股溝疝產(chǎn)生位置，通過(guò)該解剖特征，將寬大補(bǔ)片放置在腹橫筋膜后的腹膜前間隙中，讓整體恥骨肌孔處于關(guān)閉狀態(tài)，在相同層面上規(guī)避了斜疝、直疝及股疝的產(chǎn)生，且修補(bǔ)3處缺損，為切實(shí)有效的腹股溝區(qū)疝全修補(bǔ)，降低了復(fù)發(fā)率[4]。

前入路腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)借助補(bǔ)片將恥骨肌孔區(qū)覆蓋在腹膜前間隙，無(wú)需改變局部解剖關(guān)系及生理狀態(tài)進(jìn)，充分修補(bǔ)恥骨肌孔[5]，讓“全腹股溝區(qū)”強(qiáng)化修復(fù)成為現(xiàn)實(shí)，在腹股溝疝治療過(guò)程中規(guī)避其余腹股溝疝的出現(xiàn)，切實(shí)實(shí)現(xiàn)全腹股溝區(qū)修補(bǔ)，其優(yōu)勢(shì)明顯，微創(chuàng)、學(xué)習(xí)曲線短、治療費(fèi)低、減少并發(fā)癥等[6]。相同層面消除直疝、斜疝股疝，并修補(bǔ)3處缺損3處，切實(shí)全面修補(bǔ)腹股溝區(qū)疝[7]，復(fù)發(fā)率較低[8]。開放性前入路腹膜前間隙無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)順利實(shí)施主要在于構(gòu)建充足區(qū)域的腹膜前間隙，明確覆膜前間隙解剖，認(rèn)識(shí)腹橫筋膜重要地位[9]。

賈長(zhǎng)輝[10]研究認(rèn)為相比傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)間72.08 min,無(wú)張力病修補(bǔ)術(shù)患者95例平均手術(shù)時(shí)間為46.17 min，比傳統(tǒng)手術(shù)節(jié)約3.56 d,提前3.86 d出院，其術(shù)后平均出院天數(shù)為3.18 d，其切口疼痛較小，且明顯降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。在本次研究中，相比對(duì)照組患者，觀察組患者總有效明顯較高，總并發(fā)癥明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示，成人腹股溝疝接受前入路腹膜前間隙無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療，明顯提升總有效率，減少并發(fā)癥發(fā)生率，臨床治療效果突出。

總之，成人腹股溝疝通過(guò)前入路腹膜前間隙無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療，明顯提高手術(shù)治療效果，減少并發(fā)癥，值得在成人腹股溝疝臨床治療及研究中推廣使用，引導(dǎo)相關(guān)臨床研究及實(shí)踐工作的開展。