丁苯酞對(duì)血管性癡呆患者腦循環(huán)動(dòng)力學(xué)及血管內(nèi)皮功能的影響

陸冰 劉洲 林智君 何來鵬 馮德輝

血管性癡呆是由腦血管疾病引起的一種獲得性認(rèn)知功能損害綜合征。腦組織慢性缺血、缺氧導(dǎo)致的低灌注是血管性癡呆發(fā)病的主要原因，血管內(nèi)皮損傷是其病理基礎(chǔ)[1-2]。丁苯酞作為多靶點(diǎn)抗腦缺血的新藥，具有改善微循環(huán)及腦灌注的作用[3-4]。目前關(guān)于丁苯酞對(duì)血管內(nèi)皮損傷的修復(fù)作用是研究熱點(diǎn)。本研究設(shè)計(jì)隨機(jī)單盲對(duì)照試驗(yàn)，觀察丁苯酞對(duì)血管性癡呆患者腦循環(huán)動(dòng)力學(xué)及血管內(nèi)皮功能的影響，以探討丁苯酞對(duì)血管性癡呆患者血管內(nèi)皮的保護(hù)機(jī)制。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年5月至2017年3月本院就診的100例血管性癡呆患者（非文盲）為研究對(duì)象，采用隨機(jī)（數(shù)字列表法）、單盲、對(duì)照的試驗(yàn)方法，按1∶1進(jìn)行分組，觀察組（丁苯酞治療）和對(duì)照組（常規(guī)治療）各50例，最終按計(jì)劃完成分別為35、36例；兩組患者病史、性別、年齡、病程、受教育年限、BMI、平均動(dòng)脈血壓、糖化血紅蛋白、LDL、TC、尿酸、同型半胱氨酸水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。血管性癡呆的診斷依據(jù)1994年美國精神病學(xué)會(huì)修訂的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)清楚、表達(dá)能力正常；（2）有明確的腦血管病史，發(fā)病3個(gè)月后逐漸出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，此前無認(rèn)知功能障礙史；（3）Hachinski缺血指數(shù)＞7分；（4）經(jīng)MRI檢查證實(shí)，3個(gè)月內(nèi)無新發(fā)卒中事件。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）阿爾茨海默病或其他疾病所致的癡呆；（2）意識(shí)障礙、失語和不能配合神經(jīng)心理測(cè)試者；（3）服用其他可能影響認(rèn)知功能的藥物；（4）患有嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病者；（5）服用其他藥物而可能干擾藥效評(píng)價(jià)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 （1）對(duì)照組：給予常規(guī)治療，包括抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、控制高危因素等。（1）觀察組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)給予丁苯酞軟膠囊（規(guī)格：24粒/盒，國藥準(zhǔn)字H20050299，石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司）口服，200mg/次，3次/d，連續(xù)服用 12 周。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 分別在治療前及治療12周，檢測(cè)兩組患者的相關(guān)指標(biāo)。（1）靜脈血分離單個(gè)核細(xì)胞，利用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血內(nèi)皮微粒（EMPs，包括特異性抗體 CD42-PE、CD31-FITC、CD144-APC、CD62E-PE）、內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPCs，包括特異性膜抗體CD34+/CD133+）水平。（2）采用ELISA試劑盒（美國R&D公司）、酶標(biāo)儀在波長(zhǎng)450mm處測(cè)定各樣本的吸光度值，即血清基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1α（SDF-1α）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平，操作過程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。（3）利用腦血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀測(cè)定雙側(cè)頸總動(dòng)脈流速與壓力波形，對(duì)比腦循環(huán)動(dòng)力學(xué)參數(shù)（包括平均血流速、平均血流量、腦血管床特性阻抗、外周阻力）的變化。

1.4 療效評(píng)估 分別在治療前及治療12周，由經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)的醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行盲法評(píng)價(jià)。以治療前后簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分的差值作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)，治療后評(píng)分提升≥4分為顯效；評(píng)分提升1～3分為有效；評(píng)分未提升或降低為無效?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100.00%。同時(shí)記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后腦循環(huán)動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 治療12周，觀察組腦循環(huán)平均血流速、平均血流量較治療前明顯上升，腦血管床特性阻抗、外周阻力較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療前，兩組患者腦循環(huán)平均血流速、平均血流量、腦血管床特性阻抗、外周阻力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療12周，觀察組在改善上述腦循環(huán)動(dòng)力學(xué)參數(shù)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后腦循環(huán)動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.2 兩組患者治療前后外周血EMPs的比較 治療12周，兩組患者CD31+/CD42b-、CD144+均明顯下降，CD62E+明顯升高，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療前，兩組患者 CD31+/CD42b-、CD144+、CD62E+水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療12周，兩組患者以上EMPs水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后循環(huán)EPCs、血清SDF-1α及VEGF水平比較 治療12周，觀察組循環(huán)EPCs、血清SDF-1α及VEGF水平較治療前明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療前，兩組患者循環(huán)EPCs、血清SDF-1α及VEGF水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療12周，觀察組上述指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者治療前后外周血EMPs的比較

表3 兩組患者治療前后循環(huán)EPCs、血清SDF-1α及VEGF水平比較

2.4 兩組患者臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表4。

表4 兩組患者臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

血管性癡呆可防可治，早期干預(yù)可延緩甚至逆轉(zhuǎn)認(rèn)知損害。因此，尋求一種安全、有效的藥物治療血管性癡呆是當(dāng)前研究熱點(diǎn)[5]。長(zhǎng)期處于低灌注狀態(tài)下的神經(jīng)元氧代謝受抑制，會(huì)引起線粒體功能障礙以及自由基增加，從而導(dǎo)致神經(jīng)元功能受損，使主導(dǎo)認(rèn)知的腦組織內(nèi)部環(huán)路傳遞中斷，這是血管性癡呆發(fā)病的本質(zhì)[6]。因此，需要尋求一種能增加缺血區(qū)腦灌注、保護(hù)線粒體功能的藥物來治療血管性癡呆。丁苯酞的活性成分為人工合成的消旋體dl-3-正丁基苯酞。研究表明，丁苯酞能降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子和花生四烯酸濃度，提高腦血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮水平，改善線粒體能量泵，有效抑制自由基和提高抗氧化活性，進(jìn)而改善腦缺血后的能量代謝，并作用于缺血性腦損傷多個(gè)病理環(huán)節(jié)[7]。同時(shí)，有文獻(xiàn)證實(shí)丁苯酞可重構(gòu)缺血區(qū)域的微循環(huán)及腦灌注量，對(duì)缺血所致神經(jīng)功能缺失的治療有效性給予了一定的認(rèn)可[7]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用丁苯酞治療血管性癡呆小鼠，能明顯改善其認(rèn)知功能[8]。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，丁苯酞治療皮層下非癡呆性血管性認(rèn)知障礙患者安全、有效。本研究通過比較患者用藥前后認(rèn)知功能評(píng)分的差值，來評(píng)估丁苯酞對(duì)血管性癡呆的治療有效率。MMSE和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）是臨床上最常用的兩種評(píng)估認(rèn)知功能工具，其中MoCA對(duì)血管性癡呆早期篩查及診斷具有更高的靈敏度，目前應(yīng)用相對(duì)廣泛。但鑒于MoCA各項(xiàng)認(rèn)知領(lǐng)域的設(shè)計(jì)難度較大，不適合嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙人群；且MoCA設(shè)計(jì)中涉及較多圖畫而需要對(duì)部分內(nèi)容進(jìn)行解釋，評(píng)估時(shí)間較長(zhǎng)，特別是對(duì)眼部疾患、聽力障礙和配合度較差患者的結(jié)果可靠性受到影響。結(jié)合本研究實(shí)際情況，筆者認(rèn)為MMSE具有更好的操作性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)丁苯酞治療后，觀察組腦循環(huán)動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較治療前及對(duì)照組均明顯改善，總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示丁苯酞能有效改善腦血流灌注量，提高對(duì)血管性癡呆的臨床療效，這為丁苯酞能改善血管性癡呆患者認(rèn)知功能提供了依據(jù)。筆者推測(cè)可能與丁苯酞增加抗氧化酶活性，提高細(xì)胞內(nèi)線粒體、高爾基體等多個(gè)細(xì)胞器功能，同時(shí)增加線粒體供能等有關(guān)。以上作用機(jī)制能保護(hù)神經(jīng)元[9]、增加缺血區(qū)域微血管數(shù)量，從而增強(qiáng)該區(qū)域的微循環(huán)及改善局部血流動(dòng)力學(xué)。治療過程中兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)較少，提示丁苯酞較為安全。

血管內(nèi)皮功能紊亂所致的低灌注是血管性癡呆發(fā)病的核心機(jī)制[10]；因此，及時(shí)、有效促進(jìn)血管內(nèi)皮損傷的重塑對(duì)血管性癡呆的治療至關(guān)重要。EMPs是內(nèi)皮細(xì)胞損傷所釋放的產(chǎn)物，通過特異性抗體識(shí)別結(jié)合，發(fā)揮不同的微粒特性。其中導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷的是CD144+、CD31+表型，促進(jìn)血管內(nèi)皮修復(fù)的是CD62E+表型。研究表明，EMPs與血管內(nèi)皮密切相關(guān)[11]，參與血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的調(diào)控過程[12-14]，會(huì)影響腦血流動(dòng)力學(xué)，故可作為反映血管內(nèi)皮功能狀態(tài)的有效指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)丁苯酞治療后，觀察組CD31+/CD42b-、CD144+水平均明顯下降，CD62E+水平明顯升高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示丁苯酞通過調(diào)控EMPs相關(guān)表型的表達(dá)來調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，其中CD31+/CD42b-、CD144+表達(dá)下調(diào)能有效抑制血管內(nèi)皮損傷；CD62E+表達(dá)上調(diào)能促進(jìn)血管內(nèi)皮損傷的修復(fù)。EPCs是一種具有分化為成熟血管內(nèi)皮細(xì)胞潛能的前體細(xì)胞，以修復(fù)血管內(nèi)皮及血管新生的優(yōu)勢(shì)，為恢復(fù)缺血區(qū)域的血供提高良好的微環(huán)境[15]。Murasawa等[16]發(fā)現(xiàn)骨髓源性的EPCs動(dòng)員歸巢到缺血部位，通過修復(fù)血管內(nèi)皮及增加血管新生，直接影響缺血區(qū)域血流及改善神經(jīng)行為學(xué)后果[17-18]。然而，正常外周血EPCs數(shù)量較少，作為誘導(dǎo)血管新生的重要因子VEGF及SDF-1α，可通過活化磷脂酰激酶/內(nèi)皮型一氧化氮合酶通路，促進(jìn)EPCs動(dòng)員及歸巢[19]。其中，VEGF作為一種內(nèi)生的血管完整維持劑，是目前作用最強(qiáng)的血管生成促進(jìn)因子，具有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖的能力，對(duì)新生血管形成起著重要調(diào)控作用[20]。正常情況下，VEGF表達(dá)并不高；相關(guān)因素誘導(dǎo)VEGF表達(dá)上調(diào)后，其作用增強(qiáng)，從而誘發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖與遷移，改善缺血區(qū)域灌注[21]。SDF-1α是一種對(duì)EPCs有明顯趨化作用的蛋白，作為EPCs動(dòng)員的重要因子，SDF-1α介導(dǎo)EPCs向缺血性內(nèi)皮損傷部位募集；此外，經(jīng)SDF-1α活化的EPCs通過旁分泌途徑促進(jìn)VEGF合成，誘導(dǎo)VEGF表達(dá)上調(diào)，協(xié)同參與內(nèi)皮修復(fù)及血管新生過程。本研究發(fā)現(xiàn)，治療12周與對(duì)照組比較，觀察組外周血EPCs明顯增加，與血清VEGF、SDF-1α水平變化趨勢(shì)一致，且臨床療效優(yōu)于對(duì)照組；筆者推測(cè)丁苯酞可能通過上調(diào)SDF-1α表達(dá)及VEGF誘導(dǎo)，增強(qiáng)對(duì)EPCs的趨化作用，促使EPCs數(shù)量增加，協(xié)同參與缺血區(qū)域血管新生及側(cè)支循環(huán)的建立，進(jìn)一步調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，這有利于改善血管性癡呆患者的腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，從而改善其認(rèn)知功能。可見，促血管內(nèi)皮修復(fù)機(jī)制可能是丁苯酞在血管性癡呆治療中發(fā)揮作用的機(jī)制之一。

綜上所述，丁苯酞能改善腦循環(huán)動(dòng)力學(xué)，調(diào)控血管內(nèi)皮功能相關(guān)因子的表達(dá)，對(duì)血管性癡呆的療效明顯，值得在臨床推廣。但關(guān)于丁苯酞治療血管性癡呆的作用機(jī)制，有待進(jìn)一步研究明確。