繼發(fā)于泌尿道感染的MERS 2例臨床分析

王皖芬 江毅卿 金笑平

伴有胼胝體壓部可逆性病灶的臨床癥狀輕微的腦炎/腦?。╟linically mild encephalitis/encephalopathy accompanied by a reversible splenium lesion of the corpus callosum，MERS）是一種急性的、影像學(xué)表現(xiàn)為胼胝體壓部獨(dú)立的可逆性病灶、臨床上出現(xiàn)輕微的腦炎或腦病癥狀的綜合征，一般預(yù)后良好，多在1個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)[1]。由Kim等[2]于1999年首次報(bào)道。MERS的病因很多，包括感染、抗癲癇藥物減量過快、多發(fā)性硬化、腫瘤、HIV相關(guān)腦病、代謝障礙、高原腦水腫、藥物中毒、嚴(yán)重高血壓等[2-3]。以往文獻(xiàn)報(bào)道MERS多繼發(fā)于病毒感染，如流感病毒、輪狀病毒、麻疹病毒、皰疹病毒、腺病毒等；而細(xì)菌感染的病例較為少見[4-5]。臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院近年來收治了2例MERS患者，均繼發(fā)于泌尿道大腸埃希菌感染。現(xiàn)將2例患者的臨床特點(diǎn)作一分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1患者，男性，20歲，農(nóng)民。既往無精神異常等病史。因“發(fā)熱、尿痛7d，頭痛、精神異常1d”于2016年12月26日收住臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院。患者7d前在家中無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)38.5℃，并伴有尿頻、尿痛，無血尿，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無意識不清。門診查尿常規(guī)：隱血（+++），白細(xì)胞（+++），細(xì)菌 25 400 個(gè)/L；血常規(guī)：WBC12.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分比80%?？紤]“泌尿道感染”，予左氧氟沙星針等藥物治療，發(fā)熱、尿痛等癥狀稍減輕。1d前，患者出現(xiàn)了頭痛、精神異常，自覺看見有人在墻上走，有人要害他，伴嘔吐。上述癥狀持續(xù)存在，急診頭顱CT檢查未見明顯異常。入院后查體：體溫37.5℃，神志清，對答欠切題，定向力下降，有幻覺，頸軟，四肢肌力Ⅴ級。腰穿檢查：壓力210mmH2O，腦脊液細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖、氯化物、細(xì)菌培養(yǎng)等正常。尿常規(guī)：隱血（+），白細(xì)胞（+），細(xì)菌 12 000個(gè)/L。血常規(guī)：WBC11.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比78%。尿培養(yǎng)：大腸埃希菌。頭顱MRI提示胼胝體壓部異常信號，見圖1。大便常規(guī)、血生化、甲狀腺功能、抗核抗體系列、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、免疫系列、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、肝膽B(tài)超、心超、甲狀腺B超等檢查均正常。予以頭孢他定針（海南海靈化學(xué)制藥有限公司，0.5g，1703212）2.0g、1 次/12h抗感染治療，甘露醇針（山東齊都藥業(yè)有限公司，250ml，7B1702508）脫水降顱內(nèi)壓治療以及營養(yǎng)支持治療，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。1個(gè)月后復(fù)查頭顱MRI，提示胼胝體壓部病灶消失，見圖2。隨后多次隨訪，患者均無任何不適。

例2患者，女性，51歲，農(nóng)民。有脊髓炎病史23年，臥床時(shí)間長。因“發(fā)熱、尿痛3d，頭痛、神志不清1d”于2017年1月12日收住臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院?；颊?d前在家中無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)39℃，伴有尿頻、尿痛，無頭痛、頭暈，無胸悶、氣促，無意識不清。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診診斷為泌尿道感染，予以左氧氟沙星針靜脈滴注治療，尿痛癥狀稍有好轉(zhuǎn)。1d前突發(fā)神志不清，伴嘔吐，無肢體抽搐、大小便失禁，持續(xù)10min后轉(zhuǎn)醒。入院查尿常規(guī)：隱血（+++），白細(xì)胞（+++），細(xì)菌 23 000個(gè)/L；血常規(guī)：WBC14.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85%。尿培養(yǎng)：大腸埃希菌。頭顱MRI檢查提示胼胝體壓部T2WI-flair高信號，DWI高信號病變，見圖3。腰穿檢查：壓力200mmH2O，腦脊液細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖、氯化物、細(xì)菌培養(yǎng)等均正常。血生化、大便常規(guī)、甲狀腺功能、抗核抗體系列、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、免疫系列、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、肝膽B(tài)超、心超、甲狀腺B超等檢查均正常。予以頭孢他定針（中海南海靈化學(xué)制藥有限公司，0.5g，1703212）2.0g、1次/12h抗感染治療，甘露醇針（山東齊都藥業(yè)有限公司，250ml，7B1702508）脫水降顱內(nèi)壓治療以及營養(yǎng)支持治療，患者頭痛等癥狀好轉(zhuǎn)，神志不清未再發(fā)作。1個(gè)月后復(fù)查頭顱MRI提示胼胝體壓部病灶消失，見圖4。之后多次門診隨訪，患者均無明顯不適。

圖1 例1患者發(fā)病早期頭顱MRI所見（胼胝體壓部T2WI-flair高信號，DWI高信號）

圖2 例1患者入院治療1個(gè)月后復(fù)查頭顱MRI所見（胼胝體壓部異常信號消失）

圖3 例2患者發(fā)病早期頭顱MRI所見（胼胝體壓部T2WI-flair高信號，DWI高信號）

圖4 例2患者入院治療1個(gè)月后復(fù)查頭顱MRI所見（胼胝體壓部異常信號消失）

2 討論

MERS是一種繼發(fā)于多種病因的非特異性腦炎/腦病[6-8]，好發(fā)于青中年人群，多數(shù)患者繼發(fā)于感染或接種疫苗。目前關(guān)于MERS的發(fā)病機(jī)制尚未明確，最有可能的發(fā)病機(jī)制是與髓鞘水腫及空泡有關(guān)[9]，表現(xiàn)為可逆性的血管源性水腫。在臨床表現(xiàn)上，前驅(qū)癥狀沒有特異性，如發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、頭痛等，繼而出現(xiàn)言語紊亂、精神異常、癲癇、定向障礙[10]。MERS的腦脊液檢查結(jié)果一般正常，主要采取支持治療[9]。根據(jù)形狀和分布的范圍，MERS在影像學(xué)上可分為2個(gè)類型：胼胝體壓部中心的規(guī)則的孤立性病灶（1型）、廣泛累及整個(gè)胼胝體壓部的散在的不規(guī)則的病灶（2型）。2型相對少見，主要由胼胝體缺氧所致，經(jīng)過一段時(shí)間治療，2型先向1型轉(zhuǎn)化，最終病灶完全消失[8,10]。

本文2例患者的臨床表現(xiàn)均有前驅(qū)感染癥狀，如發(fā)熱、尿頻、尿痛等，隨后出現(xiàn)頭痛、精神異常、神志不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。因此，臨床上需要排除顱內(nèi)感染、腦梗死的可能。2例患者腰穿檢查結(jié)果提示腦脊液無明顯異常改變，顱內(nèi)壓略高，與既往報(bào)道相符[2]。在治療上，均給予抗感染、甘露醇脫水降顱內(nèi)壓以及營養(yǎng)支持等治療，均未使用激素治療，治療后癥狀很快得到改善且預(yù)后良好。在影像學(xué)表現(xiàn)上，2例患者發(fā)病早期頭顱MRI顯示胼胝體壓部有孤立性圓形長T1、長T2信號，DWI高信號的病灶，病變周圍未見明顯水腫占位效應(yīng)；治療1個(gè)月后復(fù)查MRI提示胼胝體壓部病灶完全消失，符合上述1型。本文2例均符合MERS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。鑒別診斷：（1）顱內(nèi)感染：除了部分病毒性腦膜炎可顯示腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查正常，大部分會有腦脊液細(xì)胞數(shù)和（或）蛋白升高，且頭顱MRI無上述表現(xiàn)；（2）腦梗死：除影像學(xué)表現(xiàn)為長T1、長T2信號，DWI高信號的病灶外，還需符合血管分布，形態(tài)不規(guī)則，復(fù)查頭顱MRI提示有軟化灶。這2例患者腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查正常，故不支持顱內(nèi)感染；而頭顱MRI均不符合血管分布，復(fù)查頭顱MRI提示胼胝體壓部完全消失，故不支持腦梗死。

既往文獻(xiàn)報(bào)道MERS的病因主要是病毒感染，少數(shù)為支原體、軍團(tuán)菌或隱球菌、細(xì)菌感染，或是抗癲癇藥物減量過快[5]。本文2例患者均繼發(fā)于泌尿道感染，尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌，發(fā)病時(shí)血常規(guī)WBC升高，以中性粒細(xì)胞為主，給予抗感染治療有效，支持細(xì)菌感染；在臨床表現(xiàn)上也出現(xiàn)了腦炎/腦病癥狀，頭顱MRI也符合MERS表現(xiàn)?？梢?，泌尿道感染也是MERS的病因之一，可能機(jī)制如下：（1）泌尿道感染后，血腦屏障被破壞，炎性物質(zhì)滲出，同時(shí)腦內(nèi)毛細(xì)血管液體靜態(tài)壓升高，導(dǎo)致細(xì)胞間質(zhì)水腫[9,11]；（2）與周圍的組織相比，胼胝體壓部水含量較多，其水電解質(zhì)失衡的自身調(diào)節(jié)保護(hù)機(jī)制可能不足，因此比其他部位更易發(fā)生細(xì)胞毒性水腫[10]；（3）2例患者發(fā)病前均使用過左氧氟沙星針，該藥物分子結(jié)構(gòu)中的氟原子具有一定的脂溶性，能透過血腦屏障進(jìn)入腦組織，使中樞興奮性增高，可能加重細(xì)胞間質(zhì)水腫，但具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，泌尿道感染可能是MERS的病因之一，若發(fā)病早期出現(xiàn)發(fā)熱、尿頻、尿痛等泌尿道感染癥狀，隨后出現(xiàn)頭痛、精神異常、神志不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，也要考慮MERS的可能。