經(jīng)劍突完全腔鏡下縱隔切除治療縱隔腫瘤的臨床觀察△

安小康 張雙林 張國瑜 董彥軍 董 靜

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心血管外科 開封 475000)

縱膈腫瘤在臨床較為常見，除淋巴肉瘤、惡性淋巴瘤外，其余患者通過手術(shù)切除預(yù)后良好[1]。微創(chuàng)胸腔鏡下縱膈切除術(shù)近年來在臨床逐漸推廣使用，為探討其臨床使用價(jià)值及不足，筆者選取我院收治的90例縱膈腫瘤患者進(jìn)行研究，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2015年8月～2017年8月收治的90例縱膈腫瘤患者，按照其意愿分為觀察組與參考組各45例。納入者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT、MRI等確診，滿足《最新現(xiàn)代腫瘤學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)有胸悶、咳嗽、氣促、胸痛、吞咽不適、肌無力等癥；(3)病灶未侵襲主支氣管；(4)病灶無轉(zhuǎn)移；(5)無開胸手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)禁忌癥。剔除影響激素水平內(nèi)分泌疾病患者。觀察組：男26例，女19例；年齡26～64歲，平均(41.30±5.32)歲；病程2個(gè)月～8年，平均(2.62±0.82)年；病灶大?。?.1～7.5cm，平均(3.65±0.57)cm。參考組：男25例，女20例；年齡26～65歲，平均(41.19±5.66)歲；病程3個(gè)月～8年，平均(2.64±50.81)年；病灶大?。?.2～7.4cm，平均(3.59±0.60)cm。兩組臨床資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比較。

1.2 方法

觀察組：仰臥體位，頭側(cè)抬高15°～30°，術(shù)側(cè)抬高10°～20°，必要時(shí)可調(diào)整體位為頭低位。劍突下腹部正中做一長20mm的切口，游離至劍突，注意不到腹腔；若將腹膜切開則需及時(shí)縫合，緊貼劍突，并向后上方分離，先偏向一側(cè)，在胸膜部位刺破一個(gè)小口；術(shù)者手指進(jìn)入探查是否存在粘連，觀察正常后，于操作側(cè)置入小號切口保護(hù)套，腹腔鏡送入胸腔探查，觀察胸腔內(nèi)是否有積液。雙側(cè)肋弓與鎖骨中線交界處各一長0.5cm切口,置入一次性Trocar(5mm)超聲刀分離胸骨后間隙，對縱膈腫瘤大小、位置以及雙側(cè)縱膈胸膜與周圍組織器官的關(guān)系詳細(xì)探查。由下級開始按由下向上的順序，超聲刀逐步分離、解剖病灶。

參考組：全麻，胸腔充分暴露。正中或側(cè)切口，利用肋骨牽開器牽開肋骨，術(shù)野暴露后找出縱膈腫瘤，將粘連組織緩慢分離，游離縱膈腫瘤；腫瘤分理處后常規(guī)留置胸腔引流管、包扎、縫合；術(shù)后靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組切口大小、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、平均住院時(shí)間；分別在術(shù)后1d、3d用視覺模擬評分法(VAS)評估術(shù)后疼痛情況：無痛：0～2分；輕微疼痛：3～4分；中度疼痛：5～6分；重度疼痛：7～8分；劇烈疼痛：9～10分[3]。比較術(shù)后至出院期間切口液化、感染、胸膜腔粘連、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對本研究中數(shù)據(jù)資料使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以分析。計(jì)數(shù)資料的組間率(%)對比使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料對比則實(shí)行t檢驗(yàn)，P<0.05表示對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

觀察組手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間短于參考組，術(shù)中出血量少于參考組，比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

組別(n)手術(shù)切口(cm)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)觀察組(45)5.8±1.5160.2±23.1326.8±165.2參考組(45)10.9±2.3271.5±37.5785.9±220.0t值12.45916.95211.194P值0.0000.0000.000

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組術(shù)后引流管留置時(shí)間明顯短于參考組，住院時(shí)間參考組(P<0.05)；術(shù)后第1、3d觀察組VAS評分均明顯低于參考組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況

組別(n)引流管留置時(shí)間(d)平均住院時(shí)間(d)VAS評分(分)術(shù)后第1d術(shù)后第3d觀察組(45)2.2±1.39.8±3.54.2±0.62.0±0.3參考組(45)3.9±1.56.6±2.46.1±0.74.1±0.5t值6.4465.05813.82524.159P值0.0000.0000.0000.000

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組：1例肺部感染、1例肺不張，并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%；參考組：3例肺部感染、2例胸膜腔粘連、2例肺不張、3例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為22.22%。兩組比較差異顯著(χ2=6.154，P=0.013)。

3 討論

常見縱膈腫瘤中良性縱膈腫瘤比例為58%～75%，通過手術(shù)切除，患者可基本治愈。以往開胸手術(shù)以胸部正中或肋間做切口，需鋸開胸骨且需撐開肋間，對患者機(jī)體損傷大，同時(shí)術(shù)后疼痛嚴(yán)重，不利于其術(shù)后康復(fù)。近年來胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)縱膈切除術(shù)逐漸在臨床推廣使用，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較，經(jīng)劍突下切口入路，能夠避免對肋間肌肉以及神經(jīng)等胸壁組織的損傷，可減少術(shù)后切口疼痛；保證胸部完整性，患者更易接受；同時(shí)切口較小，減少了器官與空氣的接觸，更加有利于術(shù)后患者康復(fù)。本次研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均明顯短于參考組(P<0.05)，分析原因是由于手術(shù)僅需1個(gè)體位，無需變換體位，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)野暴露。觀察組術(shù)后引流管留置時(shí)間均明顯短于參考組(P<0.05)，這一研究結(jié)果與陳國海[4]研究結(jié)果一致，證明胸腔鏡手術(shù)的比較優(yōu)勢。由于經(jīng)劍突下切口位于最低位置，因此許多患者常出現(xiàn)口延遲愈合現(xiàn)象，本次研究中觀察組住院時(shí)間長于參考組(P<0.05)證明了這一觀點(diǎn)。

總之，經(jīng)劍突完全腔鏡下縱膈切除術(shù)治療縱膈腫瘤為安全可行的，然而本研究納入樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，因此研究結(jié)果可能存在偏倚，需要更大樣本的進(jìn)一步深入研究。