前列腺增生合并膀胱結(jié)石不同結(jié)石處理方式的效果

林建喜，盧毅，莫啟旺，俞凌

（嵊州市人民醫(yī)院，浙江 嵊州 312400）

前列腺增生癥（BPH）已成為中老年男性排尿障礙的常見病因之一，繼發(fā)性膀胱結(jié)石為BPH的主要合并癥，亦是BPH手術(shù)治療的重要指征[1]。一項(xiàng)關(guān)于BPH合并膀胱結(jié)石的研究[2]認(rèn)為，BPH繼發(fā)膀胱結(jié)石發(fā)生率超過10%，與BPH引起的尿路梗阻或者感染密切相關(guān)。既往針對BPH合并膀胱結(jié)石以開放性手術(shù)治療為主，手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染常見。近年來，隨著各種微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)的廣泛開展，經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)已成為治療BPH的主要手段之一，較以往的開放性手術(shù)具有顯著優(yōu)勢[3]。目前在BPH合并膀胱結(jié)石經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)治療的基礎(chǔ)上，同期的膀胱結(jié)石處理方式選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。恥骨上小切口切開取石術(shù)與氣壓彈道碎石術(shù)均為常見的膀胱結(jié)石處理方式，兩者對BPH手術(shù)效果的影響報(bào)道較少。對此，本研究旨在分析不同膀胱結(jié)石處理方式對BPH手術(shù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2016年1-12月收治的142例BPH合并膀胱結(jié)石患者的臨床資料，BPH均采取經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)治療，根據(jù)不同膀胱結(jié)石處理方式分為對照組和觀察組。對照組 68例，年齡 51~87歲，平均（71.4±4.2）歲；前列腺體積 24~130mL，平均（66.17±16.45）mL；膀胱結(jié)石長徑 1.2~4.3cm，平均（2.45±0.36）cm；觀察組 74 例，年齡 52~86 歲，平均（70.7±3.9）歲；前列腺體積 25~132mL，平均（65.88±15.18）mL；膀胱結(jié)石長徑 1.3~4.5cm，平均（2.51±0.42）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有BPH的典型表現(xiàn)，經(jīng)直腸指診、超聲、CT尿路造影、腹部平片等檢查確診為BPH合并膀胱結(jié)石，排除前列腺癌、神經(jīng)原性膀胱，具有手術(shù)指征，臨床資料齊全，簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心、肝、腎及凝血功能障礙者，合并其他部位結(jié)石、嚴(yán)重原發(fā)病、感染者，臨床資料完整，不能配合臨床效果評估及隨訪者。

1.2 方法 兩組術(shù)前常規(guī)控制血壓、血糖，維持酸堿平衡，治療基礎(chǔ)疾病。對照組采取經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)聯(lián)合恥骨上小切口切開取石術(shù)。觀察組采取經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)，先行氣壓彈道碎石，直至膀胱結(jié)石長徑<0.6cm，再行經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)。兩組術(shù)后均持續(xù)膀胱沖洗，預(yù)防性抗感染治療，術(shù)后24小時(shí)復(fù)查腹部平片，盡早拔除尿管，術(shù)后3個(gè)月隨訪并評估臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、尿管引流時(shí)間、住院時(shí)間，及最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（RUV）、國際前列腺癥狀量表（IPSS）評分[4]。IPSS的儲尿期評分包括尿頻、尿急和夜尿評分，排尿期評分包括尿流緩慢、尿流中斷、尿不盡和排尿躊躇的評分。分析并發(fā)癥發(fā)生情況，包括泌尿系感染、尿道狹窄、結(jié)石殘留、周圍臟器損傷、電切綜合征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以 （±s）表達(dá)，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 兩組膀胱結(jié)石均全部治愈，手術(shù)后的排尿癥狀顯著緩解；兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量少于對照組，膀胱沖洗時(shí)間、尿管置管時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療情況比較

2.2 Qmax、RUV、IPSS 評分 術(shù)前兩組 Qmax、RUV、IPSS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀察組Qmax高于對照組，RUV少于對照組，IPSS評分較對照組更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組Qmax、RUV及IPSS評分比較

2.3 并發(fā)癥 兩組泌尿系感染、尿道狹窄、結(jié)石殘留、周圍臟器損傷、電切綜合征發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 詳見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

BPH已成為引起中老年男性排尿障礙的最常見原因之一，可引起尿路狹窄或梗阻，導(dǎo)致結(jié)石成分滯留于膀胱，增加繼發(fā)性膀胱感染的可能，顯著增大膀胱結(jié)石的發(fā)生率，臨床研究表明，超過10%BPH合并不同程度的膀胱結(jié)石[4]。BPH合并膀胱結(jié)石是手術(shù)治療指征之一[5]，術(shù)中充分去除膀胱結(jié)石的同時(shí)，更需要切除前列腺，解除導(dǎo)致膀胱結(jié)石的危險(xiǎn)因素。Zhao等[6]研究認(rèn)為，處理膀胱結(jié)石時(shí)必須同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)切除增生的前列腺組織，旨在解除膀胱出口梗阻，以減少術(shù)后膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性。經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)治療BPH的效果確切，已得到廣泛認(rèn)可，手術(shù)術(shù)野清晰、出血量少，能夠充分切除增生的前列腺組織[7-9]。但在采取經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)治療BPH合并膀胱結(jié)石之前，選擇不同膀胱結(jié)石處理方式與術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)有密切關(guān)聯(lián)。

恥骨上小切口切開取石術(shù)是傳統(tǒng)處理膀胱結(jié)石的主要手段之一，手術(shù)創(chuàng)傷性較大，高齡者往往難以耐受。馬秀芬等[10]應(yīng)用恥骨上小切口切開取石術(shù)處理膀胱結(jié)石，然后行經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)，與氣壓彈道碎石術(shù)相比較，仍有較大的創(chuàng)傷性。氣壓彈道碎石可避免切開膀胱，通過膀胱鏡工作通道即可插入氣壓彈道碎石桿完成碎石，碎石強(qiáng)度大，產(chǎn)生熱量較少，產(chǎn)生的水腫、出血和黏膜脫落呈一過性，后續(xù)影響小[11-13]。Philippou等[14]在充分做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理和把握好禁忌證后，應(yīng)用氣壓彈道碎石術(shù)處理膀胱結(jié)石的成功率高達(dá)100%。在本研究中采取氣壓彈道碎石聯(lián)合經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)治療后，術(shù)中出血量明顯減少，膀胱沖洗時(shí)間、尿管置管時(shí)間、住院時(shí)間均明顯縮短（P＜0．05）。 Qmax、RUV、IPSS 評分作為評價(jià)BPH合并膀胱結(jié)石患者尿路癥狀的重要指標(biāo)，術(shù)后觀察組Qmax大于對照組，RUV少于對照組，IPSS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），提示氣壓彈道碎石術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)可顯著改善患者的尿動力學(xué)、膀胱的排尿和儲尿功能，整體療效優(yōu)于恥骨上小切口切開取石術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)。

由本研究可知，觀察組取得滿意的手術(shù)效果，術(shù)后隨訪1例有結(jié)石殘留，但與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），且 BPH 手術(shù)后排尿癥狀顯著緩解，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中出血量顯著少于對照組，膀胱沖洗時(shí)間、尿管置管時(shí)間、住院時(shí)間均顯著少于對照組，同時(shí)手術(shù)時(shí)間無顯著延長，說明氣壓彈道碎石術(shù)處理膀胱結(jié)石安全、有效。由于BPH合并膀胱結(jié)石患者的年齡往往較大，多伴有心腦血管疾病或糖尿病等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)隨之增大，合理選擇膀胱結(jié)石處理方式極其重要。國外有研究指出，氣壓彈道碎石術(shù)易損傷膀胱，導(dǎo)致膀胱水腫、出血和黏膜脫落等并發(fā)癥[15-16]。但病理和X線片顯示，氣壓彈道碎石術(shù)損傷膀胱呈一過性，且隨著手術(shù)操作水平不斷提高，氣壓彈道碎石術(shù)對膀胱的損傷程度進(jìn)一步減小[17]。隨著氣壓彈道碎石術(shù)的廣泛開展，更多學(xué)者認(rèn)為碎石充分時(shí)的殘留結(jié)石較小，同期行經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)解除尿管狹窄或梗阻，顯著改善排尿癥狀，殘留結(jié)石可自行排出。具體操作方面，作者認(rèn)為應(yīng)先行氣壓彈道碎石術(shù)，待充分粉碎及吸除結(jié)石后再行經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)，可有效避免結(jié)石渣殘留、結(jié)石復(fù)發(fā)等問題。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），證實(shí)了經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)的安全性。

綜上，氣壓彈道碎石術(shù)處理膀胱結(jié)石安全、有效，可協(xié)同提高BPH切除效果，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快和效果佳等優(yōu)點(diǎn)，可用于處理大部分長徑較小的BPH繼發(fā)膀胱結(jié)石。值得一提的是，對于長徑超過4cm的膀胱結(jié)石，采取氣壓彈道碎石術(shù)時(shí)，碎石時(shí)間長、難度大、易增大膀胱損傷程度、結(jié)石殘留率較高，作者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)以恥骨上小切口切開取石術(shù)為首選。