ERCP術后胰腺炎的相關危險因素分析

董一飛，郭明，李寧，蔡旭華

（1．安吉縣人民醫(yī)院，浙江 安吉313300；2．湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

ERCP術后胰腺炎 （Post-ERCP pancreatitis，PEP）是ERCP術后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率約10%[1]，其中約90%的PEP為輕中度，但死亡率高達3%[2]。PEP會延長住院時間、增加經濟負擔，早期預測可為高?；颊咛峁┻m當?shù)闹С种委煛Ｄ壳皩EP相關的預測因素研究較多[3-5]，其中術后3小時血清淀粉酶水平被認為是早期診斷PEP的有效指標[4]。本研究對ERCP術后3小時血清淀粉酶診斷PEP的價值進行研究，并探討導致PEP的相關危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年3月-2017年10月882例行ERCP術患者，排除術前2周內有胰腺炎史者及術后淀粉酶水平檢查缺失者，其中安吉縣人民醫(yī)院230例，湖州市中心醫(yī)院652例；男357例，女 525 例，年齡 35～87 歲，平均（64．6±12．5）歲，所有患者行ERCP的目的均為治療性。最終診斷包括：膽管結石 721例 （81．75%），胰管結石 14例（1．59%），良性膽管狹窄 28 例（3．17%），惡性膽管狹窄 70 例（7．94%），其他 49 例（5．56%）。

1.2 方法 （1）術前準備及ERCP操作：所有患者完善抽血（血常規(guī)、生化、凝血、血淀粉酶、腫瘤標志物、術前四項等）及心電圖、影像學等檢查，術前充分評估手術風險，排除絕對手術禁忌，與患方溝通后并簽署手術同意書；術前均常規(guī)禁食禁飲 8～10小時，術前10分鐘肌肉注射山莨菪堿 10mg、咪唑安定2mg及鹽酸哌替啶 50mg；術前1小時常規(guī)予100mg吲哚美辛直腸塞肛。對ERCP相關的侵入性器械均術前嚴格消毒。由經驗豐富的內鏡醫(yī)師采用導絲插管法進行ERCP操作。（2）血淀粉酶測定：于術前和術后3小時靜脈采血，采用速率法進行測定，淀粉酶的參考范圍小于103 IU/L；分析判斷淀粉酶的變化與PEP發(fā)生的相關性。（3）其他相關危險因素分析：收集患者臨床資料，將危險因素進行單因素以及多因素Logistic分析，PEP的其他相關危險因素。PEP診斷標準[6]：（1）術后出現(xiàn)胰腺炎相關的臨床癥狀 （如新發(fā)腹痛或腹痛進行性加重）；（2）術后24小時血清淀粉酶水平大于正常值的3倍。符合以上2項即可診斷。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用 SPSS 19．0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗或 Mann-Whitney檢驗進行比較；計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；采用ROC曲線對ERCP術后3小時血清淀粉酶進行分析；采用多因素Logistic回歸分析確定PEP的相關危險因素。

2 結果

2.1 ERCP診治情況 本研究共納入882例行治療性ERCP患者，其中行預切開 56例（6．35%），內鏡下括約肌切開術570例（64．63%），乳頭球囊擴張553例 （62．70%）； 膽道支架引流術 112例（12．70%），鼻膽管引流 728 例（82．54%）。 ERCP 術后并發(fā)癥主要包括感染35例（3．97%），胰腺炎91例（10．32%），出血 56 例（6．35%），高淀粉酶血癥119例（13．49%），所有出現(xiàn)并發(fā)癥的患者均經內科保守治療后好轉出院，無死亡病例。

2.2 術后3小時淀粉酶水平對PEP的診斷價值分析術后3小時不同淀粉酶水平（＞1．5倍正常值、＞2倍正常值、＞3倍正常值、＞4倍正常值）對PEP的診斷效能后發(fā)現(xiàn)，當?shù)矸勖福?倍正常值時的Youden指數(shù)為61．6%此時對PEP的診斷敏感度為84．6%，特異度為 77．0%。 詳見表1。

表1 術后3小時不同淀粉酶水平對PEP的診斷效能（%）

2.3 PEP的危險因素分析

2.3.1 單因素分析 將性別、年齡以及相關病史等資料與PEP發(fā)病情況進行單因素分析，發(fā)現(xiàn)術中插管困難、膽道支架引流術、術前肝功能正常（包括 AST、ALT、ALP、GGT、直接和間接膽紅素）、術后24小時淀粉酶＞2倍正常值是發(fā)生ERCP術后胰腺炎的危險因素（P＜0．05）。 詳見表2。

表2 影響ERCP術后胰腺炎發(fā)生的單因素分析

2.3.2 多因素Logistic回歸分析 以ERCP術后是否發(fā)生PEP為自變量，將表3中單因素分析有意義的變量納入多因素Logistic回歸分析中，結果顯示，導致PEP的獨立危險因素分別為術后3小時淀粉酶水平＞2倍正常值（OR 值 17．783），膽道支架引流術（OR 值 3．703），以及術前 ALP 正常（OR 值3．504），詳見表3。

表3 術后PEP相關危險因素的Logistic回歸分析

續(xù)表3

3 討論

PEP是指由ERCP所引發(fā)的急性胰腺炎，是ERCP最常見的并發(fā)癥。文獻[7]報道，PEP發(fā)生率為2%～25%，死亡率約為3%。本研究共納入882例，其中91例發(fā)生PEP，發(fā)病率為10．3%。目前，PEP的發(fā)病機制有多因素，包括機械性、熱性、化學性、靜水性、酶性和微生物性，所有這些因素共同導致了PEP的發(fā)生[8]。

1991年Cutton首先提出PEP診斷標準，指出在ERCP術后出現(xiàn)的新發(fā)腹痛或腹痛進行性加重，同時伴術后24小時淀粉酶水平高于正常值3倍可診斷為PEP[6]。研究表明隨著時間推移，PEP嚴重程度將逐漸增加，而早期進行疼痛控制、感染監(jiān)測、液體支持等干預措施能有效降低PEP的嚴重程度[9]，因此早期預測PEP的發(fā)生一直是關注的重點。應用ERCP術后2～8小時血清淀粉酶水平來預測PEP 已經被大量報道[4-5，10-11]。 Lee 等[11]研究表明，術后4小時淀粉酶水平＜1．5倍正常值可排除PEP（敏感度93．8%），而淀粉酶水平＞4倍正常值時建議給予預防性治療（特異度93．2%）。Hayashi等[12]發(fā)現(xiàn)2小時血清淀粉酶具有較高的PEP診斷靈敏度（80%），當為2倍正常值時其診斷價值較大，同時結合插管時間及2小時淀粉酶水平可有效預測PEP發(fā)生。目前對于ERCP術后3小時血清淀粉酶預測PEP研究相對較少，本研究中當?shù)矸勖杆剑? 倍正常值時，其 Youden 指數(shù)最大（61．6%），診斷效能最高，此時敏感度為84．6%，特異度為77．0%。

有研究表明正常的血清膽紅素水平是PEP危險因素之一[13-14]。徐特等[13]發(fā)現(xiàn)術前黃疸陰性是PEP的獨立危險因素。作者分析了患者術前肝功能水平與PEP關系發(fā)現(xiàn)，術前肝功能正常者其術后PEP的發(fā)生率明顯高于術前肝功能異常者，其可能的機制是肝功能正常者膽汁淤積程度較輕，膽道解剖正常，ERCP術后膽汁和胰液引流水平更易受到影響，從而增加胰腺炎發(fā)生機率；而已有膽總管結石等患者，其原發(fā)病引起急慢性機械和化學刺激可導致膽管重建（膽管擴張）和適應，這種重構和適應也可能影響到鄰近的十二指腸乳頭甚至胰腺導管，使其對再次刺激（ERCP）形成耐受，使PEP發(fā)生率減少。研究發(fā)現(xiàn)膽道支架引流術與PEP發(fā)生有關，該發(fā)現(xiàn)與徐特等[13]研究結果相似，目前國內外研究對此尚無明確解釋[13-15]，作者認為可能與膽道支架本身適應程度和患者本身出現(xiàn)的良惡性膽道狹窄有關，或與誘發(fā)術后高淀粉酶血癥存在一定的相關性[16]，同時膽道支架是否存在對胰管的物理機械壓力尚不明確。也有學者認為插管困難是PEP發(fā)生的獨立危險因素[12-15]，其主要機制是插管困難可引起乳頭括約肌痙攣或局部組織損傷，導致充血水腫，進而造成胰腺積液阻塞。有學者從乳頭和膽胰管聯(lián)合模型逐步描述了反復插管誘發(fā)PEP的機制，指出乳頭共管內瓣狀的黏膜皺褶及形成的盲袋樣結構、分隔膽胰管的纖維隔膜可防止腸液反流，反復插管可引起黏膜瓣損傷和十二指腸液返流，進而導致PEP的發(fā)生[17]。

本研究經多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)術前ALP水平正常、膽道支架引流術、術后3小時淀粉酶水平＞2倍正常值是PEP的獨立危險因素。