射頻消融治療放射性粒子植入治療肝癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后針道皮下種植瘤一例

薛晨 史青苗 樓佳敏 任志剛 余祖江

作者單位：450052河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科

腫瘤粒子植入術(shù)后發(fā)生針道種植轉(zhuǎn)移的報(bào)道并不常見，造成種植的原因是部分腫瘤細(xì)胞脫落進(jìn)入穿刺針道成活，臨床可表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)、皮膚表面潰爛等，種植轉(zhuǎn)移腫瘤的治療是臨床醫(yī)生面臨的重要課題。我院2017年6月接診1例原發(fā)性肝癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移經(jīng)粒子植入治療術(shù)后發(fā)生了種植瘤的患者，并成功地開展CT引導(dǎo)下種植瘤射頻消融術(shù)（radiofrequencyablation，RFA），現(xiàn)報(bào)告如下。

1.病例報(bào)告

患者，男性，60歲，乙型肝炎病史20余年。2012年6月因肝區(qū)間斷性疼痛就診，查肝功能正常，甲胎蛋白（AFP）值 17.976 μg/L，超聲檢查提示肝左葉片狀低回聲區(qū)。MRI提示肝左外葉兩個(gè)異常信號，疑似肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。于2012年7月行“肝左外葉切除術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后病理回示為：肝左外葉肝細(xì)胞癌，分化中等。2013年6月患者復(fù)查MRI提示肝左葉未見顯示，肝右后葉近肝頂部異常信號，考慮為HCC復(fù)發(fā)。于2013年6月21日于我院行超聲引導(dǎo)下“經(jīng)皮穿刺肝占位射頻消融術(shù)”。此后患者定期復(fù)查，HCC多次復(fù)發(fā)，分別于2015年11月、2016年5月和2016年9月三次行“經(jīng)皮穿刺肝占位射頻消融術(shù)”。2017年6月26日患者因嚴(yán)重的腰背部疼痛再次就診，行上腹部CT結(jié)果示：HCC介入術(shù)后改變；肝左內(nèi)葉占位，結(jié)合病史考慮HCC，較前新發(fā)；腹膜后腫大淋巴結(jié)，大小約為38.76 mm×30.32 mm，較前新發(fā)，考慮轉(zhuǎn)移（圖1）。結(jié)合患者病情，于2017年7月4日于彩超引導(dǎo)下行“肝左葉射頻消融術(shù)”聯(lián)合“腹膜后腫大淋巴結(jié)碘-125粒子植入術(shù)”，依次植入放射性125I粒子10粒（放射活度為25.9 MBq/粒，射線有效射程為17 mm，半衰期59.6 d）。2017年8月復(fù)查CT腹膜后腫大淋巴結(jié)治療后改變，較2017年6月變化不大（圖2）。2017年10月患者因中腹部腹壁軟組織結(jié)節(jié)伴疼痛就診，行CT提示中腹部腹壁高密度軟組織結(jié)節(jié)，大小約為 15.52 mm×12.40 mm（圖 3、4），經(jīng)多學(xué)科會(huì)診考慮為粒子植入術(shù)后針道種植轉(zhuǎn)移，并于明確診斷后行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺種植瘤射頻消融術(shù)（圖5）。術(shù)中患者在全麻下取平臥位，CT確定射頻針穿刺點(diǎn)及角度，穿刺成功后經(jīng)CT平掃確定針尖與腫瘤位置。本次射頻采用綿陽立德電子股份有限公司的射頻治療儀（型號：LDDJS1-0200250），設(shè)置輸出功率為100 W，消融時(shí)間約為12 min，每次消融時(shí)間15～30 s，啟動(dòng)射頻輸出，當(dāng)腫瘤組織凝固性壞死后設(shè)備自動(dòng)停止輸出。考慮種植瘤距皮膚表面較淺，設(shè)置射頻深度2 cm，寬度1 cm，長度1.5 cm的隔離帶，射頻范圍控制為超過腫瘤范圍約3 mm。消融結(jié)束后使針尖溫度加熱到80℃左右再拔針，充分針道消融。術(shù)后患者恢復(fù)良好，順利出院。

圖1 腹膜后腫大淋巴結(jié)，大小約為38.76 mm×30.32 mm，考慮肝癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（箭頭）

2.討論

HCC是目前全世界發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，在我國肝癌的病死率占惡性腫瘤第二位[1]。HCC起病隱匿，多數(shù)病人無明顯癥狀時(shí)就被診斷為肝癌晚期，失去了外科切除、肝移植、射頻消融等根治的機(jī)會(huì)。此外HCC早期即發(fā)生血液及淋巴轉(zhuǎn)移，易形成肝內(nèi)多發(fā)癌灶、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及門脈癌栓等。同時(shí)由于肝癌對化療和放療均不敏感，即使行肝癌根治性切除術(shù)，60%～70%的肝癌患者仍會(huì)在5年內(nèi)復(fù)發(fā)，使得肝癌的治療仍然面臨巨大的挑戰(zhàn)[2]。

圖2 淋巴結(jié)較前變化，可見粒子植入術(shù)后改變（箭頭）

圖3、4 中腹部腹壁高密度軟組織結(jié)節(jié)，考慮種植瘤（箭頭）

圖5 射頻消融術(shù)中，可見射頻針在腹壁種植瘤處（箭頭）

對于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤患者，選用碘-125粒子植入治療，可達(dá)到有效控制轉(zhuǎn)移灶生長，保持器官功能、減輕疼痛的目的。彩超或CT引導(dǎo)下碘-125放射性粒子植入術(shù)治療惡性腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的安全性、有效性已被肯定。粒子植入術(shù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、局部疼痛、穿刺點(diǎn)少量滲血等并發(fā)癥，經(jīng)對癥處理即可好轉(zhuǎn)。但需要引起重視的是，術(shù)中部分腫瘤細(xì)胞可能脫落進(jìn)入穿刺針道，發(fā)生種植轉(zhuǎn)移[3]。本例患者為原發(fā)性肝癌發(fā)生腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行“碘-125放射性粒子植入術(shù)”后出現(xiàn)針道種植轉(zhuǎn)移。其原因可能是：①HCC的惡性程度高，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，穿刺道的損傷為腫瘤細(xì)胞的種植和生長提供有利條件；②患者肝癌晚期惡病質(zhì)，自身免疫功能低下，免疫系統(tǒng)選擇性識別和殺傷能力低下；③無鞘管保護(hù)等操作因素。

RFA是一種應(yīng)用物理熱消融腫瘤的微創(chuàng)技術(shù)，其通過熱效應(yīng)使腫瘤發(fā)生壞死，從而引起腫瘤細(xì)胞死亡，以達(dá)到治療的目的。RFA具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，故臨床在實(shí)體瘤微創(chuàng)治療中應(yīng)用廣泛，如肝占位、甲狀腺占位、肺占位等部位消融[4-5]。本例采用RFA治療針道種植瘤，術(shù)后復(fù)查消融完全，未見局部復(fù)發(fā)。隨著射頻消融、放射性粒子植入及冷凍消融等非手術(shù)局部治療的廣泛應(yīng)用，經(jīng)針道種植轉(zhuǎn)移問題必須在臨床工作中給予足夠的重視和警惕。本例采用射頻消融的方式，積極對種植瘤進(jìn)行處理，防止其進(jìn)一步擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，盡可能延長患者的生存時(shí)間。

總結(jié)本病例診治過程，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①認(rèn)真評估患者腫瘤分級，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證；②優(yōu)化治療方案，規(guī)范操作步驟，減少不必要的穿刺，必要時(shí)對穿刺處進(jìn)行隔離保護(hù)；③免疫力低下腫瘤患者應(yīng)及時(shí)采取適當(dāng)措施處理針道：如碘伏消毒、注射無水乙醇等；④隨訪觀察有無針道種植轉(zhuǎn)移腫瘤，爭取對轉(zhuǎn)移灶早期處理。