經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合微波消融治療肝癌的精準(zhǔn)護(hù)理研究

陽秀春 謝鑫 尹利平 孫林 龍林

精準(zhǔn)護(hù)理是指在護(hù)理管理中應(yīng)用精準(zhǔn)管理模式，強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)，從護(hù)理工作實(shí)際出發(fā)，對護(hù)理程序優(yōu)化，制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮護(hù)理工作中的導(dǎo)向作用，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高，提升護(hù)理工作的滿意度[1]。精準(zhǔn)護(hù)理的目標(biāo)為向患者提供更精準(zhǔn)、安全、高效的護(hù)理健康服務(wù)，以及對健康和疾病認(rèn)知提供知識(shí)儲(chǔ)備[2]。

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是世界第5大腫瘤，位于腫瘤相關(guān)死亡疾病譜的第3位，每年可導(dǎo)致超過50萬人死亡，我國是肝癌的高發(fā)區(qū)[3]。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）是其經(jīng)典療法，但單純TACE的治療效果有限，難以實(shí)現(xiàn)HCC的完全壞死，同時(shí)還存在腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的缺點(diǎn)[4-5]。微波消融（MWA）通過快速產(chǎn)生較大凝固壞死區(qū)域，成為治療肝癌的另一種重要手段，因療效顯著臨床應(yīng)用日益廣泛[6]。TACE聯(lián)合MWA治療可以有效地相互彌補(bǔ)兩者的不足，能最大程度滅活腫瘤，取得理想的療效。TACE聯(lián)合MWA的綜合療法成功地改善了肝癌預(yù)后。MWA還有助于提高患者的抗腫瘤免疫作用[7]。對于此種手術(shù)的常規(guī)護(hù)理方法，主要是依據(jù)職責(zé)完成各項(xiàng)治療護(hù)理工作，沒有依據(jù)患者住院各階段存在的護(hù)理問題分階段制定護(hù)理措施，缺乏多元化的健康指導(dǎo)。為提供更精準(zhǔn)、安全、高效的護(hù)理，本研究將精準(zhǔn)護(hù)理應(yīng)用于TACE聯(lián)合MWA治療肝癌的患者，效果較好，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

2016年11月至2017年10月我院收治的采用TACE聯(lián)合MWA治療的肝癌患者60例，均經(jīng)B超、CT、病理切片確診為肝癌，排除嚴(yán)重心肺腎功能不全、高血壓、糖尿病者。按入院時(shí)間段分為對照組30例（2016年11月至2017年4月入?。┖陀^察組30例（2017年5—10月入住）。兩組患者的性別、年齡、文化程度、職業(yè)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=30，例或±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （n=30，例或±s）

組別 文化程度 職業(yè)性別（男/女）22/8 24/6 χ2=0.366 0.545年齡（歲）66.0±16.4 69.1±11.4 t=0.530 0.368小學(xué)以下 經(jīng)商7 8中學(xué)12 13大專以上11 9 6 7工人14 12農(nóng)民10 11對照組觀察組統(tǒng)計(jì)量P值χ2=0.162 0.754 χ2=1.898 0.432

二、護(hù)理方法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括入院接待、評估、術(shù)前宣教、術(shù)后護(hù)理和出院指導(dǎo)等。觀察組實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理。

（一）精準(zhǔn)護(hù)理方法

在科主任和護(hù)士長帶領(lǐng)下，肝膽腫瘤介入組醫(yī)護(hù)人員共同修訂臨床護(hù)理路徑式肝癌介入治療護(hù)理常規(guī)和健康教育手冊。并充分利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，實(shí)行病例數(shù)據(jù)分類收集，針對藥物監(jiān)護(hù)、病人安全和心理支持采取多元化護(hù)理策略、個(gè)體化護(hù)理措施和回訪方法、延續(xù)性護(hù)理和醫(yī)護(hù)成組責(zé)任制管理模式。

1.臨床護(hù)理路徑式肝癌介入治療護(hù)理常規(guī)

入院第1天護(hù)理：（1）熱情接待患者和家屬。根據(jù)病人病情和一般情況安排合適的床位，迅速將患者信息錄入電腦，通知醫(yī)師查看。（2）入院處置。根據(jù)病情告知患者活動(dòng)度及體位，消化道出血患者應(yīng)絕對臥床休息；完善各項(xiàng)用物準(zhǔn)備，根據(jù)患者精神狀況及病情做好相應(yīng)處置。急診入院的患者按急診護(hù)理常規(guī)接診。（3）入院評估。采用本科室修訂的肝癌患者專用入院評估單對患者進(jìn)行評估，?？圃u估內(nèi)容包括全身有無肝病面容、貧血、黃疸、水腫、消瘦、乏力及惡病質(zhì)表現(xiàn)，有無肝性腦病、上消化道出血及各種感染。局部有無肝區(qū)疼痛、肝區(qū)腫塊、腹水、脾大等體征。肢端血運(yùn)、顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，心理狀況評估包括認(rèn)知程度、心理承受能力及社會(huì)支持狀況。

術(shù)前第2～3天護(hù)理：（1）心理護(hù)理。加強(qiáng)心理支持，創(chuàng)造安靜、舒適、無刺激的環(huán)境，多鼓勵(lì)患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系。使用通俗易懂的方法介紹手術(shù)方法和手術(shù)過程，使患者對手術(shù)過程有個(gè)大概的了解。并介紹幾個(gè)成功的案例，穩(wěn)定患者的情緒，使其處于接受治療的最佳狀態(tài)，最大限度地減少由于心理因素導(dǎo)致的治療負(fù)效應(yīng)。（2）飲食護(hù)理。囑患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，術(shù)前當(dāng)天可進(jìn)食少量易消化的食物，避免術(shù)中化療引起嘔吐、進(jìn)食過少而引起的低血糖等并發(fā)癥。供給患者適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)和液體，維持患者水電解質(zhì)平衡。（3）術(shù)前檢查。協(xié)助患者完成三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、輸血前四項(xiàng)、甲胎蛋白、心電圖、胸片、腹部超聲及CT檢查等。對于血小板過低患者，術(shù)前應(yīng)輸新鮮血液或血小板；對血壓較高的患者先行降壓治療。（4）一般護(hù)理。術(shù)前一天訓(xùn)練床上大小便，耐心向患者解釋排尿訓(xùn)練的重要性，消除其因害羞心理導(dǎo)致的抵觸情緒，防止術(shù)后因不習(xí)慣床上排便而引起尿潴留。指導(dǎo)患者更換手術(shù)衣，除去飾物、內(nèi)褲等，排空大小便。備好一切所需物品及藥品。屏氣練習(xí)：即深呼吸一口氣后，停止呼吸10～15 s，然后緩慢呼出，以備術(shù)中數(shù)字減影時(shí)，使血管的圖像更清晰準(zhǔn)確。

術(shù)后第3～4天護(hù)理：（1）穿刺部位出血、血腫形成或動(dòng)脈栓塞情況。除常規(guī)觀察外，穿刺點(diǎn)護(hù)理方法采用我科牽頭組織的全國多中心參與的股動(dòng)脈介入穿刺術(shù)后制動(dòng)時(shí)間循證護(hù)理方案：TACE術(shù)后加壓包扎穿刺點(diǎn)，局部取消砂袋加壓，制動(dòng)時(shí)間由原來的24 h縮短至12～16 h，指導(dǎo)按時(shí)翻身，腰背部疼痛時(shí)給予按摩。觀察消融穿刺處皮膚有無紅腫、淤青、滲出及壞死?；颊咝g(shù)后臥床休息24 h，予以腹帶加壓包扎48 h。術(shù)后2 d內(nèi)不沖涼，只能擦浴，且不能做劇烈運(yùn)動(dòng)。（2）皮膚燒傷。嚴(yán)密觀察患者穿刺處皮膚顏色、溫度、有無燒灼感及水泡形成。保持燒傷創(chuàng)面清潔干燥，預(yù)防創(chuàng)面感染。（3）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。①栓塞后綜合征：觀察患者體溫，一般波動(dòng)在37.5～38.5℃之間，持續(xù)1周左右；無需特殊處理，一般持續(xù)3～7 d，應(yīng)提前告知患者并予以預(yù)防性干預(yù)；觀察患者有無惡心、嘔吐、食欲缺乏等癥狀，遵醫(yī)囑及時(shí)對癥處理，減輕不舒適感。密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度，并注意和其他性質(zhì)的疼痛區(qū)分，疼痛綜合評定超過4分影響休息者及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并給予止痛處理。②消融術(shù)后如出現(xiàn)膽汁漏、結(jié)腸穿孔、腹膜刺激征，有壓痛、反跳痛、腹肌緊張，要立即通知主管醫(yī)生處理。③肝膿腫：密切觀察患者有無寒顫、高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大，監(jiān)測生命體征的變化及疼痛的演變，觀察腹部體征。囑患者臥床休息，保持舒適體位，遵醫(yī)囑應(yīng)用敏感抗生素，密切觀察藥物的療效及毒副作用。④肝內(nèi)出血：立即囑患者臥床休息、制動(dòng)，給予氧氣吸入，通知主管醫(yī)生，肝包膜下出血患者應(yīng)給予禁食、臥床、鎮(zhèn)靜、止血、輸血、補(bǔ)液等治療。⑤肝功能異常：術(shù)后密切觀察患者的意識(shí)、呼吸、皮膚、鞏膜有無黃染，給予保肝治療。⑥心包填塞：密切觀察患者生命體征情況，有無胸悶、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、呼吸困難等。

2.全方位的健康教育

①多元化健康教育內(nèi)容，涵蓋醫(yī)院環(huán)境、?？铺厣⑨t(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、?？萍膊〗榻B、檢查和化驗(yàn)、介入治療的優(yōu)勢和注意事項(xiàng)、各種安全知識(shí)、藥物知識(shí)、心理指導(dǎo)、出院后自我護(hù)理知識(shí)、飲食和運(yùn)動(dòng)、如何聯(lián)系和定時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反饋情況、復(fù)查時(shí)間和大致項(xiàng)目安排。②采用集體指導(dǎo)方法，結(jié)合個(gè)性化指導(dǎo)。由肝癌專病護(hù)士分4個(gè)階段（入院時(shí)、術(shù)前、術(shù)后和出院時(shí)）給患者進(jìn)行指導(dǎo)。通常將依從性好的患者集中講解和指導(dǎo)，對于依從性較差的患者采取個(gè)性化指導(dǎo)方法，最終達(dá)到健康教育的目的。通過講解、板書、多媒體、電話、宣傳冊特別是新媒體手段如微信公眾平臺(tái)、QQ形式進(jìn)行疾病的預(yù)防、治療、護(hù)理和康復(fù)知識(shí)宣教。③醫(yī)護(hù)成組共同編寫圖文并茂的肝癌介入治療健康教育手冊，編寫過程中調(diào)查患者的需求，使用通俗易懂的語言。④為患者建立檔案，入院24 h內(nèi)發(fā)放肝癌介入治療健康教育手冊，專病責(zé)任護(hù)士依照手冊內(nèi)容在患者住院期間給予健康指導(dǎo)，出院前1～2 d開始出院指導(dǎo)，與患者交流，選擇簡單易行的方法進(jìn)行回訪。

（二）效果調(diào)查及評價(jià)方法

分別從術(shù)后不良反應(yīng)、健康知識(shí)知曉率和護(hù)理滿意率三個(gè)方面評價(jià)精準(zhǔn)護(hù)理在TACE聯(lián)合MWA治療肝癌的應(yīng)用效果。（1）分別在術(shù)后第1天、第2天和出院時(shí)對兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查。（2）同時(shí)發(fā)放由肝膽腫瘤介入組醫(yī)護(hù)人員共同修訂的肝癌介入治療護(hù)理知識(shí)問卷，對其健康知識(shí)知曉率進(jìn)行調(diào)查，問卷設(shè)置20個(gè)題目共100分。發(fā)放問卷60份，回收60份，有效回收率100%。（3）采用科室自制問卷調(diào)查護(hù)理滿意率，問卷設(shè)置10個(gè)題目100分。發(fā)放問卷60份，回收59份，有效回收率98.3%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18統(tǒng)計(jì)軟件包，不良反應(yīng)、健康知識(shí)知曉、護(hù)理滿意計(jì)數(shù)資料采用例（%）進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組尿儲(chǔ)留、惡心嘔吐、腰酸背痛、失眠的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 [例（%）]

二、兩組患者健康知識(shí)知曉率和護(hù)理滿意率比較

觀察組健康知識(shí)知曉率和護(hù)理滿意率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者健康知識(shí)知曉率和護(hù)理滿意度比較[例（%）]

討 論

1.精準(zhǔn)護(hù)理對護(hù)士的影響：精準(zhǔn)護(hù)理要求醫(yī)護(hù)人員對護(hù)理程序優(yōu)化，制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理臨床路徑），促使責(zé)任護(hù)士學(xué)習(xí)新的?？浦R(shí)和技術(shù)，以適應(yīng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，最大限度地為患者服務(wù)。精準(zhǔn)護(hù)理給護(hù)理人員帶來了新的理念，使護(hù)理工作更客觀化、具體化、準(zhǔn)確化，向精準(zhǔn)、安全和高效的護(hù)理邁進(jìn)。

2.精準(zhǔn)護(hù)理對患者的影響：精準(zhǔn)護(hù)理的目標(biāo)是向人們提供更精準(zhǔn)、安全、高效的護(hù)理健康服務(wù)，本研究通過制定臨床護(hù)理路徑式肝癌介入治療護(hù)理常規(guī)和健康教育手冊，對TACE聯(lián)合MWA治療肝癌患者護(hù)理程序優(yōu)化，制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，針對藥物監(jiān)護(hù)、患者安全和心理支持采取多元化護(hù)理策略、個(gè)體化護(hù)理措施和回訪方法。觀察組通過實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理，患者術(shù)后尿儲(chǔ)留、惡心嘔吐、腰酸背痛、失眠較對照組明顯得到改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有效地降低了患者介入術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。通過實(shí)施多元化健康教育方法，實(shí)行醫(yī)護(hù)成組共同編寫圖文并茂的健康教育手冊，入院后發(fā)給患者并詳細(xì)介紹使用方法。顯著地提高了觀察組患者對健康和疾病的認(rèn)知和知識(shí)儲(chǔ)備，密切了護(hù)患關(guān)系，直接和間接地提高了患者的護(hù)理滿意度。

3.精準(zhǔn)護(hù)理對護(hù)理學(xué)科的影響：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)已逐漸滲透到醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展和各項(xiàng)臨床治療中，為患者提供了精準(zhǔn)、高效、安全的診斷和治療措施。護(hù)理學(xué)科作為醫(yī)學(xué)的重要組成部分之一，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展而發(fā)展。精準(zhǔn)醫(yī)療的實(shí)施離不開精準(zhǔn)護(hù)理，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展，精準(zhǔn)護(hù)理已成為護(hù)理學(xué)發(fā)展的方向和趨勢。精準(zhǔn)護(hù)理同精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)一樣遵循精準(zhǔn)、準(zhǔn)時(shí)、共享、個(gè)體化四個(gè)基本要素，為患者實(shí)施最佳的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)其康復(fù)和健康。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代下，護(hù)理學(xué)科在適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展的基礎(chǔ)上邁向精準(zhǔn)護(hù)理，學(xué)科設(shè)置方面應(yīng)加入互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)以及基因?qū)W的知識(shí)，以適應(yīng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展[8]。

綜上，本研究通過對TACE聯(lián)合MWA治療肝癌患者實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理，顯著地降低了患者術(shù)后的不良反應(yīng)，提高了其健康知識(shí)知曉率和護(hù)理滿意度，提高了介入?？谱o(hù)理質(zhì)量，使患者得到了更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。通過完善介入?？萍膊∨R床護(hù)理路徑和各項(xiàng)護(hù)理措施，使精準(zhǔn)護(hù)理得到更進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。