肝下下腔靜脈阻斷與控制性低中心靜脈壓在復(fù)雜肝切除術(shù)中應(yīng)用的比較

姚豫桐，黃孝倫，羅蘭云，薛華，駱樂，向光明，賴春友

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院 肝膽胰外科中心/細(xì)胞移植中心，四川 成都 610072）

肝部分切除術(shù)是目前治療肝臟良惡性腫瘤的主要根治性手段，但手術(shù)中肝臟斷面出血仍是廣大肝臟外科醫(yī)生面臨的首要問題，也是影響患者預(yù)后的重要因素[1-2]。肝切除術(shù)控制術(shù)中出血的方法主要包括入肝和出肝血流的控制。相對于入肝血流的阻斷，出肝血流的控制一直被認(rèn)為是復(fù)雜肝切除手術(shù)（主要包括左、右半肝和中肝切除）的難點(diǎn)[3-4]。研究[5-6]認(rèn)為來自肝臟靜脈系統(tǒng)的出血和中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）密切相關(guān)，降低CVP可以明顯減少來自靜脈系統(tǒng)的出血。目前臨床上常用的手段為控制性低CVP（controlled lower central venous pressure，CLCVP）技術(shù)，包括限制液體入量、應(yīng)用利尿劑或血管舒張劑、改變體位等[7]，而通過肝下下腔靜脈（infrahepatic inferior vena cava，IIVC）阻斷的方式降低CVP也在臨床中逐步開展[8]。本研究對上述兩種方法對控制復(fù)雜肝切除術(shù)中出血的有效性和安全性進(jìn)行比較，并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析四川省人民醫(yī)院自2016年3月—2017年12月符合納入標(biāo)準(zhǔn)并在肝膽胰外科進(jìn)行擇期左、右半肝或中肝切除手術(shù)治療的103例原發(fā)性肝癌患者臨床資料。其中男87例（84.5%），女16例（15.5%）；年齡35～74歲，平均（51.64±14.38）歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 符合2011年衛(wèi)生部《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》中肝細(xì)胞癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)證，且術(shù)后病理診斷結(jié)果證實(shí)為肝細(xì)胞性肝癌。⑵ 根據(jù)術(shù)前及術(shù)中的綜合評估，最終行標(biāo)準(zhǔn)左、右半肝或中肝切除手術(shù)。⑶ 患者一般情況良好，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。⑷ 術(shù)前未接受免疫抑制劑治療、抗腫瘤治療或化療。⑸ 術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)。⑹ 術(shù)中不涉及除膽囊外的其他臟器聯(lián)合切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)有肺部或其他肝外組織轉(zhuǎn)移。⑵ 術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤自發(fā)破裂或出血。⑶ 嚴(yán)重肝硬化，如ICGR15＞15%，凝血功能異常者。所有患者術(shù)前均簽署由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的患者知情同意書。

1.2 分組情況

103例患者根據(jù)術(shù)中控制出血方式的不同分為兩組，其中行IIVC阻斷56例（IIVC組），CLCVP 47例（CLCVP組）。兩組患者的術(shù)前（性別、年齡、Child-Pugh分級(jí)、ICGR15、肝腎功能及腫瘤最大直徑）及術(shù)中情況（麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、第一肝門總阻斷時(shí)間及手術(shù)切除方式）均用χ2檢驗(yàn)和方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過檢驗(yàn)，上述指標(biāo)在兩組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者術(shù)前及術(shù)中資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients

1.3 手術(shù)及麻醉方法

所有患者均采用氣管插管靜吸復(fù)合全麻下手術(shù)，術(shù)前行右側(cè)頸部深靜脈穿刺置管接中心靜脈測壓裝置監(jiān)測CVP，橈動(dòng)脈插管監(jiān)測動(dòng)脈血壓。手術(shù)均行右上腹部反L型切口，根據(jù)切除部位游離肝臟韌帶。兩組患者均游離肝十二指腸韌帶韌帶后用紅色細(xì)導(dǎo)尿管環(huán)繞肝十二指腸韌帶行Pringle法行第一肝門阻斷。具體阻斷方法為：切肝開始連續(xù)阻斷15 min后，松開阻斷帶恢復(fù)入肝血流5 min，再開始下一次阻斷，直至切肝結(jié)束。IIVC阻斷組患者于右腎靜脈開口上方IVC右側(cè)切開腹膜，大血管鉗鈍性分離，用線帶環(huán)繞IIVC，切肝開始后用乳膠管收緊線帶行IIVC阻斷。IIVC阻斷組液體管理按照累積損失量和生理需要量以1.5:1的比例輸入晶體液和膠體液。CLCVP組患者采用CLCVP技術(shù)。其具體方案為：患者取仰臥頭高腳低15°體位，切肝開始時(shí)通過控制液體輸入量和復(fù)合靜脈麻醉控制CVP在2～5 cm H2O（1 cmH2O=0.098 kPa），如CVP仍＞5 cmH2O，靜脈輸注少量硝酸甘油降低CVP。切肝結(jié)束后快速補(bǔ)充膠體液和晶體液使CVP恢復(fù)至6 cm H2O以上。兩組患者均使用術(shù)中超聲定位腫瘤范圍及與管道關(guān)系，并采用超聲刀加鉗夾法離斷肝臟實(shí)質(zhì)。如果術(shù)中血壓過低、心率加快等，應(yīng)用去甲腎上腺素或多巴胺維持血壓，保持術(shù)中動(dòng)脈SBP≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或者平均動(dòng)脈壓（MAP）≥60 mmHg，各組患者尿量不少于1 mL/（kg·h）。術(shù)中血紅蛋白低于80 g/L開始輸血。術(shù)后均予以常規(guī)保肝、預(yù)防感染、補(bǔ)充能量、水電解質(zhì)平衡等治療，并囑早期恢復(fù)飲食及下床活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者切肝前和切肝過程中CVP，切肝過程和手術(shù)總出血量，術(shù)中尿量，術(shù)后并發(fā)癥（包括術(shù)后腹腔出血、膽汁漏、肝衰、腎衰、大量胸腔積液、大量腹腔積液、肺部感染、傷口感染、肺栓塞）發(fā)生率，術(shù)中輸血率，術(shù)后1、3、7 d肝功能（TBIL）、ALT、前白蛋白及腎功能（肌酐、尿素）情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示。分別采用單因素方差分析和Pearson χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者CVP變化及相關(guān)臨床指標(biāo)比較

兩組患者切肝前CVP對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在切肝過程中CVP均明顯下降，與切肝前對比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；IIVC阻斷組切肝過程中CVP值明顯低于CLCVP組，且出血量和手術(shù)總出血量均低于CLCVP組（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)中尿量均正常；兩組術(shù)中尿量、輸血率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較Table 2 Comparison of the intra- and postoperative variables between the two groups of patients

2.2 兩組患者術(shù)后肝、腎功能變化情況

與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后ALT均在術(shù)后第1天明顯上升，隨后逐漸下降；組間對比，術(shù)后第1、7天兩組之間無無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），術(shù)后第3天IIVC組下降更明顯，與CLCVP組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后前白蛋白與術(shù)前比較，均逐漸下降，組間對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；兩組患者術(shù)后TBIL與術(shù)前相比，均在術(shù)后第1天開始升高，術(shù)后第3天開始下降，組間對比，術(shù)后第3、7天IIVC阻斷組均低于CLCVP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)后腎功能指標(biāo)與術(shù)前及組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后肝腎功能情況比較（±s）Table 3 Comparison of parameters for liver and renal functions between the two groups of patients (±s)

表3 兩組患者術(shù)后肝腎功能情況比較（±s）Table 3 Comparison of parameters for liver and renal functions between the two groups of patients (±s)

注：1）與術(shù)前水平（表1）比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. preoperative level (table 1)

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3 討 論

肝臟是人體內(nèi)最大的消化器官，由于其位置深在，血管豐富，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此在肝切除術(shù)中容易出現(xiàn)斷面大量出血，特別是復(fù)雜的肝切除（主要是左、右半肝及中肝切除）過程中，大量的出血或輸血可明顯增加肝癌術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率?？刂聘吻谐g(shù)中出血主要包括控制流入道和流出道的血流。其中流入道血流的控制常用間歇性阻斷肝十二指腸韌帶（Pringle法），其操作簡單，容易掌握。但流出道血流的控制一直是廣大肝臟外科醫(yī)生探索的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[2,8]。選擇性全肝血流阻斷和半肝血流完全阻斷法雖然可有效阻斷或控制來自肝靜脈系統(tǒng)的反流性出血，但其因需要解剖第二肝門或建立肝后隧道等復(fù)雜的操作，不但使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，且不能適用于一些與第二肝門關(guān)系密切的腫瘤[9-10]。

已有大量研究[11-12]發(fā)現(xiàn)肝臟流出道血流與CVP關(guān)系密切，降低CVP并在術(shù)中維持低壓水平（＜5 cmH2O）可明顯減少肝切除術(shù)中來源于肝靜脈系統(tǒng)的反流性出血。研究認(rèn)為肝切除術(shù)中低CVP不但可使肝靜脈血管壓力降低，管徑縮小，減少單位時(shí)間出血量，更為重要的是其避免腔靜脈膨脹，使得復(fù)雜肝切除術(shù)中更容易解剖和控制肝靜脈和肝短靜脈，從而有效減少術(shù)中出血[3,8]。目前臨床上常用的降低CVP方法是CLCVP技術(shù)，即通過術(shù)中麻醉干預(yù)的方法維持低CVP，具體措施包括限制術(shù)中液體入量、應(yīng)用利尿劑和（或）血管舒張劑、調(diào)整術(shù)中體位以及減少呼吸機(jī)潮氣量等[5,7]。2004年，日本學(xué)者Otsubo等[13]首先報(bào)道了IIVC阻斷降低CVP在肝切除術(shù)中的應(yīng)用，并發(fā)現(xiàn)其術(shù)中出血量明顯低于單純Pringle法，引起了廣大肝臟外科醫(yī)生的濃厚興趣。但目前IIVC阻斷與CLCVP兩者對CVP控制、減少出血和安全性等方面比較目前仍無定論[8,14-15]。

本研究分別采用CLCVP下單純Pringle法和IIVC阻斷聯(lián)合Pringle法進(jìn)行復(fù)雜肝切除術(shù)，比較發(fā)現(xiàn)：⑴ 兩者均能有效降低CVP至5 cmH2O以下， IIVC阻斷后CVP降低更明顯（P＜0.05）。分析原因主要是因?yàn)樾g(shù)中發(fā)現(xiàn)CLCVP技術(shù)要求限制液體量，部分患者容易引起血壓波動(dòng)，特別是在術(shù)中一旦出現(xiàn)快速出血后，限制入量和利尿劑、血管舒張劑等的應(yīng)用難以進(jìn)行。且此方法增加了麻醉管理的復(fù)雜性，并且有時(shí)很難調(diào)整和逆轉(zhuǎn)，給部分麻醉醫(yī)生帶來心理上的畏懼。研究中也發(fā)現(xiàn)IIVC阻斷后3例患者出現(xiàn)血壓一過性下降（收縮壓＜80 mmHg），在立即放松阻斷帶或使用少量升壓藥物后血壓恢復(fù)正常，隨后采用不完全阻斷IIVC（適當(dāng)松開阻斷帶）3例患者均能平穩(wěn)耐受。⑵ IIVC阻斷聯(lián)合Pringle法切肝過程中出血量和手術(shù)總出血量均少于CLCVP下單純Pringle法（P＜0.05）。其原因不僅有IIVC阻斷后CVP降低更明顯，有部分學(xué)者[16]也認(rèn)為CLCVP容易引起血流動(dòng)力學(xué)改變，全身重要器官灌注不足，而導(dǎo)致肝血竇內(nèi)血液瘀滯、回流受阻，因此斷肝過程中相對出血過多；而IIVC阻斷后，腎靜脈下方組織回心血量減少，阻斷水平以上部位的血液回流加速，從而引起肝靜脈系統(tǒng)的壓力明顯降低[17-18]。⑶ 兩組患者均未發(fā)現(xiàn)肺栓塞、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。對比發(fā)現(xiàn)兩者術(shù)中尿量、術(shù)后腎功能及術(shù)后并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但I(xiàn)IVC阻斷聯(lián)合Pringle法組患者術(shù)后第3天ALT和術(shù)后第3、7天TBIL均低于CLCVP下單純Pringle法組（P＜0.05），證實(shí)IIVC阻斷聯(lián)合Pringle法術(shù)后肝功能恢復(fù)更快。分析其原因應(yīng)該與IIVC阻斷其麻醉誘導(dǎo)時(shí)間較短、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、肝臟灌注影響較小等有關(guān)[19-20]。

綜上所述，IIVC阻斷聯(lián)合Pringle法操作簡單方便，相對于CLCVP技術(shù)，其對全身血流動(dòng)力學(xué)影響較小，對腎功能無不良影響，肝功能恢復(fù)更快，且更容易降低CVP，減少術(shù)中肝臟斷面出血，有利于提高復(fù)雜肝切除術(shù)的安全性，值得推廣應(yīng)用。