不同肝血流阻斷技術(shù)在肝囊型包蟲病外囊剝除術(shù)中的應(yīng)用比較

周少波，艾克拜爾·爾肯，阿迪力江·阿不力克木，合貝爾江·力提甫，褚亮

（1. 蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 普通外科，安徽 蚌埠 233004；2. 新疆和田地區(qū)人民醫(yī)院 肝膽外科，新疆 和田 848000）

肝包蟲病又稱肝棘球蚴病，根據(jù)感染的蟲體不同分為肝囊型包蟲病和肝泡型包蟲病[1]。其廣泛分布于新疆、西藏、青海、寧夏、內(nèi)蒙古等牧區(qū)，嚴(yán)重危害當(dāng)?shù)剞r(nóng)牧民的身體健康。目前，對于肝囊型包蟲病的治療，外囊摘除術(shù)是其主要的治療方式[2]。但對于體積較大的囊腫，手術(shù)時往往出血較多，需要阻斷入肝血流。傳統(tǒng)的Pringle阻斷手法簡單易行，但是缺血再灌注會造成肝細胞形態(tài)及肝功能的損害。Glisson蒂阻斷法則是選擇性阻斷了患病區(qū)域肝段的入肝血流，對其他肝段不會造成影響，在開放和腹腔鏡肝臟手術(shù)中已得到廣泛使用[3-4]。2017年8月—2018年5月，新疆和田地區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科采用兩種阻斷方法進行肝包蟲外囊摘除手術(shù)56例，現(xiàn)就兩種阻斷方法的臨床效果進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 所有患者均為初次診斷為肝囊型包蟲病；⑵ 均經(jīng)超聲和CT檢查確診為肝囊型包蟲?。虎?肝包蟲囊腫為單發(fā)，直徑≥5 cm，未累及肝靜脈根部和下腔靜脈；⑷ 術(shù)前Child-Pugh分級為A級；⑸ 心、肺等重要器官無嚴(yán)重器質(zhì)性病變，可以耐受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 復(fù)發(fā)性肝囊型包蟲病；⑵ 既往有上腹部手術(shù)史；⑶ 合并其他部位包蟲；⑷ 全身情況較差，不能耐受全麻及手術(shù)者。本研究共入選患者56例，根據(jù)術(shù)中肝臟血流阻斷方式不同分為兩組，31例采用Glisson蒂阻斷法阻斷入肝血流（Glisson蒂阻斷組），25例采用傳統(tǒng)的Pringle阻斷法阻斷入肝血流（Pringle組）。兩組患者一般資料具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients

1.2 手術(shù)方式

Glisson蒂阻斷組取肋弓下斜切口或右上腹反L型切口，探查后切開肝臟周圍韌帶，暴露肝門，在肝門處分離出Glisson系統(tǒng)的左、中、右支，根據(jù)病灶所在的肝段阻斷帶置入相應(yīng)的Glisson蒂，以10%高滲鹽水紗布墊將肝包蟲囊腫處與周圍組織隔離，阻斷相應(yīng)的Glisson蒂，于囊腫外囊與肝臟交界處切開肝包膜，找到外囊與肝臟之間的間隙，沿此間隙完整剝除肝包蟲外囊。在剝離過程中仔細辨認(rèn)外囊與肝臟之間的管道及外囊壓迫的管道，分別予以切斷，結(jié)扎或縫扎，外囊累及的門靜脈血管，如無法分離則切除部分血管壁后修補。剝離完成后松開阻斷帶，肝臟創(chuàng)面電凝止血后放置引流管。Pringle組進腹探查后切開肝臟周圍韌帶并游離肝十二指腸韌帶，將阻斷帶置入第一肝門，高滲鹽水紗布墊隔離后，阻斷第一肝門，其余手術(shù)方法同上。兩組血流阻斷均按照阻斷15 min，休息5 min循環(huán)進行，直到外囊剝除完成。

1.3 觀察指標(biāo)

⑴ 臨床指標(biāo)：阻斷時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、排氣時間、術(shù)后住院時間、住院費用等；⑵ 并發(fā)癥：腹腔積液、腹腔感染、膽漏等；⑶ 肝功能指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）；⑷ 凝血功能指標(biāo)：凝血酶原時間（PT）；⑸ 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR指數(shù)）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

兩組在手術(shù)時間、阻斷時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院費用均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），Glisson蒂阻斷組排氣時間、術(shù)后住院時間均優(yōu)于Pringle組（均P＜0.05），兩組患者均無并發(fā)癥發(fā)生（表2）。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of the clinical variables between the two groups of patients (±s)

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of the clinical variables between the two groups of patients (±s)

組別 n 手術(shù)時間（min）阻斷時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流量（mL）肛門排氣時間（d）術(shù)后住院時間（d）住院費用（元）Glisson 蒂阻斷組 31 94.5±6.6 31.0±6.5 237.1±65.8 504.8±62.4 3.0±0.55 9.0±1.1 12 556.4±463.3 Pringle組 25 95.6±6.2 31.4±5.5 266.0±70.3 516.0±45.0 3.84±0.56 10.6±1.3 12 678.9±314.0 t-0.627 -0.264 -1.585 -0.750 -5.465 -5.018 -1.129 P 0.533 0.792 0.119 0.456 0.000 0.000 0.264

2.2 兩組肝功能和凝血功能指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后第1天ALT、AST、TBIL及PT均較術(shù)前升高，但Glisson蒂阻斷組ALT和AST水平明顯低于Pringle組（均P＜0.05），兩組間TBIL及PT水平無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），術(shù)后第1天給予保肝藥物應(yīng)用，第5天ALT、AST有明顯下降，但仍高于術(shù)前（均P＜0.05），術(shù)后第5天TBIL和PT水平恢復(fù)正常（均P＞0.05）（表3）。

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后第1、5天CRP、HOMA-IR指數(shù)和TNF-α水平較術(shù)前升高（均P＜0.05），隨著時間延長呈逐漸下降趨勢，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表4）。

表3 兩組患者肝功能和凝血功能指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of the variables associated with liver function and coagulation function between the two groups of patients (±s)

表3 兩組患者肝功能和凝血功能指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of the variables associated with liver function and coagulation function between the two groups of patients (±s)

注：1）與術(shù)前比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. preoperative value

指標(biāo) Glisson蒂阻斷組（n=31）Pringle組（n=25） P ALT（U/L）術(shù)前 25.2±4.5 25.4±4.8 ＞0.05術(shù)后第1天 367.9±51.91) 535.4±47.01) ＜0.05術(shù)后第5天 150.7±28.91) 226.0±30.41) ＜0.05 AST（U/L）術(shù)前 22.5±3.3 25.2±3.6 ＞0.05術(shù)后第1天 249.7±27.41) 353.2±15.41) ＜0.05術(shù)后第5天 145.23±23.41) 241.6±27.41) ＜0.05 TBIL（μmol/L）術(shù)前 10.2±2.4 10.4±2.3 ＞0.05術(shù)后第1天 27.0±3.81) 26.5±3.61) ＞0.05術(shù)后第5天 15.6±2.7 15.1±2.2 ＞0.05 PT（s）術(shù)前 12.4±0.7 12.2±0.6 ＞0.05術(shù)后第1天 15.4±0.61) 15.3±0.4 ＞0.05術(shù)后第5天 13.1±0.6 13.2±0.5 ＞0.05

表4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of the stress response indicators between the two groups of patients (±s)

表4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of the stress response indicators between the two groups of patients (±s)

注：1）與術(shù)前比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. preoperative value

TNF-α（ng/L）術(shù)前 10.4±1.4 10.9±1.8 ＞0.05術(shù)后第1天 30.7±4.21) 32.1±4.01) ＞0.05術(shù)后第5天 18.1±2.91) 19.3±3.11) ＞0.05

3 討 論

手術(shù)治療是目前治愈肝囊型包蟲病的最佳選擇。手術(shù)的方式主要有內(nèi)囊摘除術(shù)、外囊摘除術(shù)、肝部分切除術(shù)等。手術(shù)方式的選擇主要取決于肝包蟲囊腫的位置、大小、有無并發(fā)癥以及患者的全身狀況。內(nèi)囊摘除術(shù)是最早治療肝囊型包蟲病的術(shù)式，主要適用于ASA評分較高，位置較深，包蟲囊腫較大或同時伴有多個病灶[8]，因其操作簡單，應(yīng)用較為普遍[9]，但是患者術(shù)后膽瘺、感染、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)病率較高[10-14]。肝部分切除術(shù)雖然療效確切，但是手術(shù)時間長，術(shù)中出血量較多[15]；目前多用于肝泡型包蟲病的治療[16-17]，在肝囊型包蟲病中肝部分切除術(shù)多適用于病灶直徑≤10 cm，位于左半肝或右肝V、VI段，壁厚、鈣化不易塌陷，肝組織破壞嚴(yán)重，合并腔內(nèi)感染，形成厚壁膿腫、膽瘺形成瘺管者[18-19]。外囊摘除術(shù)是沿囊腫外囊與肝臟之間的間隙完整剝除整個肝包蟲囊腫。該術(shù)式避免了囊液外漏造成過敏性休克的風(fēng)險，降低了術(shù)后膽漏、殘腔感染及復(fù)發(fā)的可能，還最大程度的保護了肝實質(zhì)，減少了術(shù)中出血量[2,20]。對于較大的肝包蟲囊腫，結(jié)合肝臟血流阻斷技術(shù)，術(shù)中的出血量仍然能得到較好的控制。

Yamamoto等[21-22]將肝動脈，門靜脈和膽管連同結(jié)締組織膜一起被包裹形成的纖維束視為一個系統(tǒng)，即Glisson系統(tǒng)。根據(jù)Glisson系統(tǒng)和肝靜脈的走形將肝臟分為左、中、右三段和尾狀葉。并以此為基礎(chǔ)提出了Glisson蒂橫斷式肝切除理念。Glisson蒂血流阻斷法的優(yōu)勢在于：⑴ 避免了非病變肝段的組織出現(xiàn)缺血-再灌注損傷，有利于術(shù)后肝功能的恢復(fù)[23-25]；⑵ 避免了門靜脈完全阻斷后造成的胃腸道淤血，有利于術(shù)后患者胃腸道功能的恢復(fù)；⑶ 雖然技術(shù)難度較傳統(tǒng)的Pringle阻斷方法略高，但并沒有增加手術(shù)時間。以上優(yōu)勢也在本研究中得到證實。

本研究中，兩組患者術(shù)后都無并發(fā)癥發(fā)生，說明肝囊型包蟲病外囊摘除術(shù)在合理掌握手術(shù)適應(yīng)證的情況下是一種安全可靠的手術(shù)方式。兩組在手術(shù)時間、阻斷時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量無統(tǒng)計學(xué)差異則說明Glisson蒂血流阻斷法與傳統(tǒng)的Pringle法一樣可以在術(shù)中充分的控制術(shù)區(qū)出血。Glisson蒂阻斷組在肛門排氣時間、進食時間、住院時間方面短于Pringle組，顯示出Glisson蒂阻斷法在減輕術(shù)中胃腸道淤血，促進術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)方面的優(yōu)勢。

肝臟手術(shù)后的患者常有肝功能損害和凝血功能障礙，這主要因為血流阻斷后的肝臟缺血-再灌注損傷所致，肝臟又是機體合成凝血因子的主要場所，肝臟損傷同時也會影響術(shù)后的凝血功能。肝臟功能一般通過ALT、AST和TBIL來評價，凝血功能通過PT來評估。兩組患者術(shù)后均有不同程度的肝功能和凝血功能損害，而Glisson蒂血流阻斷法避免了非病變肝段的組織出現(xiàn)缺血-再灌注損傷，在肝臟的保護方面較Pringle法顯示出了明顯的優(yōu)勢。

外科患者應(yīng)激反應(yīng)主要包括神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)和細胞因子反應(yīng)[26]。神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)通過交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)釋放出兒茶酚胺、胰高血糖素、腎上腺皮質(zhì)等激素，這些激素在應(yīng)激時可促進分解代謝，動員身體儲備，這些都將引起機體發(fā)生胰島素抵抗。機體在應(yīng)激時會引起TNF-α、IL-6等細胞因子水平上升，然后誘導(dǎo)肝細胞合成CRP，因此，TNF-α、CRP的水平可以反映組織的應(yīng)激程度。這與本研究中兩組患者術(shù)后的HOMA-IR指數(shù)、TNF-α、CRP水平均較術(shù)前升高的結(jié)果相符，但Glisson蒂血流阻斷法并不能減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)，可能與兩種術(shù)式均為開放手術(shù)有關(guān)。

綜上所述，筆者認(rèn)為對于較大的肝囊型包蟲病來說，采用肝臟血流阻斷的方式是一種安全可靠的手術(shù)方法。Glisson蒂血流阻斷法操作簡單，在充分控制術(shù)中出血的基礎(chǔ)上，同時具有肝臟功能和胃腸道功能保護方面具有優(yōu)勢，有利于患者術(shù)后的康復(fù)，但是仍需要有一定肝臟手術(shù)經(jīng)驗及技能的醫(yī)生操作。