快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡小肝癌治療中的應(yīng)用

周兵，金珊珊，夏源

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 肝膽外科，江蘇 淮安 223300）

自從1999年丹麥胃腸外科醫(yī)生Henrik Kehlet首先提出快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念以來(lái)，近十余年[1-6]ERAS理念在全球的應(yīng)用已拓展至心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、骨科、胃腸外科等領(lǐng)域，均獲得了良好的臨床效果?？焖倏祻?fù)外科[1]指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有效的降低醫(yī)療費(fèi)用。但目前ERAS在國(guó)內(nèi)肝癌治療方面尚處于完善與發(fā)展的過(guò)程，因此，本研究回顧性分析不同模式下的腹腔鏡小肝癌切除術(shù)患者的臨床資料，并進(jìn)行對(duì)比研究，進(jìn)一步探討快速康復(fù)理念在腹腔鏡小肝癌切除術(shù)中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性的分析2016年1月—2017年12月在我科進(jìn)行腹腔鏡下小肝癌切除術(shù)的50例患者臨床資料，根據(jù)圍手術(shù)期是否應(yīng)用ERAS理念模式分為ERAS組（24例）和行常規(guī)腹腔鏡治療的對(duì)照組（26例）。兩組的納入標(biāo)準(zhǔn)為：⑴ 術(shù)前經(jīng)影像學(xué)、穿刺活檢等方法診斷為原發(fā)性肝癌，且術(shù)后常規(guī)病理排除轉(zhuǎn)移性腫瘤；⑵ 腫瘤單發(fā)，直徑大小不超過(guò)3 cm；⑶ 無(wú)門(mén)靜脈癌栓、無(wú)肝內(nèi)及其他遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移；⑷ 無(wú)下腔靜脈或肝靜脈根部受侵犯，不影響第一、第二肝門(mén)暴露、分離；⑸ 由同一團(tuán)隊(duì)完成腹腔鏡下不規(guī)則肝切除術(shù)，術(shù)式固定并排除中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；⑹ 肝功能儲(chǔ)備正常，Child分級(jí)≥B級(jí)；⑺ 無(wú)心、肺、腎等重要臟器功能不全及嚴(yán)重器質(zhì)性病變；⑻ 兩組患者均取得知情同意，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 圍手術(shù)期處理

1.2.1 ERAS組方案 術(shù)前：⑴ 醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)作，告知患者及家屬ERAS方案的目的和主要項(xiàng)目，進(jìn)行術(shù)前宣教；⑵ 使用NRS2002進(jìn)行患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)估[1]，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分）的患者開(kāi)展術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，方式以經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先，根據(jù)患者個(gè)體化設(shè)定每日營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)；⑶ 入院后進(jìn)行呼吸功能評(píng)估，并推薦吹氣球、深呼吸等開(kāi)展呼吸肌鍛煉，并指導(dǎo)床上排便鍛煉，保證充足睡眠；⑷ 不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，僅在胃腸功能不良的情況下于術(shù)前1 d口服緩瀉劑及腸道菌群藥物；⑸ 不常規(guī)留置胃管、尿管，如需必要麻醉后放置；⑹ 術(shù)前6～8 h口服500 mL腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖250 mL（如糖尿病患者更換木糖醇）；⑺ 進(jìn)行術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛。術(shù)中：⑴ 選擇合理麻醉方式，使用短效麻醉藥；⑵ 術(shù)中雙下肢使用彈力襪及間歇充氣加壓泵促進(jìn)下肢靜脈血液回流；⑶ 采用保溫毯、溫水沖洗腹腔，輸液預(yù)加熱等多種方式控制患者術(shù)中體溫維持在合理的范圍內(nèi)（36～37 ℃）；⑷ 控制性輸液，維持速度4～6 mL/（kg·h）；⑸ 不常規(guī)留置引流管，切口及穿刺口予羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉；⑹ 術(shù)后給予硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）。術(shù)后：⑴ 密切監(jiān)測(cè)生命體征變化；⑵ 有效鎮(zhèn)痛，定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)分；⑶ 如有胃管、尿管于術(shù)后12 h內(nèi)拔除，腹腔引流管于術(shù)后24～48 h內(nèi)復(fù)查床旁腹腔彩超排除膽瘺、出血等并發(fā)癥后盡早拔除；⑷ 術(shù)后6 h半臥位，術(shù)后12 h內(nèi)開(kāi)始在床上進(jìn)行活動(dòng)鍛煉，并逐步增加活動(dòng)量，術(shù)后第1天至少下床活動(dòng)4次，為患者制定每日的活動(dòng)目標(biāo)，并逐步增加活動(dòng)時(shí)間及次數(shù)；⑸ 麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后，即給予5～10 mL溫開(kāi)水濕潤(rùn)口腔，0.5～1 h 1次，術(shù)后第1天嘗試低脂流質(zhì)飲食并每日咀嚼口香糖3次，第2天開(kāi)始根據(jù)患者恢復(fù)情況逐步增加直到恢復(fù)普食；⑹ 術(shù)后控制總補(bǔ)液量（≤2 200 mL/d）；⑺ 定期換藥，如指標(biāo)正常，5～7 d出院，給予出院指導(dǎo)。

1.2.2 對(duì)照組方案 常規(guī)于術(shù)前告知患者及家屬相應(yīng)的手術(shù)方案、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等。術(shù)前禁食12 h，禁水6 h，給予常規(guī)腸道準(zhǔn)備及留置胃管、導(dǎo)尿管，胃腸減壓管直到患者肛門(mén)恢復(fù)排氣后予拔除，導(dǎo)尿管于患者下床活動(dòng)排便訓(xùn)練后拔除。術(shù)中常規(guī)麻醉，無(wú)嚴(yán)格保溫措施及不使用氣壓泵等，術(shù)中常規(guī)留置1～2根腹腔引流管， 術(shù)后待患者引流量減少（≤20 mL/d）并確認(rèn)無(wú)膽瘺及出血后拔除。術(shù)中、術(shù)后充分補(bǔ)液，及常規(guī)采用鎮(zhèn)痛泵及阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后患者肛門(mén)恢復(fù)排氣后開(kāi)始試飲水，根據(jù)患者耐受情況逐步增加飲食，術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行下床活動(dòng)，對(duì)活動(dòng)量及時(shí)間無(wú)嚴(yán)格要求。

1.3 術(shù)后觀(guān)察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)手術(shù)過(guò)程中的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等；分析術(shù)后恢復(fù)情況：包括術(shù)后住院時(shí)間、肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間、并發(fā)癥、住院總費(fèi)用；于術(shù)后第1、3、5天使用恢復(fù)質(zhì)量量表QoR-15[7]對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估；觀(guān)察術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，于術(shù)后第1、3、5天晨7時(shí)左右抽取所有患者血液樣本分析C反應(yīng)蛋白（CRP）指標(biāo)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前一般臨床資料比較

兩組患者的基本臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般臨床資料情況比較Table 1 Comparison of the general clinical characteristics between the groups of patients

2.2 兩組患者術(shù)中情況比較

ERAS組與對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較（±s）Table 2 Comparison of the intraoperative variables between the two groups of patients (±s)

表2 兩組患者術(shù)中情況比較（±s）Table 2 Comparison of the intraoperative variables between the two groups of patients (±s)

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL）ERAS組（n=24） 112.17±18.56 152.88±139.65對(duì)照組（n=26） 115.35±28.79 144.23±99.84 t 0.306 0.460 P 0.174 0.084

2.3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

ERAS組在術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院總費(fèi)用方面明顯均優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)面，ERAS組總體并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%，其中術(shù)后腹腔出血1例，胸腔積液2例；傳統(tǒng)腹腔鏡組為38.4%，其中腹腔出血2例，下肢肌間血栓3例，肺部感染及胸腔積液5例，兩組術(shù)后均無(wú)肝衰竭、膽瘺的發(fā)生，兩組并發(fā)癥總體比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表3）。

2.4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量與CRP水平比較

觀(guān)察兩組在術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量及CRP方面，ERAS組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡治療，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表4）（圖1）。

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較Table 3 Comparison of the postoperative variables between the two groups of patients

組別 術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量（分） CRP（mg/L）

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量及CRP比較（±s）Table 4 Comparison of the postoperative recovery quality and CRP levels between the two groups of patients (±s)

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量及CRP比較（±s）Table 4 Comparison of the postoperative recovery quality and CRP levels between the two groups of patients (±s)

注：1）與對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. control group at the same time point

ERAS組術(shù)后第1天 43.42±20.551) 28.91±12.351)術(shù)后第3天 88.62±26.061) 72.99±18.961)術(shù)后第5天 122.67±18.711) 15.17±16.781)對(duì)照組術(shù)后第1天 25.19±11.97 76.56±25.47術(shù)后第3天 58.77±17.59 127.62±36.85術(shù)后第5天 96.23±18.64 21.24±10.25

圖1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量與CRP水平變化趨勢(shì)Figure 1 Change tendencies in postoperative recovery quality CRP level in the two groups of patients

3 討 論

在安全有效的手術(shù)前提下，怎樣加快患者的康復(fù)、提高患者的恢復(fù)質(zhì)量，一直是外科醫(yī)生為之追求的目標(biāo)。近年來(lái)隨著腹腔鏡微創(chuàng)精準(zhǔn)外科的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)在一些大型醫(yī)療中心的手術(shù)比例已達(dá)80%以上[8-9]，現(xiàn)有的大量文獻(xiàn)[10-16]已報(bào)道腹腔鏡肝切除術(shù)有著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，甚至有降低腫瘤復(fù)發(fā)的優(yōu)勢(shì)。而快速康復(fù)外科可以有效減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)等，從而加快患者術(shù)后康復(fù)，這在其他外科領(lǐng)域已經(jīng)證實(shí)，并具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

術(shù)前個(gè)體化的宣教是手術(shù)成功與否的獨(dú)立預(yù)后因素，在術(shù)前適度合理的告知ERAS患者疾病發(fā)生、發(fā)展及相關(guān)的治療方案，并開(kāi)展相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持、心肺功能鍛煉不僅可以提高患者和家屬的自我護(hù)理的能力、縮短住院時(shí)間、減輕患者的緊張恐懼情緒、增加患者的應(yīng)激能力，還可以積極主動(dòng)的應(yīng)對(duì)手術(shù)，增強(qiáng)患者及家屬對(duì)康復(fù)的信心。既往傳統(tǒng)觀(guān)念認(rèn)為術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、置胃管、灌腸等腸道準(zhǔn)備可以減少術(shù)后腹腔感染、吻合口瘺、誤吸等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。蔣遺云等[17-18]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前灌腸、胃腸減壓不僅增加患者的痛苦，還可能導(dǎo)致腸道菌群移位、水電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境的紊亂、增加術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，而術(shù)前2 h前進(jìn)食清流質(zhì)不會(huì)增加術(shù)后胃潴留風(fēng)險(xiǎn)，還能夠幫助患者減少饑渴感、舒緩焦慮及降低術(shù)后胰島素抵抗。本研究過(guò)程中，術(shù)后CRP的恢復(fù)也證實(shí)了ERAS組的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)明顯低于傳統(tǒng)腹腔鏡組。

ERAS組麻醉方法為全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，術(shù)中基本使用短效麻醉藥，減少阿片類(lèi)藥物的使用，這不僅縮短了蘇醒時(shí)間，還減輕肝臟負(fù)擔(dān)，減少術(shù)后肝衰竭的發(fā)生。阿片類(lèi)藥物使用的減少，有利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，減少腸麻痹的發(fā)生，而PCEA術(shù)后自控鎮(zhèn)痛為術(shù)后早期下床活動(dòng)創(chuàng)造了條件。術(shù)中低體溫不僅增加胰島素抵抗加重應(yīng)激反應(yīng)，還可能導(dǎo)致酸中毒、電解質(zhì)失衡、心肺意外的發(fā)生[19]。筆者的經(jīng)驗(yàn)是在術(shù)前調(diào)整手術(shù)室人體舒適的溫濕度（溫度保持24～26 ℃，濕度保持在50%～60%），術(shù)中使用充氣保溫毯來(lái)維持患者體溫的恒定，同時(shí)監(jiān)測(cè)鼻咽部體溫變化（控制在36～37 ℃），并保持靜脈輸注的液體、腹腔沖洗液及血液制品恒定在37 ℃左右，以減少術(shù)中出血、術(shù)后感染以及降低分解代謝的作用，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。

ERAS成功的關(guān)鍵在于最小化的術(shù)后鎮(zhèn)痛，筆者采用的是多模式鎮(zhèn)痛方式，藥物首選非甾體類(lèi)，避免阿片類(lèi)的使用。在術(shù)后穿刺孔予羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)后按時(shí)根據(jù)患者的疼痛評(píng)分進(jìn)行預(yù)防性的鎮(zhèn)痛治療，指導(dǎo)患者使用PCEA進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛處理，本研究發(fā)現(xiàn)在患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量調(diào)查中ERAS組術(shù)后的疼痛發(fā)生率及疼痛程度明顯低于傳統(tǒng)腹腔組，這證實(shí)了ERAS鎮(zhèn)痛模式的有效性。控制性導(dǎo)向補(bǔ)液是ERAS的另一個(gè)重要理念，傳統(tǒng)臨床治療上提倡的是液體療法，通過(guò)大量補(bǔ)液來(lái)保證有效循環(huán)血容量、維持心率、血壓等生命體征，但現(xiàn)在越來(lái)越多的證據(jù)[20-23]發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期的大量補(bǔ)液有可能導(dǎo)致組織水腫、增加心肺負(fù)荷、延長(zhǎng)腸麻痹，從而增加術(shù)后并發(fā)癥。本研究ERAS組在安全的前提下，術(shù)中根據(jù)中心靜脈壓[維持在4～5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]進(jìn)行控制性補(bǔ)液，速度維持4～6 mL/（kg·h），術(shù)后早期鼓勵(lì)患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以減少靜脈輸液量，本組患者術(shù)中術(shù)后無(wú)出現(xiàn)低血容量休克者，與曾鵬飛等[24-25]的研究相一致。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛為早期下床活動(dòng)創(chuàng)造了良好條件，早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)全身血液循環(huán)、減少肺不張、增強(qiáng)心肺功能、預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、提高了恢復(fù)質(zhì)量。而術(shù)后早期拔除腹腔引流管、胃管及尿管，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不僅有利于減輕患者疼痛不適、增加內(nèi)臟血流量、刺激腸蠕動(dòng)、減輕腸管脹氣、促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，還降低了并發(fā)癥、減少了輸液量，創(chuàng)造了經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

綜上所述，在腹腔鏡小肝癌切除的圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS模式能夠可以有效的減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、減少手術(shù)并發(fā)癥等，從而加快患者的康復(fù)，該模式是安全、有效，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但目前ERAS應(yīng)用于腹腔鏡小肝癌切除患者的臨床資料仍然較少，需要大宗高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)支持，還需進(jìn)一步的深入探索與研究。