導(dǎo)師責(zé)任制在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用效果的系統(tǒng)評價

劉 晶，趙 鴿，孟 濤*，宋 光

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽110004）

14世紀(jì)英國教育家提出導(dǎo)師制，又稱導(dǎo)師責(zé)任制（tutorial system），即特定教師在一定時期內(nèi)對所負(fù)責(zé)的學(xué)生進(jìn)行因材施教、個別輔導(dǎo)的教學(xué)責(zé)任制度。17世紀(jì)英國的牛津、劍橋等高校在研究生教育中普遍采用導(dǎo)師制，因其追求能力專長多樣化而得到了持續(xù)發(fā)展，以后逐漸在倫敦大學(xué)等高校得到了推廣。相對于傳統(tǒng)帶教方式而言，導(dǎo)師責(zé)任制可使學(xué)生熟練地掌握本學(xué)科的基礎(chǔ)知識、基本理論、疾病的診斷與鑒別診斷、處理原則，從而系統(tǒng)地掌握本學(xué)科的臨床技能，使規(guī)培生學(xué)習(xí)更加主動，利于培養(yǎng)其獨立思維能力、不斷探索解決臨床問題的能力。雖然導(dǎo)師責(zé)任制教學(xué)模式已被證實在本科醫(yī)學(xué)生中有較好的應(yīng)用效果[1]，但其在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的效果尚沒有定論，仍缺乏系統(tǒng)、全面、有效的評價。本研究旨在對導(dǎo)師責(zé)任制與傳統(tǒng)帶教在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果進(jìn)行Meta分析，為今后在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中導(dǎo)師責(zé)任制帶教的推廣及應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

使用知網(wǎng)、萬方和維普在線數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索的文獻(xiàn)時效為建庫至2018年2月23日。檢索主題詞包括“導(dǎo)師制”“導(dǎo)師責(zé)任制”“導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”“規(guī)范化培訓(xùn)”和“規(guī)培”。同時采用手工檢索和文獻(xiàn)追溯法收集更多符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：所納入文獻(xiàn)的研究類型為隨機對照研究。（2）研究對象：所納入文獻(xiàn)的研究對象是參加規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生。（3）干預(yù)措施：實驗組為導(dǎo)師負(fù)責(zé)制帶教，對照組為傳統(tǒng)帶教。（4）結(jié)局指標(biāo)（包含之一即可）：出科考試（理論考試成績、技能考試成績、病例分析成績和綜合考試成績）、問卷調(diào)查（自學(xué)能力的提高、臨床思維能力的提高、表達(dá)能力的提高、學(xué)習(xí)興趣的提高和滿意度提高）。（5）結(jié)局指標(biāo)的表達(dá)方式：以計數(shù)資料或計量資料的方式表達(dá)，可以計算相對危險度（Relative Risk，RR）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（Standardized Mean Difference，SMD）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非對照研究以及非完全隨機對照研究。（2）對照組為非傳統(tǒng)帶教或傳統(tǒng)帶教與其他教學(xué)方式結(jié)合。（3）研究對象為護(hù)士或護(hù)理專業(yè)人員。（4）資料不完整，無法計算RR和SMD。（5）研究中數(shù)據(jù)相互矛盾。

1.3 資料及數(shù)據(jù)提取

由兩名研究員獨立對檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，他們使用數(shù)據(jù)庫檢索，將檢索結(jié)果導(dǎo)入到Noteexpress軟件中，去除重復(fù)的文獻(xiàn)后，通過題目和摘要進(jìn)行第一次篩選。篩選后的文獻(xiàn)下載全文后進(jìn)行閱讀，按照事先制訂的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，排除無用文獻(xiàn)。最后使用之前繪制完畢的資料及數(shù)據(jù)提取表格提取以下信息：納入研究的基本信息（第一作者、發(fā)表時間、研究對象及例數(shù)）和結(jié)局指標(biāo)（考試成績及問卷調(diào)查結(jié)果）。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

為了確定這些研究的有效性，我們按照Cochrane協(xié)作體系進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量和偏倚風(fēng)險的評估[2]，包括隨機序列生成、分配隱藏、參與者和人員的盲法、結(jié)果評估的盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告以及其他偏倚來源。如果一條或多條被判定為高風(fēng)險或不清楚的風(fēng)險，整個文獻(xiàn)將被判定為高風(fēng)險文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用Stata 12.0進(jìn)行Meta分析。我們使用I2對文獻(xiàn)的異質(zhì)性進(jìn)行評價，若不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性較小，即I2<50%，P>0.1，我們將基于固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析[3]，否則將基于隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析[4]。計量資料的結(jié)局指標(biāo)采用SMD及其95%置信區(qū)間（CI）表示，計數(shù)資料的結(jié)局指標(biāo)采用RR及其95%CI表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

按照文獻(xiàn)檢索策略粗檢出相關(guān)文獻(xiàn)185篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余85篇，通過閱讀題目、摘要和全文排除74篇，最終納入11篇文獻(xiàn)/研究[5-15]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 所納入文獻(xiàn)的基本信息

納入的11篇文獻(xiàn)中，1篇為2015年，4篇為2016年，5篇為2017年，1篇為2018年。納入的11篇文獻(xiàn)所涉及的科室包含耳鼻喉科、口腔修復(fù)科、泌尿外科、呼吸內(nèi)科、中醫(yī)科和放射科等臨床學(xué)科。納入的11篇文獻(xiàn)中，共包含415名研究對象，其中實驗組包含208名研究對象，對照組包含207名研究對象，見表1。

表1 所納入文獻(xiàn)的基本信息

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

所納入的11篇文獻(xiàn)均做到了隨機分配，但均未采用盲法，所以均為高風(fēng)險研究。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 理論考試成績及敏感性分析、發(fā)表偏倚 10篇文獻(xiàn)提及了理論考試成績，實驗組188人，對照組187人。10個研究間的同質(zhì)性檢驗I2=94.3%，P<0.001，故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析。SMD=1.10，95%CI=0.85～1.34，導(dǎo)師責(zé)任制帶教較傳統(tǒng)帶教能提高規(guī)培生的理論考試成績，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），見圖2。采用逐一排除法對圖2所列文獻(xiàn)的敏感性進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：刪除林麗[13]的研究后，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=1.26，95%CI=0.75～1.77，P<0.001）；刪除趙卉等[12]的研究后，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=2.60，95%CI=1.34～3.86，P<0.001），結(jié)果與剔除前總體趨勢一致。Begg’s檢驗P=0.001，Egger’s檢驗 P=0.002，發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。

圖2導(dǎo)師責(zé)任制與傳統(tǒng)帶教對規(guī)培生理論考試成績影響的森林圖

2.4.2 技能考試成績及敏感性分析、發(fā)表偏倚 10篇文獻(xiàn)提及了技能考試成績，實驗組188人，對照組187人。10個研究間的同質(zhì)性檢驗I2=93.9%，P<0.001，故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析。SMD=2.31，95%CI=1.22～3.41，導(dǎo)師責(zé)任制帶教較傳統(tǒng)帶教能提高規(guī)培生的技能考試成績，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），見圖3。采用逐一排除法對圖3所列文獻(xiàn)的敏感性進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：刪除唐新業(yè)等[5]的研究后，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=1.96，95%CI=0.88～3.03，P<0.001）；刪除孫禾等[8]的研究后，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=2.53，95%CI=1.26～3.80，P<0.001），結(jié)果與剔除前總體趨勢一致。Begg’s檢驗P=0.060，Egger’s檢驗 P=0.029，發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。

圖3 導(dǎo)師責(zé)任制與傳統(tǒng)帶教對規(guī)培生技能考試成績影響的森林圖

2.4.3 病例分析成績及敏感性分析、發(fā)表偏倚 8篇文獻(xiàn)提及了病例分析成績，實驗組138人，對照組137人。8個研究間的同質(zhì)性檢驗I2=44.4%，P=0.083，故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析。SMD=1.73，95%CI=1.34～2.12，導(dǎo)師責(zé)任制帶教較傳統(tǒng)帶教能提高規(guī)培生的病例分析成績，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），見圖4。采用逐一排除法對圖4所列文獻(xiàn)的敏感性進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：刪除孫禾等[8]的研究后，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=1.59，95%CI=1.22～1.97，P<0.001）；刪除趙卉等[12]的研究后，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=1.90，95%CI=1.58～2.23，P<0.001），結(jié)果與剔除前總體趨勢一致。Begg’s檢驗P=0.216，Egger’s檢驗P=0.091，未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。

2.4.4 綜合考試成績及敏感性分析、發(fā)表偏倚 6篇文獻(xiàn)提及了綜合考試成績，實驗組84人，對照組84人。6個研究間的同質(zhì)性檢驗I2=40.3%，P=0.137，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。SMD=2.01，95%CI=1.73～2.51，導(dǎo)師責(zé)任制帶教較傳統(tǒng)帶教能提高規(guī)培生的綜合考試成績，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），見圖5。采用逐一排除法對圖5所列文獻(xiàn)的敏感性進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：刪除李棟健等[10]的研究后，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=2.03，95%CI=1.62～2.44，P<0.001）；刪除齊巖等[14]的研究后，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計學(xué)意義 （SMD=2.48，95%CI=2.01～2.95，P<0.001），結(jié)果與剔除前總體趨勢一致。Begg’s檢驗P=0.015，Egger’s檢驗P=0.055，未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。

圖5 導(dǎo)師責(zé)任制與傳統(tǒng)帶教對規(guī)培生綜合考試成績影響的森林圖

2.4.5 主觀指標(biāo)評價 主觀指標(biāo)包括自學(xué)能力的提高、臨床思維能力的提高、表達(dá)能力的提高、學(xué)習(xí)興趣的提高和滿意度提高（見表2）。導(dǎo)師責(zé)任制帶教能夠提高規(guī)培生自學(xué)能力（RR=1.72，95%CI=1.32～2.22）、臨床思維能力（RR=1.49，95%CI=1.21～1.82）、表達(dá)能力（RR=1.57，95%CI=1.18～2.08）和學(xué)習(xí)興趣（RR=1.63，95%CI=1.26～2.10），最終提高帶教的滿意度（RR=1.84，95%CI=1.47～2.30），與傳統(tǒng)帶教的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 主觀指標(biāo)評價

3 討論

導(dǎo)師負(fù)責(zé)制（Tutorial system）又稱為導(dǎo)師制、個別輔導(dǎo)制[16]，是指在培訓(xùn)期間由導(dǎo)師對所帶教的學(xué)生進(jìn)行個別輔導(dǎo)的教學(xué)方法，導(dǎo)師按照培訓(xùn)指標(biāo)體系進(jìn)行有計劃的教學(xué)、培訓(xùn)與督導(dǎo)。導(dǎo)師負(fù)責(zé)制的目標(biāo)是以問題為中心，培養(yǎng)學(xué)生獨立分析問題和解決問題的能力。導(dǎo)師負(fù)責(zé)制的特點是以培養(yǎng)學(xué)生獨立思考并積極探索的能力為目的、以導(dǎo)師和學(xué)生雙方互動合作為基礎(chǔ)、以關(guān)注和激勵學(xué)生的個性發(fā)展為核心。通過實施導(dǎo)師責(zé)任制，能充分發(fā)揮導(dǎo)師的主導(dǎo)作用，增強導(dǎo)師的使命感，使學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中有明確的方向感、責(zé)任感與成就感，使規(guī)培生學(xué)習(xí)更加主動，利于培養(yǎng)其獨立思維，不斷提高解決臨床問題的能力。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)近年來大規(guī)模推廣開來，是培養(yǎng)未來醫(yī)學(xué)人才的重要方式，要求醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后接受某一學(xué)科系統(tǒng)化、規(guī)范化的專業(yè)培訓(xùn)，使其掌握從事該?？漆t(yī)療活動所具有的診療知識和技能，這對于培養(yǎng)高能力、高素質(zhì)的臨床醫(yī)師隊伍，提高醫(yī)院的綜合實力非常重要。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不但注重理論知識的掌握，同時也注重臨床技能的提高，故客觀評價指標(biāo)中不但有理論考試成績，還有技能考試成績。Meta分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)師負(fù)責(zé)制較傳統(tǒng)帶教能提高學(xué)生的理論考試、技能考試、病例分析和綜合考試成績（P＜0.001）。新式教學(xué)法教學(xué)效果的主觀評價指標(biāo)有很多種，目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本Meta分析所納入的文獻(xiàn)中引入5種使用比較多的指標(biāo)進(jìn)行主觀指標(biāo)方面的評價。本研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)師負(fù)責(zé)制在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中能明顯提高規(guī)培生的自學(xué)能力、臨床思維能力、表達(dá)能力和學(xué)習(xí)興趣，最終提高帶教的滿意度。

本研究的局限：首先，本Meta分析統(tǒng)計的計量指標(biāo)（理論考試和技能考試成績）均存在較大的異質(zhì)性，說明納入的這些研究存在較大的差異，考慮可能與每位導(dǎo)師所采取具體帶教方式方法的不同有關(guān)，這在一定程度上影響了本次Meta分析結(jié)果的可靠性。其次，本研究納入的研究受教學(xué)法的客觀限制，均未采用盲法。因此，雖然本研究對導(dǎo)師負(fù)責(zé)制在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的效果給予了肯定，但是針對導(dǎo)師負(fù)責(zé)制在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實施細(xì)則，還有待進(jìn)一步研究和探索。