冠脈慢血流現(xiàn)象相關(guān)預(yù)測(cè)因素的研究

薛宇龍，李學(xué)文*

（山西醫(yī)科大學(xué)附屬大醫(yī)院心內(nèi)科，山西 太原 030024）

冠脈慢血流現(xiàn)象（CSFP）指造影劑在冠狀動(dòng)脈造影過(guò)程中前向血流正常但遠(yuǎn)端血管進(jìn)行延遲充盈的現(xiàn)象，同時(shí)，心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄并不明顯[1]。Tambe等醫(yī)學(xué)學(xué)者在1972年在對(duì)患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查的過(guò)程中對(duì)造影劑在冠狀動(dòng)脈造影過(guò)程中延遲充盈的現(xiàn)象進(jìn)行了首次描述[2]。近年來(lái)，在臨床研究不斷深入的作用下意識(shí)到其屬于一種獨(dú)立的臨床癥狀，即“原發(fā)性”冠狀動(dòng)脈血流減慢或“Y綜合征”或CSFP。“原發(fā)性”冠脈血流減慢現(xiàn)象指該現(xiàn)象將冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、心臟瓣膜病等引發(fā)冠脈血流減慢的繼發(fā)性原因排除在外，同時(shí)將溶栓或PCI治療急性心肌梗死引發(fā)的無(wú)復(fù)流或血流減慢現(xiàn)象排除在外[3-4]。本研究對(duì)冠狀

動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象相關(guān)預(yù)測(cè)因素進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性的分析山西大醫(yī)院心血管內(nèi)科2012年10月～2017年6月60例因“胸悶、胸痛”等原因行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均在入院后接受心電圖檢查，均在入院第2天清晨將空腹靜脈血抽取出來(lái)進(jìn)行血常規(guī)及生化全套檢查；排除標(biāo)準(zhǔn)：將既往心肌梗死、心肌病、冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、嚴(yán)重全身性疾病、心臟永久起搏器植入術(shù)后、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后等患者排除在外。根據(jù)患者是否存在冠脈慢血流現(xiàn)象分為冠脈慢血流現(xiàn)象組（CSFP組，n=30）和正常人組（對(duì)照組，n=30）兩組。CSFP組患者中男性16例，女性14例，年齡34～74歲，平均（54.2±10.0）歲。對(duì)照組患者中男性20例，女性10例，年齡31～71歲，平均（51.8±10.2）歲。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）利用病歷資料進(jìn)行研究：收集病歷資料→整理資料→分析資料→結(jié)論。通過(guò)對(duì)比一般臨床資料、血常規(guī)、血生化改變來(lái)尋找與冠脈慢血流相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

（2）CSFP診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈徑路，采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins法行多體位造影。計(jì)幀體位分別為：前降支（LAD）右前斜+頭位，回旋支（LCX）右前斜+足位，右冠脈（RCA）正位+頭位。rI'IMI幀數(shù)法：參照Gibson等的校正TIMI幀數(shù)法，第一幀定義為對(duì)比劑進(jìn)入冠狀動(dòng)脈起始部；最后一幀定義為對(duì)比劑到達(dá)各支冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端標(biāo)記處。

1.3 觀察指標(biāo)

收集和整理所有入選者的一般臨床資料：性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙史、吸煙指數(shù)。相關(guān)因素；射血分?jǐn)?shù)（%）、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、C反應(yīng)蛋白、空腹血糖、血鉀、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白、腦鈉肽前體、肌酐、尿酸、血紅蛋白水平、高密度脂蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，兩組患者的性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史等計(jì)數(shù)資料用率表示，用x2檢驗(yàn)；兩組患者的年齡、煙齡、吸煙指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)、實(shí)驗(yàn)室檢查等計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，對(duì)冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象相關(guān)預(yù)測(cè)因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料比較

CSFP組患者中男性、有吸煙史比例均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），年齡、吸煙指數(shù)均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），煙齡顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組患者的射血分?jǐn)?shù)、高血壓病史、糖尿病病史之間的差異均不顯著（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查比較

CSFP組患者的高密度脂蛋白水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），肌酐、尿酸、血紅蛋白水平均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組患者的總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、C反應(yīng)蛋白、空腹血糖、血鉀、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白、腦鈉肽前體之間的差異均不顯著（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的一般資料比較 [±s，n（%）]

表1 兩組患者的一般資料比較 [±s，n（%）]

項(xiàng)目 分類(lèi) CSFP組（n=30）對(duì)照組（n=30） t/x2 P性別 男性 21（70.0） 16（53.3） 5.02 ＜0.05女性 9（30.0） 14（46.7）年齡（歲） 54.2±10.0 51.8±10.2 4.303＜0.05吸煙史 有 12（40.0） 8（26.7） 7.38 ＜0.05無(wú) 18（60.0） 22（73.3）煙齡（年） 23.8±9.4 20.2±9.1 3.182＜0.05吸煙指數(shù) 576.2±100.2 480.2±100.5 2.776＜0.05射血分?jǐn)?shù)（%） 56.3±7.8 57.5±9.3 1.886＞0.05高血壓分級(jí) Ⅰ級(jí) 8（26.7） 8（26.7） 1.32 ＞0.05Ⅱ級(jí) 11（36.7） 9（30.0）Ⅲ級(jí) 11（36.7） 13（43.3）糖尿病病史 有 2（6.7） 1（3.3） 0.86 ＞0.05無(wú) 28（93.3） 29（96.7）

表2 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查比較（±s）

表2 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查比較（±s）

項(xiàng)目 CSFP組（n=30）對(duì)照組（n=30） t P總膽固醇（mmol/L） 3.85±0.81 3.94±0.87 1.638 ＞0.05甘油三酯（mmol/L） 1.77±0.35 1.76±0.12 1.533 ＞0.05低密度脂蛋白（mmol/L） 2.27±0.70 2.24±0.70 1.476 ＞0.05高密度脂蛋白（mmol/L） 0.95±0.25 1.02±0.27 6.965 ＜0.05肌酐（μmol/L） 94.1±10.2 86.9±10.8 4.541 ＜0.05尿酸（μmol/L） 297.9±50.3 272.5±50.7 3.365 ＜0.05血紅蛋白（g/L） 139.5±20.8 132.1±20.7 3.306 ＜0.05谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L） 28.7±4.0 26.9±4.2 1.460 ＞0.05谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L） 23.4±4.1 23.9±4.3 1.365 ＞0.05 C反應(yīng)蛋白（mg/L） 1.87±0.06 6.83±1.54 0.886 ＞0.05空腹血糖（mmol/L） 5.12±1.45 5.10±1.90 0.760 ＞0.05血鉀（mmol/L） 4.01±0.46 4.05±0.76 0.816 ＞0.05肌酸激酶同工酶（ng/ml） 2.76±0.30 2.72±0.51 0.806 ＞0.05肌鈣蛋白（ng/ml） 0.14±0.01 0.13±0.02 0.704 ＞0.05腦鈉肽前體（pg/ml） 544.3±90.6 157.1±20.5 0.700 ＞0.05血小板計(jì)數(shù)（×109/L） 175.8±30.1 176.6±30.6 0.801 ＞0.05白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L） 5.91±1.72 6.07±1.77 0.812 ＞0.05

2.3 冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象相關(guān)預(yù)測(cè)因素的Logistic多因素回歸分析

Logistic多因素回歸分析顯示，冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象相關(guān)預(yù)測(cè)因素包括煙齡、尿酸、高密度脂蛋白（P＜0.05），具體見(jiàn)表3。

表3 冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象相關(guān)預(yù)測(cè)因素的Logistic多因素回歸分析

3 討 論

近些年隨著冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)的廣泛開(kāi)展，CSFP越來(lái)越得到重視，研究發(fā)現(xiàn)有7%懷疑冠心病的患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影有慢血流現(xiàn)象發(fā)生[5]。冠狀動(dòng)脈血流減慢可以導(dǎo)致心肌低灌注從而引起心絞痛、缺血性心肌病、甚至導(dǎo)致惡性心律失常、猝死[6]。相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者認(rèn)為[7]，CSFP的預(yù)測(cè)因子可能包括性別、吸煙、平均血小板體積、尿素氮、同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白等。但是，目前臨床仍然沒(méi)有統(tǒng)一。仍然需要相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者進(jìn)一步深入研究CSFP的預(yù)測(cè)因子[8]。由于目前研究對(duì)CSFP的危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制和治療還不十分清楚，因此如何規(guī)避危險(xiǎn)因素為CSFP預(yù)防與治療提供臨床參考成為亟待解決的問(wèn)題。

本研究結(jié)果顯示煙齡越長(zhǎng)，越易導(dǎo)致SCF發(fā)生。吸煙導(dǎo)致SCF的機(jī)制可能與冠狀動(dòng)脈微血管功能異常、冠狀動(dòng)脈痙攣等有關(guān)。煙草燃燒后的氧化物質(zhì)進(jìn)入血液后，通過(guò)各種反應(yīng)可增加血液中氧化物質(zhì)，同時(shí)可以使抗氧化物質(zhì)如還原型谷胱甘肽等的水平降低，引起機(jī)體氧化應(yīng)激，導(dǎo)致血管內(nèi)皮 抗氧化能力減弱。血管內(nèi)皮收縮舒張功能的失衡，影響冠狀動(dòng)脈血流速度[9]。煙草高含量尼古丁作用于血管平滑 肌細(xì)胞上的受體，影響早期生長(zhǎng)反應(yīng)因子1（early growth response 1，Egr-1）的表達(dá)。Egr-1被認(rèn)為是調(diào)節(jié)粥樣硬化相關(guān)基因表達(dá)的重要因子，因此Egr-1的上調(diào)與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展及血管內(nèi) 膜增生等密切相關(guān)[10]。尼古丁還使促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的低密度脂蛋白增加，高密度脂蛋白減少，而高密度脂蛋白與冠脈病變程度具有負(fù)相關(guān)關(guān)系[11]本研究結(jié)果顯示煙齡與冠脈慢血流的發(fā)生相關(guān)也進(jìn)一步驗(yàn)證了上述機(jī)制。

本研究顯示低高密度脂蛋白是慢血流的危險(xiǎn)因素。高密度脂蛋白能將外周組織，如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝，提示高密度脂蛋白具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。作為冠心病的高危因素，高密度脂蛋白膽固醇的下降可能通過(guò)引起冠脈動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)而引發(fā)SCF的發(fā)生[12]。因此高密度脂蛋白可能是慢血流的保護(hù)因素，尚待進(jìn)一步的大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

尿酸是人體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，具有促進(jìn)脂質(zhì)過(guò)氧化，增加氧化應(yīng)激的功能，能夠促使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、增加血管阻力的作用[13]。高尿酸血癥患者析出的尿酸結(jié)晶，沉積于血管內(nèi)壁，從而直接損傷血管內(nèi)膜[14]尿酸的產(chǎn)生多數(shù)伴隨有氧自由基等的生成源，這些氧自由基能夠參與炎癥反應(yīng)進(jìn)而損傷內(nèi)皮細(xì)胞造成血管內(nèi)皮功能不良導(dǎo)致SCF發(fā)生[15]。

總之，目前研究表明本地區(qū)CSFP相關(guān)預(yù)測(cè)因素包括煙齡、尿酸、高密度脂蛋白，值得臨床充分重視。但本研究樣本量較小，尚需要樣本量更大的研究來(lái)更確切地探討CSFP的危險(xiǎn)因素。