綜合干預(yù)降低瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)率的臨床研究

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(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 宿遷 223800；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210009)

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科處理難產(chǎn)、高危妊娠的常用治療措施。高剖宮產(chǎn)率給母嬰帶來(lái)的并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩的風(fēng)險(xiǎn)，已被國(guó)內(nèi)學(xué)者定為一項(xiàng)公共衛(wèi)生問(wèn)題而亟待解決，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響極大[1]。雖然剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩可降低剖宮產(chǎn)率及母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率，但在經(jīng)陰道試產(chǎn)過(guò)程中仍存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)，目前對(duì)分娩方式的選擇仍存在一定的爭(zhēng)議[2]。為了探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的安全性及可行性，我們選擇2014年6月至2017年 6月我院陰道分娩的足月妊娠瘢痕子宮孕婦120例進(jìn)行回顧性對(duì)照研究，對(duì)其中的觀察組60例孕婦實(shí)施綜合干預(yù)措施，以期提高剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩成功率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年6月至2017年6月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院120例足月妊娠的瘢痕子宮孕婦作為研究對(duì)象，按照簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法分為觀察組和對(duì)照組，每組60例，見(jiàn)表1。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間19個(gè)月以上，僅有1次剖宮產(chǎn)史且前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口；②術(shù)中子宮切口無(wú)撕裂、延伸、延長(zhǎng)，術(shù)后無(wú)發(fā)熱及子宮異常出血，宮腔內(nèi)及子宮切口無(wú)感染、愈合良好；③此次妊娠無(wú)前次剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)指征，也無(wú)新的剖宮產(chǎn)術(shù)指征；④骨產(chǎn)道正常，無(wú)頭盆不稱(chēng)，此次為單胎頭位，胎頭已銜接；⑤無(wú)妊娠合并癥及并發(fā)癥；⑥彩超提示子宮下段無(wú)瘢痕缺陷，入院后子宮切口瘢痕厚度2～4 mm，瘢痕處肌層連續(xù)性完整,子宮切口回聲均勻[3]；⑦孕婦及家屬期待并簽署陰道試產(chǎn)同意書(shū)[4]；⑧具有專(zhuān)人監(jiān)護(hù)及醫(yī)療監(jiān)測(cè)條件、具有產(chǎn)程中出現(xiàn)異常隨時(shí)改變分娩方式、輸血及搶救母嬰生命的條件及設(shè)備[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①2次及以上剖宮產(chǎn)史、子宮手術(shù)史(子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等)及有子宮破裂或不全破裂史(圖1a)；②恥骨聯(lián)合處及其上方疼痛及壓痛；③彩超提示：胎盤(pán)附著于子宮瘢痕處，子宮下段菲薄并向漿膜層楔形突出；④前置胎盤(pán)(圖1b)。

a:不全子宮破裂；b:兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)

2組孕婦在年齡、孕周、體質(zhì)量、宮頸Bishop評(píng)分、瘢痕厚度等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書(shū)。

表1 2組產(chǎn)婦一般情況比較)

1.2 方法

根據(jù)對(duì)瘢痕子宮局部解剖和病理特征研究的相關(guān)資料，由專(zhuān)職人員告知產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后形成的子宮瘢痕，使得彈性變差，妊娠晚期或臨產(chǎn)后原切口裂開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，同時(shí)指出二次剖宮產(chǎn)將會(huì)給產(chǎn)婦帶來(lái)諸多不良后果及手術(shù)并發(fā)癥[6]，如術(shù)后盆腔粘連及手術(shù)腹膜化使膀胱上移導(dǎo)致手術(shù)難度增加，且影響今后再次盆腔手術(shù)(圖2a)，再次妊娠孕囊著床種植于原子宮瘢痕處形成瘢痕處妊娠(圖2b)、子宮張力過(guò)大子宮破裂、胎盤(pán)附著于子宮切口部位形成兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)等可能，術(shù)后形成瘢痕憩室致月經(jīng)淋漓不盡(圖2c～d)、產(chǎn)褥感染、慢性盆腔痛、切口內(nèi)膜異位癥、靜脈血栓、新生兒濕肺等，特別前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入產(chǎn)婦易發(fā)生產(chǎn)后出血甚至需要行子宮切除(圖2e～f)，從而對(duì)具備陰道分娩適應(yīng)證的孕婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)，改變“一次剖宮產(chǎn)、次次剖宮產(chǎn)”的理念。

對(duì)照組產(chǎn)婦孕產(chǎn)期采用常規(guī)產(chǎn)前檢查及產(chǎn)程處理，觀察組在整個(gè)孕產(chǎn)期實(shí)施綜合干預(yù)措施[7]，包括孕期健康教育、機(jī)械性促宮頸成熟、拉瑪澤呼吸減痛分娩法培訓(xùn)、無(wú)痛分娩等，并做好剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠的術(shù)前準(zhǔn)備。

對(duì)照組常規(guī)孕期保健、產(chǎn)檢及分娩期處理方法：①建立高危妊娠咨詢(xún)門(mén)診，行心理疏導(dǎo)；②以中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定的每日膳食指南為準(zhǔn)則，通過(guò)彩超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)情況，預(yù)期指標(biāo)為宮高+腹圍小于140 cm、雙頂徑小于9.5 cm，估計(jì)胎兒體質(zhì)量小于3 500 g；③彩超監(jiān)測(cè)子宮切口疤痕情況，如疤痕連續(xù)性、回聲情況及厚度等；④分娩期給予合理的干預(yù)措施，如導(dǎo)樂(lè)分娩、人工破膜、藥物促產(chǎn)程進(jìn)展，必要時(shí)2.5 u縮宮素注射液加強(qiáng)宮縮，注意尿液顏色、子宮下段壓痛、有無(wú)病理性縮復(fù)環(huán)、破膜后羊水性狀，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。

觀察組則在對(duì)照組常規(guī)孕產(chǎn)期處理的基礎(chǔ)上實(shí)施綜合干預(yù)。建立孕婦學(xué)校，指導(dǎo)孕期保健、飲食運(yùn)動(dòng)等，并開(kāi)展產(chǎn)科適宜技術(shù)，如產(chǎn)前促宮頸成熟措施。對(duì)有終止妊娠指征的孕婦，若宮頸評(píng)分較低予促宮頸成熟，研究證實(shí)，宮頸Bishop評(píng)分越高，引產(chǎn)成功率越高，宮頸管消失及宮口開(kāi)大是VBAC成功的主要影響因素[8]。我院一般對(duì)宮頸Bishop評(píng)分小于6分者，使用一次性球囊宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸，放置前行胎心監(jiān)護(hù)無(wú)異常，產(chǎn)婦排空膀胱后取膀胱截石位，常規(guī)消毒顯露宮頸，用卵圓鉗鉗夾球囊前端，緩慢送至宮頸內(nèi)口，向球囊內(nèi)注入無(wú)菌生理鹽水90～140 mL形成水囊,注入完畢，牽拉球囊擴(kuò)張管，使水囊緊貼，將擴(kuò)張管末端固定于大腿內(nèi)側(cè)，24 h取出水囊，觀察0.5 h未發(fā)動(dòng)宮縮，即行人工破膜，繼續(xù)觀察1 h仍未臨產(chǎn)，給予小劑量催產(chǎn)素靜脈滴注引產(chǎn)[9]。另外分娩期干預(yù)措施：①分娩過(guò)程中融入拉瑪澤減痛分娩法，自妊娠28 w后行相關(guān)培訓(xùn)，開(kāi)始宮縮至宮口開(kāi)大3 cm時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦胸式呼吸，宮縮增強(qiáng)至宮口開(kāi)大4～8 cm時(shí)維持淺而慢的加速呼吸，開(kāi)大8～10 cm時(shí)淺呼吸放松，宮口開(kāi)全后閉氣用力呼吸，當(dāng)產(chǎn)程中在產(chǎn)婦不能用力但想用力時(shí)行哈氣運(yùn)動(dòng)，該方法可全產(chǎn)程使用。②無(wú)痛分娩,當(dāng)宮口開(kāi)大2 cm時(shí)，行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，常規(guī)用藥為羅哌卡因，確保麻醉平面后接電子鎮(zhèn)痛泵，控制藥物用量，一般注入速度為5 mL/min，持續(xù)至宮口開(kāi)全后停止用藥，適時(shí)陰道助產(chǎn)。

a：盆腔粘連；b：疤痕處妊娠；c：瘢痕憩室宮腔鏡下整體觀；d：瘢痕憩室宮腔鏡下局部觀；e：前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入大體解剖標(biāo)本；f：前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入病理切片(HE ×100)

圖2剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥情況

2組產(chǎn)婦胎盤(pán)娩出后，不推薦常規(guī)探查宮腔，應(yīng)加強(qiáng)子宮收縮，嚴(yán)密觀察陰道出血量及生命體征，一旦有疤痕裂開(kāi)出現(xiàn)失血，應(yīng)立即行剖腹探查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組產(chǎn)婦的陰道分娩成功率、產(chǎn)程時(shí)間、出血量、并發(fā)癥發(fā)生率(子宮破裂、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染)、新生兒結(jié)局(新生兒1 min Apgar評(píng)分、新生兒體質(zhì)量、新生兒窒息率)等作為臨床指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦臨床指標(biāo)比較

觀察組陰道分娩成功率為91.67%(55例)，其中2例胎兒窘迫，1例產(chǎn)程停滯，1例頭盆不稱(chēng)，1例宮頸水腫急診行剖宮產(chǎn)術(shù)；對(duì)照組陰道分娩成功率為51.66%(31例)，社會(huì)因素直接剖宮產(chǎn)6例，巨大兒9例，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)14例：其中產(chǎn)婦拒絕繼續(xù)陰道試產(chǎn)5例、3例胎兒窘迫、6例產(chǎn)程停滯(4例持續(xù)性枕后位，2例持續(xù)性枕橫位)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組陰道分娩總產(chǎn)程、出血量與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組產(chǎn)婦臨床指標(biāo)比較)

2.2 產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局

2組產(chǎn)婦新生兒結(jié)局(2組新生兒窒息率、1 min Apgar評(píng)分及體質(zhì)量)，產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥(如產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，并且2組均無(wú)子宮破裂發(fā)生，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 瘢痕子宮的病理生理特點(diǎn)

瘢痕子宮是指剖宮產(chǎn)或子宮本身疾病(子宮破裂修補(bǔ)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等)行手術(shù)治療，子宮切口經(jīng)纖維組織修復(fù)后形成的瘢痕[10]。正常子宮肌層由大量平滑肌組織及少量彈力纖維、膠原纖維組成，子宮峽部肌壁結(jié)構(gòu)與宮體部相似，妊娠晚期子宮峽部伸展形成子宮下段，子宮下段剖宮產(chǎn)切口即在此處。剖宮產(chǎn)術(shù)后肌層組織受損，其再生及修復(fù)過(guò)程較慢，切口愈合基本階段有炎癥期、增生和修復(fù)期、重新生成期[11]，一般術(shù)后5 d出現(xiàn)典型肉芽組織，瘢痕表面出現(xiàn)內(nèi)膜腺體，術(shù)后10 d成纖維細(xì)胞增生從而形成瘢痕，術(shù)后12 d瘢痕肌肉化，此時(shí)瘢痕修復(fù)完成，但瘢痕本身仍在緩慢變化如玻璃樣變、瘢痕收縮等，以致瘢痕處平滑肌組織不完整，失去連續(xù)性，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，子宮切口瘢痕修復(fù)成熟和機(jī)化需要2～3年，9年后瘢痕又退化變薄[12]，但子宮肌層的瘢痕缺損及內(nèi)膜缺陷仍持續(xù)存在[13]，當(dāng)再次妊娠時(shí)，平滑肌細(xì)胞增生肥大，但連接不緊密，若在此過(guò)程中大量肉芽組織和過(guò)度纖維化將會(huì)造成瘢痕收縮及功能缺失，進(jìn)一步造成子宮肌壁薄弱從而使妊娠和分娩的風(fēng)險(xiǎn)增加。

表3 2組新生兒結(jié)局及產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率比較)

3.2 瘢痕子宮試產(chǎn)的形勢(shì)、優(yōu)勢(shì)及風(fēng)險(xiǎn)分析

剖宮產(chǎn)率一直是衡量產(chǎn)科質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)平均剖宮產(chǎn)率高達(dá)54.5%[14]。目前，國(guó)家實(shí)施“二孩”政策，再次妊娠的孕婦必將增多，剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕者的絕對(duì)數(shù)字也會(huì)增加，需要產(chǎn)科工作者更加重視這一特殊問(wèn)題，探討相應(yīng)的技術(shù)方案。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，在剖宮產(chǎn)術(shù)指征的變化中，二次剖宮產(chǎn)術(shù)已接近首位剖宮產(chǎn)指征[15]。而國(guó)外報(bào)道，有約52.2%的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者有陰道分娩的愿望[16]，因此在我國(guó)分娩總數(shù)增加的情況下需盡量減少選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)以降低剖宮產(chǎn)率，此時(shí)對(duì)瘢痕子宮產(chǎn)婦實(shí)施陰道試產(chǎn)則是一個(gè)有效的方法。

在既往的二次剖宮產(chǎn)術(shù)中，我們發(fā)現(xiàn)由于腹膜炎性反應(yīng)致盆腔粘連，子宮鄰近組織出現(xiàn)解剖變化，盆腔甚至腹腔正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，如膀胱上移、腸管大網(wǎng)膜粘連、附件包裹等，故隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，其出血風(fēng)險(xiǎn)、組織損傷發(fā)生率增加，同時(shí)伴隨子宮切口瘢痕修復(fù)愈合，孕婦再次懷孕發(fā)生瘢痕妊娠、瘢痕子宮破裂、前置胎盤(pán)并發(fā)胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)增加[17]，重復(fù)剖宮產(chǎn)可能導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血甚至子宮切除等，而瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)為：明顯降低術(shù)中術(shù)后出血、避免再次剖宮產(chǎn)帶來(lái)的創(chuàng)傷、降低產(chǎn)褥感染及再次妊娠引起疤痕處妊娠及前置胎盤(pán)發(fā)生率、促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)降低醫(yī)療費(fèi)用，但瘢痕子宮試產(chǎn)主要并發(fā)癥為先兆子宮破裂和子宮破裂[18]，所以分娩方式的選擇成為目前產(chǎn)科領(lǐng)域最為關(guān)注的問(wèn)題[19]。尚沒(méi)有科學(xué)有效的方法預(yù)估瘢痕子宮陰道分娩的安全性、穩(wěn)定性，由于國(guó)內(nèi)特殊的醫(yī)療環(huán)境，瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩尚處于起步階段[20-21]。我院對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦，采用綜合干預(yù)措施，增加陰道分娩成功率，從而有效降低了剖宮產(chǎn)率。

3.3 綜合干預(yù)措施在瘢痕子宮試產(chǎn)中的應(yīng)用

瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生子宮破裂的高危因素有：兩次妊娠間隔時(shí)間短(距前次分娩時(shí)間小于等于12個(gè)月)、過(guò)期妊娠、產(chǎn)婦年齡大于等于40歲、Bishop評(píng)分低、巨大兒等[22]。我們通過(guò)設(shè)立瘢痕子宮高危妊娠門(mén)診、飲食指導(dǎo)，減少“巨大兒”發(fā)生率，應(yīng)用彩超定期監(jiān)測(cè)為陰道試產(chǎn)提供臨床依據(jù)，對(duì)于宮頸不成熟產(chǎn)婦，應(yīng)用水囊壓迫宮頸內(nèi)口，通過(guò)機(jī)械性作用擴(kuò)張宮頸，促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成及釋放，從而使宮頸軟化成熟及誘發(fā)宮縮，宮頸成熟后使用人工破膜及催產(chǎn)素靜脈滴注，可以使產(chǎn)程縮短，陰道分娩成功率高[9]。產(chǎn)程中由于宮縮痛與產(chǎn)婦的負(fù)面情緒，可致子宮收縮乏力、宮口擴(kuò)張緩慢產(chǎn)程異常，臨產(chǎn)后即讓產(chǎn)婦使用拉瑪澤減痛分娩法，其機(jī)理為：利用肌肉放松及呼吸技巧，有效控制神經(jīng)肌肉，將分娩疼痛轉(zhuǎn)移到控制呼吸上。本研究顯示，產(chǎn)前規(guī)范化的培訓(xùn)及熟練掌握拉瑪澤減痛分娩法的呼吸技巧，在減輕宮縮痛的同時(shí)，縮短了產(chǎn)程時(shí)間。相關(guān)資料證實(shí)拉瑪澤減痛分娩法可有效降低剖宮產(chǎn)率[23]，也可行無(wú)痛分娩，可能是麻醉后疼痛減輕，盆底肌肉松弛、胎頭阻力減小，抑制子宮交感神經(jīng)，協(xié)調(diào)宮縮，且神經(jīng)體液反射能夠促進(jìn)釋放催產(chǎn)素，從而促進(jìn)分娩進(jìn)展。盡可能的行無(wú)痛分娩也是將陰道分娩成功率提高的輔助方法，有利于進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率[24]。根據(jù)瘢痕子宮的解剖特點(diǎn)，即妊娠晚期子宮下段形成，而分娩期由于子宮強(qiáng)而有力的收縮，子宮體部變厚，子宮下段伸展拉長(zhǎng)變薄，兩者之間即子宮疤痕處組織，上下段受力不均且宮腔內(nèi)壓力也隨妊娠月份增加而增加，因此，子宮疤痕處有承受不住來(lái)自多方力量而破裂風(fēng)險(xiǎn)，直接威脅母兒安全[25]，而子宮破裂最敏感的臨床變化是胎心監(jiān)護(hù)異常，這是由于胎心音的異常變化與宮縮的異常改變具有相關(guān)性[26]，因此，整個(gè)產(chǎn)程需持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。

本研究結(jié)果顯示：對(duì)照組陰道分娩成功率51.66%，其中社會(huì)因素、巨大兒導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)成為二次剖宮產(chǎn)的主要因素，觀察組陰道分娩成功率達(dá)91.67%，與Zhang等[27]報(bào)道瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)分娩成功率為60%～80%比較明顯增高，產(chǎn)程中未出現(xiàn)子宮破裂，這與我院對(duì)瘢痕子宮擬行陰道分娩的產(chǎn)婦，在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)各個(gè)階段實(shí)施綜合干預(yù)措施有關(guān)，同時(shí)說(shuō)明瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性及安全性，在并發(fā)癥的發(fā)生率及新生兒結(jié)局方面，2組相比，差異不顯著，證實(shí)實(shí)行綜合干預(yù)不改變分娩結(jié)局。

綜上所述，面臨二孩政策全面放開(kāi)的今天，結(jié)合我國(guó)既往的高剖宮產(chǎn)率，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇倍受關(guān)注，對(duì)于瘢痕子宮的孕婦，在具備陰道試產(chǎn)指征的情況下，應(yīng)當(dāng)提倡行陰道分娩，這是降低剖宮產(chǎn)率的有效方法[28]。雖然存在子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，但其發(fā)生率極低，僅為0.47%[29]，即使發(fā)生只要處理及時(shí)，母嬰預(yù)后良好，因此整個(gè)孕產(chǎn)期采取合理、規(guī)范化的綜合干預(yù)措施，不僅能最大限度地保證母嬰安全，而且對(duì)降低剖宮產(chǎn)率方面有重要意義，提高了產(chǎn)科質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。