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    右胸和左胸入路食管癌切除術(shù)治療老年胸中下段食管鱗癌的療效比較

    2018-08-02 01:42:32,,,
    局解手術(shù)學(xué)雜志 2018年7期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

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    (1.遂寧市中心醫(yī)院胸外科,四川 遂寧 629000;2.中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院胸外科,廣東 佛山 528000)

    迄今為止,手術(shù)仍然是食管鱗狀細(xì)胞癌(esophageal squamous cell carcinoma,ESCC)的關(guān)鍵治療方法[1]。隨著老齡化的加劇和更長(zhǎng)的預(yù)期壽命,老年ESCC患者數(shù)量增加。相較于年輕患者而言,老年患者的身體狀況較差、并發(fā)癥多,通常需要外科醫(yī)生選擇較保守的外科手術(shù)進(jìn)行治療。與開放性食管癌切除術(shù)相比,微創(chuàng)食管癌切除術(shù)具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率和明顯的生存獲益率,可能是老年ESCC患者的優(yōu)選技術(shù)[2],但若患者曾接受胸、腹手術(shù)或淋巴結(jié)清掃困難,則優(yōu)先選擇開放手術(shù)[3]。采取Ivor-Lewis或Sweet術(shù)式治療食管癌是迄今為止胸中下段ESCC最常用的開放手術(shù)方式[4]。然而,經(jīng)右胸入路和左胸入路的食管癌切除各有利弊:一方面,雖然Sweet食管切除術(shù)已被應(yīng)用于胸部ESCC治療中,但其難以解剖右上縱隔淋巴結(jié);另一方面,雖然Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)可以提供相對(duì)徹底的淋巴結(jié)清掃,但是其潛在的圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高,在老年患者中的應(yīng)用較少[5]。而在臨床實(shí)踐中沒有一個(gè)有利于老年患者治療方法的選擇標(biāo)準(zhǔn)或指導(dǎo)方針。因此,本文根據(jù)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后影響的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,進(jìn)行傾向匹配研究,比較老年胸中下段ESCC患者經(jīng)右胸入路和左胸入路行食管癌切除術(shù)的療效,以期為臨床提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    選擇2011年10月到2014年9月我科收治的70歲以上接受食管癌切除術(shù)治療胸段中下段食管癌的患者,并通過1∶1的傾向得分匹配法(PSM)[6]分析后匹配納入125例老年胸中下段食管鱗癌患者進(jìn)行回顧性分析,其中右胸入路組為62例,左胸入路組為63例。2組患者的基本資料及臨床病理特征比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1、表2。

    表1 2組患者的基本資料比較(例)

    表2 2組患者的臨床病理特征比較

    1.2 方法

    左胸入路手術(shù)步驟:全麻氣管插管后,患者右側(cè)臥位,經(jīng)左后外側(cè)切口第6肋間進(jìn)胸探查,切開食管表面縱隔胸膜,探查食管腫瘤能切除后,切開膈肌,常規(guī)游離胃并清掃腹腔內(nèi)各組淋巴結(jié)。在胃食管連接處離斷胃食管,制作管胃?jìng)溆?。游離胸部食管并清掃胸腔內(nèi)各組淋巴結(jié),結(jié)扎胸導(dǎo)管。管狀胃與食管在距腫瘤上緣5 cm以遠(yuǎn)行機(jī)械吻合。常規(guī)吻合口減張,置放胃管及營(yíng)養(yǎng)管,徹底止血后關(guān)膈肌,置放胸引管,關(guān)胸[7]。

    右胸入路手術(shù)步驟:全麻雙腔氣管插管后,患者仰臥位,取上腹部正中切口入腹,游離胃并清掃腹腔內(nèi)各組淋巴結(jié),賁門處離斷食管制作管狀胃,行空腸造瘺后關(guān)腹。改為左側(cè)臥位,經(jīng)右后外側(cè)切口第5肋間入胸腔,游離食管、離斷奇靜脈、清掃各組淋巴結(jié),管狀胃順膈肌食管裂孔提入胸腔,胃與食管在距腫瘤上緣5 cm以遠(yuǎn)行機(jī)械吻合(胸頂)[8]。

    1.3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

    回顧性分析臨床病理特征,包括年齡、性別、吸煙和酒精濫用史,術(shù)前合并癥,手術(shù)方式、腫瘤位置、腫瘤級(jí)別、病理分期等。其中,術(shù)前合并癥包括:高血壓、冠心病(CHD)、心律失常、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、結(jié)核病、腦梗死、胃潰瘍,肝炎、結(jié)石、風(fēng)濕病等。病理分期參照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)的第7版[9]進(jìn)行分期。

    術(shù)后肺部并發(fā)癥包括肺炎、呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。記錄心律失常和心力衰竭等心血管并發(fā)癥。記錄胃腸道并發(fā)癥,如臨床吻合口瘺、亞臨床吻合口瘺等,臨床吻合口瘺經(jīng)上消化造影或亞甲藍(lán)檢驗(yàn)證實(shí),具有明顯臨床癥狀;而亞臨床吻合口瘺被認(rèn)定為吻合口周圍的限制性滲漏,無膿毒血癥,只需術(shù)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)便能促進(jìn)愈合。記錄其他并發(fā)癥,如術(shù)后出血、胸腔積液、傷口感染、乳糜胸、聲音嘶啞、胃排空延遲等。術(shù)后死亡定義為術(shù)后90 d內(nèi)的死亡[10]。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    通過使用STATA 12.0軟件(Stata Corp.,College Station,TX,USA)的最近鄰匹配方法進(jìn)行1∶1 PSM的特征[11],包括年齡、性別、腫瘤位置、病理T期、病理N期、吸煙、酒精消耗,術(shù)前合并癥,手術(shù)方法等。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)后特征及預(yù)后的影響比較

    右胸入路食管癌切除術(shù)切除淋巴結(jié)較左胸入路徹底,2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。右胸入路手術(shù)時(shí)間較左胸入路明顯延長(zhǎng),2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者圍手術(shù)期死亡率及二次手術(shù)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。右胸入路組患者5年無病生存率為35.48%,明顯高于左入路組患者的19.04%,組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);此外,右胸入路組患者的5年總生存率為41.93%,高于左胸入路組的23.80%,組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    2.2 術(shù)后并發(fā)癥的影響比較

    右胸入路組術(shù)后肺炎、呼吸衰竭和亞臨床吻合口瘺發(fā)生率均較左胸入路組高;手術(shù)入路對(duì)2組患者的其他并發(fā)癥發(fā)生率的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4、表5。

    表3 2組患者的術(shù)后特征及手術(shù)預(yù)后影響比較

    表4 2組患者術(shù)后心、肺、胃腸道并發(fā)癥比較[例(%)]

    表5 2組患者術(shù)后其他并發(fā)癥比較[例(%)]

    3 討論

    盡管對(duì)老年患者的定義不同而研究結(jié)果有所不同,但年齡增加是食管鱗癌患者手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后復(fù)發(fā)的不良因素[11-12]。在本研究中,我們將老年人定義為70歲以上,與大多數(shù)已發(fā)表研究中對(duì)“老”的標(biāo)準(zhǔn)相符合[13-16]。在我們的癌癥中心治療的ESCC患者的平均年齡為63歲,70歲以上的患者可能會(huì)增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生率,甚至更高的圍手術(shù)期死亡率。在目前的臨床治療中,開放手術(shù)已成為食管癌切除術(shù)的基礎(chǔ)。雖然,胸腔鏡食管癌切除術(shù)住院時(shí)間較短,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低,術(shù)后恢復(fù)和總體生存率提高,可能是一般ESCC患者的優(yōu)選手術(shù)方式[17-19]。然而,對(duì)老年患者而言,胸腔鏡食管癌切除術(shù)較開放性手術(shù),能否降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)及遠(yuǎn)期生存是否獲益仍不確定。另外,如果患者具有胸部、腹部手術(shù)史或淋巴結(jié)清掃困難,則可以優(yōu)選開放手術(shù)[20-21]。因此本研究旨在探討右胸和左胸入路食管癌切除術(shù)治療老年胸中下段食管鱗癌的臨床療效,從而為老年胸中下段食管鱗癌治療手段的選擇提供更加有力的依據(jù)。

    本研究中左胸入路食管癌切除術(shù)后食管癌患者5年總生存率為23.80%,與以前的研究結(jié)果相當(dāng)[22-24]。與左胸入路食管癌切除術(shù)相比,右胸入路方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,也被認(rèn)為是一種更為“侵略性”的手術(shù)方式[25-26];然而,左側(cè)入路手術(shù)方式對(duì)上縱隔淋巴結(jié)的解剖暴露有限,這可能增加術(shù)后癌癥的復(fù)發(fā)并縮短術(shù)后患者的生存期。故兩種手術(shù)方式對(duì)老年人來講各有利弊。因此,右胸入路和左胸入路兩種方法如何選擇的臨床決策是根據(jù)外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來平衡安全性和有效性的過程,但這樣的決策可能是非常主觀和混亂的。盡管如此,目前少有對(duì)老年ESCC患者左胸與右胸入路食管癌切除方法比較的研究報(bào)道。最近,有研究比較Ivor-Lewis和Sweet食管切除術(shù)在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中的作用,早期結(jié)果顯示Ivor-Lewis具有較低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和更多的淋巴結(jié)清掃率,是所有年齡組患者的更好選擇[27-28]。另有研究比較了左側(cè)雙切口食管癌切除術(shù)和Ivor-Lewis食管切除術(shù)對(duì)胸中段ESCC患者的治療效果,發(fā)現(xiàn)兩種方法在總體5年生存率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[29-30]。本研究中統(tǒng)計(jì)分析顯示,右胸入路食管癌切除術(shù)可以被接受為老年患者的有益選擇,因?yàn)槠淇筛玫剡M(jìn)行淋巴結(jié)清掃,并延長(zhǎng)無病生存期以及更長(zhǎng)的總體生存期。盡管右胸入路手術(shù)方式患者的肺炎、呼吸衰竭和亞臨床吻合口瘺發(fā)生率較左胸入路高,但并沒有增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生機(jī)率和圍術(shù)期死亡率。右胸入路和左胸入路兩種手術(shù)方式之間的區(qū)域淋巴結(jié)清掃的差異可能解釋生存的差異。本研究中1∶1 PSM研究有效平衡了生存率比較中的混雜因素,故獲得結(jié)果較為可靠。因此右胸入路食管癌切除術(shù)可能是治療老年胸中下段食管鱗癌更優(yōu)的手術(shù)方式。

    綜上,本研究通過回顧性分析提供了在老年胸中下段ESCC患者中應(yīng)用右胸入路食管癌切除術(shù)的有效性和可耐受的術(shù)后并發(fā)癥的證據(jù),右胸入路食管癌切除術(shù),淋巴結(jié)清掃較為徹底;雖然增加了圍手術(shù)期并發(fā)癥,但并未增加圍手術(shù)期死亡率,且遠(yuǎn)期生存率獲益;故臨床上在對(duì)胸中下段食管鱗癌的老年患者選擇術(shù)式時(shí)可優(yōu)先選擇右胸入路方式。

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