CT血管造影在后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)中的應(yīng)用

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[陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))第二附屬醫(yī)院泌尿外二科，重慶 400038]

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，其中約1/3的病例需住院治療[1]。泌尿外科腔鏡技術(shù)進展很快，目前只有少量的結(jié)石病例需要開放手術(shù)處理。對于需要手術(shù)治療的腎盂結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是較為常用的處理手段[2-3]。但是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)易出現(xiàn)出血量大[4]、腎實質(zhì)損傷、感染甚至膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。有學(xué)者認為后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)的創(chuàng)傷明顯小于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)[5-6]。除特別復(fù)雜的鑄型結(jié)石，對于大部分腎盂結(jié)石葉，綜合考量手術(shù)效果及風(fēng)險等因素，尤其是術(shù)中術(shù)后發(fā)生膿毒血癥導(dǎo)致感染性休克危及生命這一致命的并發(fā)癥，后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)的效果/風(fēng)險比明顯較經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)更勝一籌。然而由于腎門的解剖深度及變異復(fù)雜性，使得后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)在手術(shù)操作上相較于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)更難掌握，限制了此術(shù)式在廣大基層醫(yī)院的開展。為了解決后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)解剖相關(guān)的難題，我科對部分行后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)的患者實施了術(shù)前CT血管造影(CT angiography,CTA)檢查，輔助術(shù)者在術(shù)前明確腎門血管情況，使得手術(shù)更加精細及安全，從而優(yōu)化了手術(shù)各方面的效果?，F(xiàn)將我院2015年2月至2017年3月157例行后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石治療患者的手術(shù)情況報告如下，希望對于后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)的進一步普及手術(shù)技術(shù)的提高有所幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年2月至2017年3月于我科行后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)的患者共157例。選取既往無泌尿系統(tǒng)相關(guān)手術(shù)史，無明確的上、下尿路感染證據(jù)，超聲或CT等診斷單側(cè)單發(fā)非鑄型腎盂結(jié)石88例作為研究對象。其中男49例，女39例。年齡23～64歲，平均(44.25±16.08)歲。結(jié)石大小1.3～4.2 cm，平均(2.85±1.08)cm。44例患者因體檢發(fā)現(xiàn)腎盂結(jié)石，無明顯癥狀，41例患者存在腰部癥狀例如腰脹、腰痛等，3例患者因肉眼血尿癥狀入院。術(shù)前患者均進行常規(guī)術(shù)前檢查，另外泌尿系統(tǒng)超聲、靜脈腎盂造影及泌尿系統(tǒng)CT根據(jù)患者具體情況選擇實施。88例患者根據(jù)術(shù)前是否行CTA分為2組。47例患者入院后經(jīng)過充分的醫(yī)患溝通，同意實施腎CTA后再行后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)(術(shù)前CTA組)，其中男26例，女21例，平均年齡(44.29±15.86)歲，結(jié)石大小(2.98±0.94)cm；41例患者完善常規(guī)術(shù)前檢查后即行后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)(常規(guī)手術(shù)組)，其中男23例，女18例，平均年齡(44.19±16.15)歲，結(jié)石大小(2.77±1.24)cm。2組患者性別比例、平均年齡、結(jié)石大小與分組前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者區(qū)別在手術(shù)前是否行CTA，其余手術(shù)方式相同。全部患者均取全麻導(dǎo)尿側(cè)臥位，使用我科統(tǒng)一的一次性套管針(Trocar)，經(jīng)腰部切口進入后腹腔手術(shù)。清除部分腹膜外脂肪后，打開腎周筋膜，顯露腎，找到腎下極后尋找輸尿管上段。沿輸尿管走行向上游離并顯露腎盂，緊靠腎盂外表面向腎竇內(nèi)分離腎盂，到達合適的深度后盡量靠近結(jié)石的近心端切開腎盂，并輕柔地向腎竇內(nèi)分離結(jié)石與腎盂的粘連部分，將結(jié)石自腎盂黏膜上逐漸松動，最終將結(jié)石取出。腎盂輸尿管內(nèi)留置6F內(nèi)支架管1根，4-0可吸收縫線全層縫合腎盂切口，腎盂旁留置引流管后關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、對癥支持等治療。觀察患者切口及導(dǎo)尿管引流情況，切口引流少于20 mL拔除引流管，引流管拔除無異常情況48 h以上可出院。囑咐患者出院后(手術(shù)后10 d以上)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或者回我科拔除導(dǎo)尿管。內(nèi)支架管均在術(shù)后1個月左右拔除。術(shù)后1周及拔除內(nèi)支架管后各復(fù)查泌尿系統(tǒng)超聲1次。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)由腹腔鏡中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)的例數(shù)(手術(shù)中轉(zhuǎn)率)、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后血管并發(fā)癥(術(shù)后嚴(yán)重血尿、引流管引出鮮血等)、術(shù)后漏尿率、術(shù)后住院時間等數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

所有手術(shù)均完成取石、成功留置輸尿管內(nèi)支架管并縫合腎盂。術(shù)中2組均未出現(xiàn)血壓大幅波動、劇烈的心律失常、危及生命的大出血及腎盂輸尿管斷裂、腎實質(zhì)、腸管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前CTA組患者手術(shù)中轉(zhuǎn)率、術(shù)中出血量、手術(shù)時間均低于常規(guī)手術(shù)組患者，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)中情況比較

*：與常規(guī)手術(shù)組比較，P<0.05

2.2 術(shù)后情況

所有患者術(shù)后1周復(fù)查超聲腎積水均有不同程度的恢復(fù)。拔除內(nèi)支架管后復(fù)查超聲，術(shù)前CTA組33例(70.21%)腎積水完全消失，常規(guī)手術(shù)組30例(73.17%)腎積水完全消失，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱分別為3例(6.38%)、3例(7.31%)，發(fā)熱病例均考慮為術(shù)后應(yīng)激性發(fā)熱，經(jīng)物理降溫等對癥處理后全部恢復(fù)正常，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。另外術(shù)前CTA組有1例患者出現(xiàn)引流管意外脫落，再次留置不成功，切口敷料持續(xù)浸濕，經(jīng)每天多次換藥后切口正常愈合。所有病例術(shù)后未出現(xiàn)繼發(fā)性大出血需要非計劃再次手術(shù)、氣胸、膿毒血癥、胃腸道等周圍組織損傷、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

術(shù)前CTA組患者術(shù)中術(shù)后血管相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后漏尿率、術(shù)后住院時間均低于常規(guī)手術(shù)組患者。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后情況比較

*：與常規(guī)手術(shù)組比較，P<0.05

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)生的部位及體積的多樣性決定了處理結(jié)石手段的多樣性。對于腎盂腎竇的結(jié)石，既往除了體積較小的結(jié)石使用體外振波碎石以外，大多使用經(jīng)皮腎鏡的方式解決。但是經(jīng)皮腎鏡的各種嚴(yán)重并發(fā)癥一直是困擾泌尿外科手術(shù)醫(yī)生的重大問題。而且，后腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進步，使其應(yīng)用范圍逐步擴大。既往被很多泌尿外科醫(yī)生視為后腹腔鏡“高危區(qū)域”的腎門部位，在泌尿外科醫(yī)生不懈的探索下后腹腔鏡手術(shù)技術(shù)趨于熟練，也已經(jīng)成為他們的“可控范圍”。近年來還有后腹腔鏡腎部分切除和同側(cè)腎盂腎竇切開取石術(shù)同時進行的報道，其關(guān)鍵在于如何減少出血，獲得清晰手術(shù)視野、降低手術(shù)難度[7-8]。后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)適用于腎盂輸尿管連接部結(jié)石、腎盂結(jié)石、腎盂腎盞結(jié)石等，加之膀胱軟鏡或者輸尿管軟鏡的聯(lián)合使用，結(jié)石的體積及數(shù)量對后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)的限制越來越小[9]。后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)在結(jié)石清除率及減少術(shù)后泌尿系感染方面明顯優(yōu)于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，避免了水電解質(zhì)紊亂及膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[10]。直徑大于2.5 cm的腎盂結(jié)石已經(jīng)不是后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)的障礙[11]，除極少數(shù)極其巨大的鑄型結(jié)石病例外，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)對于患者來說是安全可靠的選擇。

腎盂腎竇本身解剖位置的深度及其解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，導(dǎo)致很多基層醫(yī)院的泌尿外科醫(yī)生對于后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)望而卻步。后腹腔空間狹小，腹腔血管、胸膜等在術(shù)中均有可能受到損傷[12]，尤其是分離腎盂引起的局部出血。腎盂緊鄰腎動脈及腎靜脈，腎動脈及腎靜脈解剖結(jié)構(gòu)存在著巨大的個體差異，其走行方向、分支數(shù)量、迂曲程度等會對手術(shù)操作造成極大的影響。腎門血管的變異性很大。腎動脈從距離腹主動脈2 cm處提前分支開始到進入腎之前，可以發(fā)出2～3支甚至4支經(jīng)或者不經(jīng)腎門進入腎[13]。有報道單側(cè)腎2、3、4個分支的發(fā)生率約為23%、4%、1%[14]。腹主動脈也可以另發(fā)一支單獨完整的腎動脈和主干并行經(jīng)腎門進入腎[15]。除腎動脈主干之外，不經(jīng)過腎門進入腎的副腎動脈很常見，可以不止1支，其來源也比較復(fù)雜，有腎動脈主干、腸系膜上動脈、腰動脈、胸主動脈，甚至還有極其罕見的來源于右膈下動脈的副腎動脈，其變異率為18%～28%[16-17]。腎靜脈的分支變異有匯入左腎靜脈的左腎上腺中央靜脈、左生殖靜脈、腰靜脈各種排列組合形成的更多異常情況[18]，并且因為靜脈缺少肌層的解剖特點，術(shù)中發(fā)生副損傷的可能性更大。除了分支變異，我們在手術(shù)中還發(fā)現(xiàn)，很多病例存在動脈分支纏繞包夾靜脈、靜脈分支纏繞包夾動脈、動/靜脈分支纏繞包裹腎盂等各種異常情況。腎門血管走行過于靠近或者緊貼腎盂，腎門血管進入腎之前分支過多，或者腎門血管迂曲相互纏繞等，如果術(shù)前未行CTA檢查了解前面的各種異常情況，就存在在手術(shù)中分離腎盂或者取石后縫合腎盂時不慎損傷腎門血管引起大量出血等隱患。腎門血管損傷后的出血，輕則影響手術(shù)視野，后腹腔鏡手術(shù)不能繼續(xù)進行，只能中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)；重則可能導(dǎo)致失血性休克，危及生命。

CTA在臨床上已經(jīng)是很普遍的輔助檢查，近年來越來越多的被推薦為腎外科手術(shù)及腎移植手術(shù)的術(shù)前重要檢查[19]。CTA檢查創(chuàng)傷極小，僅需要靜脈注射一次造影劑即可，可以精細顯示4～5級的腎動脈分支以及1.2 mm直徑的副腎動脈，同時還可以提示血管和周圍組織的毗鄰關(guān)系[20]。既往在腎切除及親屬腎移植供腎者病例上應(yīng)用較多，但是對于結(jié)石患者國內(nèi)少見CTA相關(guān)檢查的報道。我們發(fā)現(xiàn)在術(shù)前實施CTA檢查后，術(shù)前手術(shù)醫(yī)生經(jīng)過仔細閱片，對于腎門血管解剖結(jié)構(gòu)及其與腎盂的關(guān)系會有更深刻的了解。這種進一步的了解，可以讓手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前手術(shù)流程規(guī)劃時就會有更充分的準(zhǔn)備；在分離腎盂及縫合腎盂時，可以輕松避開已知的風(fēng)險血管，實施更精細的分離縫合。甚至對于少數(shù)結(jié)石偏大的病例，如果需要暫時阻斷腎動脈進行手術(shù)，閱讀CTA片后的手術(shù)醫(yī)生也能夠更快地找到想要阻斷的腎動脈。因為術(shù)前實施CTA檢查后的這些優(yōu)勢，術(shù)中損傷血管可能性大大下降，術(shù)中出血也會相應(yīng)減少，手術(shù)視野清晰，手術(shù)時間大大縮短，中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)的可能性也大大下降。因為各種解剖結(jié)構(gòu)的清晰，術(shù)中處理各種血管及縫合腎盂等均會更加確實牢固，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重血尿及漏尿等并發(fā)癥的概率也會下降。當(dāng)然更不會出現(xiàn)腎破裂需要修補、腎出血需要栓塞等嚴(yán)重的問題[21]。術(shù)后恢復(fù)順利，則住院時間縮短，為患者節(jié)省了時間及金錢，同時也使醫(yī)療資源的運行更加有效率。

綜上所述，CTA作為臨床上已經(jīng)比較普及的影像學(xué)檢查，應(yīng)用在擬行后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)的病例上，作為術(shù)前充分了解腎門血管和腎盂解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系的手段，可以極大地降低手術(shù)中損傷腎門血管的概率，并可以為縫合修復(fù)腎盂提供更為良好的條件，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可以作為后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)術(shù)前檢查的常規(guī)項目加以推廣。