后路經(jīng)傷椎椎弓根釘短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折的療效及對(duì)術(shù)后疼痛的影響

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(1.泰州市第二人民醫(yī)院骨外科,江蘇 泰州 225500;2.南京市鼓樓醫(yī)院骨科,江蘇 南京210000)

胸腰椎骨折是由于外力造成胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性破壞，是最常見的脊柱損傷[1]?；颊咄鈧髸?huì)出現(xiàn)局部劇烈疼痛，主要表現(xiàn)為損傷部位壓痛感，同時(shí)部分患者會(huì)伴隨神經(jīng)損害，大部分表現(xiàn)為軀干及雙下肢的麻木、無力、刺痛，部分患者會(huì)出現(xiàn)大小便功能障礙，嚴(yán)重者甚至引發(fā)雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)完全消失，另外由于部分患者是因高能外力導(dǎo)致胸腰椎骨折，因此常合并有其他臟器損傷，進(jìn)一步增加了治療困難[2]。目前臨床上主要是手術(shù)治療骨折，如前(后)路內(nèi)固定、后路短節(jié)段內(nèi)固定等，均是常用術(shù)式[3]。但這些治療方法或多或少均會(huì)存在一些缺陷，且固定效果逐漸受到質(zhì)疑，諸如腰背疼痛、高度復(fù)位失敗、后凸畸形、空心椎等[4-5]。有研究證實(shí)，后路經(jīng)傷椎椎弓根釘短節(jié)段固定通過貫穿三柱，可進(jìn)行多方向、多角度的三維固定，利于椎體復(fù)位及早期功能鍛煉[6]。對(duì)此，本研究將其應(yīng)用于胸腰椎骨折患者探討其效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2015年7月至2017年7月收治的胸腰椎骨折患者92例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組46例。對(duì)照組采用跨傷椎短節(jié)段椎弓根釘固定治療，觀察組采用后路經(jīng)傷椎椎弓根釘短節(jié)段固定治療。對(duì)照組，男31例，女15例；年齡24～67歲，平均(47.56±4.33)歲；致傷原因：高處墜落5例，交通事故26例，跌倒15例；損傷節(jié)段：T1222例，L111例，L213例；Frankel分級(jí)：C級(jí)9例，D級(jí)17例，E級(jí)20例；Magerl分型：A型26例，B型8例，C型12例。觀察組，男29例，女17例；年齡22～68歲，平均(48.13±4.42)歲；致傷原因：高處墜落4例，交通事故28例，跌倒14例；損傷節(jié)段：T1224例，L110例，L212例；Frankel分級(jí)：C級(jí)11例，D級(jí)14例，E級(jí)21例；Magerl分型：A型24例，B型11例，C型11例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。2組患者骨折分型、損傷嚴(yán)重程度、骨密度等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)包括：胸腰椎骨折；骨折時(shí)間不超過15 d；CT檢查顯示至少一側(cè)椎弓根完整；具有手術(shù)指征(神經(jīng)損傷、C型骨折、A3型及B型中成角超過30°、椎體壓縮超過50%、椎管侵占超過30%、MRI證實(shí)椎間盤損傷)；Frankel分級(jí)為C～E級(jí)；術(shù)后隨訪時(shí)間大于等于1年；臨床資料完整；意識(shí)清晰，認(rèn)知能力正常；患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：伴有心肝腎肺等重要臟器功能障礙；合并惡性腫瘤；患有嚴(yán)重血液、循環(huán)、免疫系統(tǒng)疾病；先天性椎弓根畸形、發(fā)育欠佳；陳舊性胸腰段椎體骨折；使用椎體成形治療；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；交流困難。

1.2 方法

對(duì)照組患者取俯臥位，全身麻醉后借助X射線機(jī)透視確定傷椎棘突位置，在傷椎上下相鄰兩椎體棘突正中央部位切入，棘突暴露后分割兩側(cè)骶棘肌(注意沿椎體方向)，傷椎及周圍組織完全暴露后，將螺釘置入與傷椎相鄰椎體的椎弓根部，于兩側(cè)安裝預(yù)彎弧度的縱棒，以相鄰椎體為支撐點(diǎn)進(jìn)行撐開復(fù)位，盡可能恢復(fù)傷椎高度，操作完成后再次借助X射線機(jī)透視觀察，若復(fù)位滿意則緊固螺釘，安裝橫連接，若存在缺陷則繼續(xù)調(diào)整，直至滿意。常規(guī)留置1～2根引流管，最后逐層關(guān)閉切口。

觀察組患者術(shù)前進(jìn)行生理、生化、影響學(xué)等各類檢查，以X射線機(jī)透視觀察傷椎周圍結(jié)構(gòu)，最后就椎體水平角、椎弓根寬度、置釘深度三方面制定治療計(jì)劃?；颊呷砺樽砗笙葦[放仰臥位，對(duì)突出骨部預(yù)先墊好壓瘡墊，完成后再以頭肩鎖手法整體調(diào)整患者體位，即擺放俯臥位，并注意保護(hù)胸腹腔。取傷椎后正中對(duì)應(yīng)位置切口，逐層分離軟組織，暴露傷椎及其相鄰椎體結(jié)構(gòu)等。采用人字嵴頂點(diǎn)法初步定位置釘位置，再借助X射線準(zhǔn)確定位傷椎及相鄰椎體位置，按照治療計(jì)劃確定的椎體水平角、椎弓根寬度、置釘深度標(biāo)準(zhǔn)逐一置入椎弓根釘。置入完畢后于兩側(cè)安裝適度預(yù)彎、長度合適的縱棒，適度撐開復(fù)位后擰緊固定椎弓根螺釘。再以X射線觀察椎體高度、彎曲程度及椎體間隙改善情況，若結(jié)構(gòu)改善欠佳，則繼續(xù)調(diào)整，至復(fù)位滿意為止，若發(fā)現(xiàn)患者骨折塊椎管突入明顯或復(fù)位不夠理想，均將其椎板骨塊切除后再行復(fù)位。復(fù)位滿意后將置釘處關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎板咬平并原位植骨，最后常規(guī)留置1～2根引流管，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后處理：①給予患者注射用頭孢尼西鈉預(yù)防感染治療，1.0 g/次，1次/d，2～3 d，再依據(jù)其切口實(shí)際情況、基礎(chǔ)病情等，由藥劑師及專科醫(yī)師會(huì)診后決定是否延長使用；②若患者術(shù)后2～3 d內(nèi)引流血量小于50 mL，則撤除引流管；若引流量過多，則間斷夾閉管道，防止感染；③麻醉消退、患者恢復(fù)意識(shí)后，對(duì)其進(jìn)行被動(dòng)及主動(dòng)踝泵訓(xùn)練；④拔管后再以X射線機(jī)觀察復(fù)位情況，預(yù)防意外事件；⑤術(shù)后1個(gè)月下地活動(dòng)時(shí)需佩戴硬質(zhì)腰圍，持續(xù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后出血量 收集患者術(shù)后3d總出血，并裝入量杯，讀取刻度，取兩組均值，進(jìn)行比較分析。

1.3.2 臨床療效 觀察組并記錄2組治療前、治療后1年椎體壓縮程度(傷椎前緣高度/相鄰兩椎體前緣高度均值×100%)及傷椎Cobb角度(一般Cobb<25°為正常)，計(jì)算2組均值，進(jìn)行比較分析。治療后數(shù)據(jù)由患者入院復(fù)診時(shí)通過X射線檢測(圖1～2)。

圖1 椎體壓縮程度

圖2 傷椎Cobb 角度

1.3.3 疼痛情況 以視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估2組手術(shù)年后疼痛程度。由科室簡單制作評(píng)估紙條，囑患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛程度。“0”表示無痛，“10”表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。一般輕度疼痛≤3.50，中度疼痛≤6.5，重度疼痛>6.50，計(jì)算2組刻度均值，歸類分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后3 d出血量比較

觀察組術(shù)后3 d出血量為(2.48±0.14)mL，少于對(duì)照組的(3.58±0.12)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組臨床療效比較

觀察組治療后1年椎體壓縮程度輕于對(duì)照組，傷椎Cobb角小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組臨床療效比較)

2.3 2組手術(shù)前后疼痛情況比較

觀察組術(shù)后疼痛程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組手術(shù)前后疼痛情況比較[n=46，例(%)]

3 討論

后路經(jīng)傷椎椎弓根釘短節(jié)段固定可有效避免常規(guī)置四釘導(dǎo)致的平行四邊形及懸吊效應(yīng)，這種基于生物力學(xué)的治療方式，使傷椎置入椎弓根釘后向其提供前推力，進(jìn)而可極大避免治療出現(xiàn)后凸畸形，且椎弓根釘可分擔(dān)載荷，極大避免因力過于集中導(dǎo)致的變形、移位現(xiàn)象[7]。傷椎置釘后可提供跨傷椎組脊柱穩(wěn)定所需的強(qiáng)力，椎弓根釘通過力的傳遞作用將矯治力傳遞至脊柱三柱，以達(dá)到多方向矯形的目的，從而改善骨折復(fù)位情況，使脊柱矢狀面達(dá)到平衡，使傷椎部位獲得高度穩(wěn)定性，因而使患者可進(jìn)行早期功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)[8-10]。

常規(guī)跨傷椎短節(jié)段椎弓根釘固定治療是通過在傷椎相鄰椎體分別植入2枚椎弓根釘進(jìn)行復(fù)位及高度糾正的，臨床實(shí)踐證明，這種方式具有一定治療效果，患者傷椎結(jié)構(gòu)恢復(fù)成功率高，脊椎畸形矯正亦有不錯(cuò)的療效[11]，但大量實(shí)例表明，僅以4枚椎弓根釘固定傷椎穩(wěn)定性較差，容易導(dǎo)致平行四邊形效應(yīng)，因此，后期患者容易出現(xiàn)移位、高度及角度偏離等情況，嚴(yán)重者甚至并發(fā)脊柱后凸畸形、慢性腰痛等，對(duì)患者康復(fù)極為不利[12]。

在本次研究中，觀察組治療后1年椎體壓縮程度輕于對(duì)照組，傷椎Cobb角小于對(duì)照組,說明后路經(jīng)傷椎椎弓根釘短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折可有效提高臨床療效，與已有的研究結(jié)果一致[13-15]。分析其主要原因可能有：①后路經(jīng)傷椎椎弓根釘短節(jié)段固定治療的方式重新優(yōu)化力的分布，極大降低了跨傷椎固定易導(dǎo)致的平行四邊形效應(yīng)，從而明顯減少骨與椎弓根釘?shù)南鄬?duì)運(yùn)動(dòng)，提高穩(wěn)定性。另外通過將力均勻分布于每個(gè)螺釘，極大降低了螺釘因受力過大發(fā)生形變的可能性，從而有效提高內(nèi)固定的成功率，基于此，可顯著避免術(shù)后遠(yuǎn)期后凸矯正度的丟失[14-15]。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后出血量少于對(duì)照組，可能與因此減少創(chuàng)口摩擦、擠壓等相關(guān)。②有效避免了跨傷椎固定易導(dǎo)致的懸吊效應(yīng)，通過直接置釘提供傷椎向前的作用力，從而極大降低椎體后凸的發(fā)生率[16]。③在手術(shù)過程中對(duì)周圍組織的影響較小，極少出現(xiàn)牽拉情況，因此可高度保持椎體周圍組織的生理活性，而這對(duì)維持固定處的自然曲度具有積極意義。④由于椎弓根釘本身具有一定體積，置入傷椎后可將空間占滿，能極大避免傷椎下降，從而利于高度恢復(fù)，進(jìn)一步降低遠(yuǎn)期椎體高度丟失的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。

本研究表明后路經(jīng)傷椎椎弓根釘短節(jié)段固定治療通過生物力學(xué)的作用提高螺釘穩(wěn)定性，從而有效改善胸腰椎骨折患者臨床療效，促進(jìn)其脊椎康復(fù)。研究表明，移位帶來的不僅是療效減弱，在螺釘與傷椎摩擦之間導(dǎo)致的則是患者生理性疼痛，加之其原有創(chuàng)口尚未完全恢復(fù)，進(jìn)而進(jìn)一步加劇疼痛[19-20]。在本次研究中，觀察組術(shù)后疼痛程度輕于對(duì)照組，說明后路經(jīng)傷椎椎弓根釘短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折可有效降低患者生理疼痛。這種固定方式以其高度的穩(wěn)定性，優(yōu)化患者預(yù)后情況，因此對(duì)傷椎恢復(fù)及疼痛緩解均有顯著作用[21]。

綜上所述，后路經(jīng)傷椎椎弓根釘短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折可有效減少術(shù)后出血，并提高臨床療效，緩解患者術(shù)后疼痛，值得臨床推廣。