胸腰椎爆裂性骨折體位復(fù)位的效果及影響因素研究

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(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院，西安 710054；2.鄠邑區(qū)人民醫(yī)院，陜西 西安 710300)

胸腰椎是椎體骨折的好發(fā)部位，雖爆裂性骨折占比不到20%，但椎體的爆裂骨折往往導(dǎo)致骨折塊突入椎管，引起神經(jīng)損傷癥狀。目前，爆裂性骨折的治療在前后入路手術(shù)的選擇上仍存在爭議。有觀點(diǎn)認(rèn)為，后路手術(shù)適用于神經(jīng)損傷或嚴(yán)重椎體損傷以外的其他椎體爆裂性骨折[1]，能夠依靠前、后縱韌帶，黃韌帶等韌帶整復(fù)作用改善脊柱后凸畸形，重建椎體高度和修復(fù)椎管狹窄[2]。體位復(fù)位和器械復(fù)位均可實(shí)現(xiàn)韌帶整復(fù)，但體位復(fù)位在減少術(shù)中難度、緩解術(shù)后疼痛、縮短恢復(fù)時間等方面可能更好[3]。目前體位復(fù)位對于胸腰椎爆裂性骨折術(shù)后恢復(fù)的研究較少，本研究回顧性分析2013年8月至2016年2月在我院行體位復(fù)位的144例胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料，分析體位復(fù)位的效果及影響因素，以期對相關(guān)病例的治療提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年8月至2016年2月收治的單純胸腰椎(T11～L2)爆裂性骨折伴脊柱畸形的患者144例，其中男108例，女36例；平均年齡(43.6±16.2)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.4±4.5) m/kg2。骨折節(jié)段分布：T11有18例(12.5%)，T12有46例(31.94%)，L1有30例(20.83%)，L2有50例(34.73%)。完全脊髓損傷5例(3.47%)，不完全脊髓損傷5例(3.47%)，致傷因素為車禍及高處墜落傷，均接受后路手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡不小于18歲；②單純脊柱骨折，無其他嚴(yán)重的臟器合并傷；③首診科室為我科，未在其他科接受過治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨質(zhì)疏松患者；②既往有脊柱外傷史；③合并心、肺等主要臟器的嚴(yán)重外傷；④嚴(yán)重的糖尿病、心臟病等內(nèi)科疾病。⑤未出現(xiàn)椎管狹窄及受累2個或2個節(jié)段以上的患者。入組患者均接受了X射線片、CT及MRI檢查，椎體爆裂性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在外傷史、腰背部有明顯疼痛，常伴有脊柱后突畸形，X射線片和CT檢查提示椎體爆裂骨折。是否手術(shù)治療通過胸腰椎損傷評分系統(tǒng)(thoracolumbar injury severity score, TLISS)進(jìn)行綜合判斷，評定損傷機(jī)制、后方韌帶復(fù)合體以及神經(jīng)功能三方面[4]，TLISS≥5或者TLISS=4合并臨床表現(xiàn)的需手術(shù)治療。所有患者均進(jìn)行了術(shù)前體位復(fù)位，椎體壓縮率按傷椎椎體前緣與上下鄰近椎體前緣高度的比值計(jì)算。

1.2 方法

患者入院后取仰臥位去枕平臥于硬板床，主管醫(yī)師通過查體及影像學(xué)檢查對患者脊柱骨折部位及后突畸形進(jìn)行評估。在骨折部位加約10 cm高度軟墊，使患者背部略成反弓位。注意觀察患者有無下肢麻木、肌力減退、大小便異常等神經(jīng)卡壓癥狀出現(xiàn)。每3～4 h，可取出軟墊，患者側(cè)身休息15 min。此治療一直持續(xù)到手術(shù)時，注意進(jìn)行雙下肢的靜脈血栓預(yù)防。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 體位復(fù)位對胸腰椎爆裂性骨折的復(fù)位效果

體位復(fù)位對于患者的Cobb氏角恢復(fù)并無明顯改善作用，但顯著降低了患者的椎體前、后緣壓縮率(表1)。體位復(fù)位使椎體前緣壓縮率由(0.43±0.12)%下降為(0.27±0.09)%，而椎體后緣壓縮率由(0.1±0.06)%下降為(0.07±0.03)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)前體位復(fù)位可促進(jìn)骨折高度恢復(fù)(圖1)。

表1 體位復(fù)位前后Cobb氏角和椎體壓縮率比較

a：體位復(fù)位前胸腰段X射線片正位；b：體位復(fù)位前胸腰段X射線片側(cè)位；c：體位復(fù)位后術(shù)中C臂透視的胸腰段X射線側(cè)位片

2.2 體位復(fù)位的影響因素分析

本研究為了明確體位復(fù)位的影響因素，按復(fù)位后椎體高度恢復(fù)程度對治療后患者進(jìn)行分組，并比較相關(guān)指標(biāo)的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不完全復(fù)位組和完全復(fù)位組在骨折節(jié)段、骨折類型、術(shù)前后凸角和椎體壓縮率上存在差異；其中，不完全復(fù)位組的術(shù)前后凸角為(31.5±5.21)°,高于完全復(fù)位組的(14.1±7.93)°；而椎體壓縮率同樣顯著高于完全復(fù)位組[(0.41±0.22)%vs. (0.27±0.19)%，P<0.01]，見表2。體位復(fù)位前胸腰段X射線片見圖1。

2.3 體位復(fù)位不完全的影響因素分析

研究進(jìn)一步采用多元logistics回歸分析對不完全復(fù)位的影響因素進(jìn)行探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前椎體壓縮率為顯著的影響因素，其OR值為2.31 [95%CI(1.09，21.83)]。

表2 體位復(fù)位效果的單變量分析

3 討論

椎體爆裂性骨折的治療目的主要為恢復(fù)椎體序列及高度、解除骨折對神經(jīng)的壓迫[5-8]。胸腰段范圍為T11～L2，由于胸椎活動度較小而腰椎活動度較大，因此胸腰段處于應(yīng)力集中區(qū)，容易受到外力損傷而出現(xiàn)較嚴(yán)重的骨折[8-13]。在骨折后，對骨折進(jìn)行早期復(fù)位能夠改善患者的疼痛等癥狀，同時有利于減少手術(shù)難度，幫助術(shù)后椎體高度和序列的恢復(fù)[14-19]。椎體前后分別由前縱韌帶和后縱韌帶固定保護(hù)，在椎管前方還有黃韌帶連接鄰近椎體，同時背部肌肉較為發(fā)達(dá)，牽拉作用強(qiáng)。周圍軟組織提供的韌帶整復(fù)作用給體位復(fù)位提供了有利的支持條件。

在患者受傷后，前、后縱韌帶的韌性會對椎體骨折塊起到牽拉和限制作用，使骨折塊移位范圍受到一定限制，同時大多數(shù)骨折塊仍附著在韌帶上。由于胸腰段骨折后會出現(xiàn)較為明顯的后凸畸形，采用體位復(fù)位反向牽伸軀干，通過前、后縱韌帶及周圍肌肉等其他軟組織的限制作用，帶動附著的骨折塊重新恢復(fù)到正常位置，達(dá)到復(fù)位目的。雖然這與韌帶是否完整以及骨折的受傷程度存在明顯相關(guān)性，導(dǎo)致部分病例無法達(dá)到完全復(fù)位。同時目前隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，通常會采用術(shù)中器械復(fù)位，忽略術(shù)前進(jìn)行體位復(fù)位。但由于患者受傷至手術(shù)往往需要數(shù)天時間，可能由于等待時間較長，血腫機(jī)化等原因造成骨折塊的術(shù)中復(fù)位困難。而傷后立即行體位復(fù)位可能有助于早期糾正畸形并降低手術(shù)難度[20-22]。

既往研究比較了體位復(fù)位和器械復(fù)位的有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)體位復(fù)位后椎體前緣高度可較好的恢復(fù)，另行使用椎弓根釘并不能顯著增加治療的效果[3]，我們認(rèn)為這可能與該研究中患者傷后等待手術(shù)時間較長，導(dǎo)致骨折塊周圍血腫機(jī)化、軟組織腫脹，影響器械復(fù)位有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，體位復(fù)位對于病例的Cobb氏角并無明顯的改善作用，但顯著降低了病例的椎體前、后緣壓縮率，提示傷后盡早進(jìn)行體位復(fù)位可促進(jìn)椎體高度的恢復(fù)，能夠在術(shù)前有效改善傷處畸形，利于手術(shù)的進(jìn)行。

由于體位復(fù)位是通過間接的方式，通過韌帶整復(fù)作用促進(jìn)骨折塊的位置恢復(fù)，其作用不如器械修復(fù)直接，且力度可能較弱。因此，我們進(jìn)一步分析了體位復(fù)位適用的各種臨床及影像學(xué)指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)年齡、體質(zhì)量并非影響體位復(fù)位效果的直接因素。傷處的后凸角度以及傷后的椎體壓縮程度也顯著影響復(fù)位效果，這說明體位復(fù)位由于是間接復(fù)位，其治療效果有一定限制，但我們認(rèn)為傷后即使只能通過體位復(fù)位恢復(fù)一部分，也對手術(shù)中的器械復(fù)位及后續(xù)的手術(shù)效果有所幫助。另外，既往研究還發(fā)現(xiàn)椎管狹窄超過管腔面積三分之二的情況下復(fù)位似乎并不能達(dá)到作用[3]。

為進(jìn)一步了解導(dǎo)致體位復(fù)位不滿意的影響因素，本研究進(jìn)行了回歸分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前椎體壓縮率為不完全復(fù)位的顯著影響因素。其中，椎體的壓縮程度被認(rèn)為對于椎管的減壓具有顯著的負(fù)面作用[23]，而這同樣對于體位復(fù)位正常的后凸角具有影響。此外，在本研究中，體位復(fù)位的效果并未受到椎管狹窄程度的影響，這可能與體位復(fù)位對于正常脊柱彎曲恢復(fù)的機(jī)制有關(guān)。而體位復(fù)位本身對于椎管狹窄只有間接的減壓作用。體位復(fù)位依賴于脊柱過伸和牽拉的力量，能夠在不依賴韌帶整復(fù)的基礎(chǔ)上完全地復(fù)位椎體[24]。

綜上所述，我們的研究發(fā)現(xiàn)，體位復(fù)位顯著降低了患者的椎體前、后緣壓縮率；術(shù)前椎體壓縮率為不完全復(fù)位的顯著影響因素。本研究的結(jié)果將有助于提示臨床醫(yī)生重視體位復(fù)位在治療中的應(yīng)用。