多學科團隊基于行動研究法在糖尿病慢性傷口患者護理實踐中的應(yīng)用

劉麗麗，胡蘭平*，李宗煥，胡 婧，鄧 芳

（武漢大學中南醫(yī)院，湖北 武漢 430071）

本研究嘗試將基于行動研究法的多學科團隊專業(yè)化護理應(yīng)用于糖尿病慢性傷口患者，解決該類患者傷口難愈合的現(xiàn)狀，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標準：①符合2型糖尿病診斷標準；②診斷為慢性傷口：是指發(fā)生在體表皮膚或軟組織，需要較長時間愈合，或不能自行愈合以及愈合后又復(fù)發(fā)的傷口，常常延遲愈合或持續(xù)1個月以上；③無語言溝通障礙，同意參加本研究。

排除標準：①排除有嚴重肝、腎疾病，全身感染及其他嚴重軀體疾病患者；②排除不足2周中斷治療者。

將某三甲醫(yī)院骨科中心2017年3月～2017年8月收治的慢性傷口合并糖尿病患者51例作為實驗組，其中男27例，女24例，年齡19～89歲，平均年齡（62.90±11.06）歲，手術(shù)切口23例，壓瘡15例，糖尿病足部潰瘍8例，其它5例，傷口持續(xù)時長（5.8±1.6）個月，傷口大小為3.5×0.3 cm2～10.8×7.6 cm2；將2016年9月～2017年2月收治的50例糖尿病慢性傷口患者作為對照組，其中男28例，女22例，年齡20～88歲，平均年齡（64.60±10.08）歲，手術(shù)切口21例，壓瘡13例，糖尿病足部潰瘍13例，其它3例，傷口持續(xù)時長（4.6±1.7）個月，傷口面積3.8×0.5 cm2～10.6×7.8 cm2。兩組患者性別、年齡、病情、傷口持續(xù)時長、傷口大小等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

對照組進行常規(guī)護士責任制整體護理；實驗組在常規(guī)責任制整體護理基礎(chǔ)上，應(yīng)用多學科團隊行動研究法對患者進行治療和護理，具體為：依據(jù)行動研究法的框架，首先對問題進行識別，明確護士在護理糖尿病慢性傷口患者中存在的問題。多學科團隊成員共同討論解決問題方法，并且計劃實施，通過“計劃-行動-觀察-反思”兩個螺旋過程,不斷修正、完善解決方案，最終改善糖尿病慢性傷口患者護理實踐。

1.2.1 組建多學科團隊行動組

成員包括：2名顯微骨科副主任醫(yī)師、1名糖尿病?？聘敝魅吾t(yī)師、1名傷口治療師、1名營養(yǎng)師、1名康復(fù)治療師、1名心理治療師、2名主治醫(yī)生、1名護士長和6名護師以上職稱的責任護士。學歷：博士5名，碩士3名、本科6名、大專2名。工作年限8～27年。依據(jù)專家共識及骨科中心目前的實際情況明確分工，相互配合。見表1。

表1 多學科團隊成員管理糖尿病慢性傷口患者具體分工

1.3 評價方法

①比較兩組糖尿病慢性傷口的治愈率、傷口治愈時間及肉芽組織覆蓋傷口床的時間。評估肉芽組織覆蓋傷口床時間方法：將傷口按長和寬作“十字”劃分，共分為4個區(qū)域，分別為25%，記錄100%肉芽覆蓋傷口床的時間（d）。

②觀察兩組患者傷口在第1天、第14天和第28天的面積、深度、滲液pH值變化。測量方法：面積測量采用國際通用測量方法[5，8]，厘米尺測量與患者頭方向一致的傷口兩端距離為長（cm）、與頭方向垂直的傷口兩端距離為寬（cm），長×寬=面積（cm2）；棉簽垂直放入傷口最深處，然后用厘米尺測得傷口深度（cm）；采用pH試紙（上海試劑三廠的B-廣泛試紙）在揭除敷料后、清洗前蘸取滲液5 s，顯色后與指示卡進行對比、取值并記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法

建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 傷口愈合情況

實驗組傷口治愈率高于對照組（P＜0.05），平均愈合時間及100%肉芽覆蓋傷口床的時間均少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者傷口治愈率、平均愈合時間及100%肉芽覆蓋傷口床的時間比較

2.2 患者治療過程中傷口面積、深度及pH值情況

兩組患者傷口在第1天的面積、深度、滲液pH值變化無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實驗組第14天和第28天的傷口面積、深度、滲液pH值均小于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者傷口在第1天、第14天和第28天的面積、深度、滲液pH值比較（x±s）

3 討 論

糖尿病患者的皮膚組織學及生理學改變、血管神經(jīng)病變等使細菌易于侵入傷口，組織局部水腫、缺氧、高糖的環(huán)境有利于細菌生長，同時，病理性高糖水平使炎性細胞趨化及吞噬作用下降，細菌不易被清除[1]。因此，一旦糖尿病患者出現(xiàn)傷口則難以愈合?；颊咝枰L期堅持換藥治療，這樣不僅增加患者的換藥時間，而且很大程度上給患者造成了巨大的經(jīng)濟負擔[2]。因此糖尿病合并慢性傷口患者應(yīng)該引起我們的重視。

3.1 行動研究法在糖尿病慢性傷口患者中的應(yīng)用可促進傷口愈合

行動研究法是一種將研究與解決工作中的實際問題密切結(jié)合的研究方法[3]；是社會學研究中的一種重要方法，因其變革性、實踐性、參與性、協(xié)作性而被護理研究領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，并對發(fā)展護理學科有著積極的意義。目前國內(nèi)有不少學者已將該方法運用在臨床護理實踐中，白姣姣[4]等將行動研究法運用于糖尿病患者足部健康干預(yù)中，有效控制和降低了糖尿病足的發(fā)生與發(fā)展；李紅[5]等將行動研究法運用在老年期癡呆患者進食護理中，其結(jié)果顯示可顯著改善患者進食困難的問題。本研究將行動研究法應(yīng)用到糖尿病慢性傷口患者的護理，擬定護理計劃、實施預(yù)防護理措施、觀察并反思，改進護理措施，在解決問題的過程中不斷尋求最佳方法，獲得比較滿意的效果。

3.2 多學科團隊合作模式在糖尿病慢性傷口患者中的應(yīng)用效果滿意

多學科團隊合作模式目前已應(yīng)用于多科疑難疾病和癥狀的處理。早在20世紀50年代就有學者提出多學科協(xié)作來治療慢性疼痛。國際上眾多的傷口中心利用多學科團隊合作模式對傷口進行處理。采用既高度分化又高度綜合，而以高度綜合為主的多學科團隊合作模式解決問題是醫(yī)學發(fā)展的趨勢。寧寧等[6]認為，采用多學科合作模式綜合治療疑難創(chuàng)傷傷口是行之有效的，并值得臨床推廣。通過采取有效的多學科合作模式，能夠在最短時間內(nèi)聚集相關(guān)專業(yè)的醫(yī)護人員，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一工作流程與要求，統(tǒng)一治療方案，使對患者的救治效率更高，安全性更強，有效性更明顯。同時，能夠更有利于醫(yī)療部門進行專業(yè)化管理，利于其進行人力調(diào)控，使有限的人力資源發(fā)揮最大的作用與功效。本研究將多學科團隊應(yīng)用于糖尿病慢性傷口的護理中，取得了滿意的效果。

3.3 多學科團隊基于行動研究法在糖尿病慢性傷口患者中的應(yīng)用能有效的縮短傷口愈合時間，提高治愈率

傷口面積和深度的縮小是國際通用的評價傷口處理效果的客觀指標之一，是目前人工測量最常用的方法[7]。本研究傷口均為全層傷口，我們從面積（長×寬）、深度3個維度分析與行動研究法的多學科團隊應(yīng)用對促進Ⅳ度壓瘡、術(shù)后切口、外傷和Wagner Ⅲ級糖尿病足部潰瘍4類慢性傷口的愈合作用。本文結(jié)果顯示，實驗組在14天和28天時傷口面積、深度均小于對照組（P＜0.05）。肉芽組織100%覆蓋傷口床時間也是用于評價傷口治療后的主要效果指標[8]，本組4類傷口100%肉芽覆蓋傷口床平均時間為（20.83±6.37）d，小于對照組的（29.26±7.53）d（P＜0.05），說明本組方法可以促進4類全層慢性傷口的組織生長和愈合。本研究顯示，實驗組在14天和28天時傷口滲液pH值均小于對照組（P＜0.05），更能夠促進組織增值和愈合。最終，實驗組的傷口治愈率為94.91%（48/51），高于對照組的80.33%（38/50），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；實驗組傷口愈合時間（94.00±63.26）d，少于對照組的（109.50±72.56）d（P＜0.05）。

綜上所述，依托多學科團隊的行動研究法的螺旋循環(huán)模式，可促進研究者和實踐者逐步改進實踐方法，使糖尿病慢性傷口護理措施能夠更加適用于臨床實踐，提高護理質(zhì)量，最終使糖尿病慢性傷口患者受益。