1例反復(fù)心肺復(fù)蘇后急性創(chuàng)傷性頸中央脊髓損傷綜合征病人行頸后路手術(shù)的配合

沈麗娟，金 燕，王春燕

（江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院，江蘇 太倉 215400）

急性創(chuàng)傷性頸中央脊髓損傷綜合征（acute traumatic cervical cord syndrome，ATCCS）是一種臨床常見損傷,約占整個頸脊髓損傷的29%～50%,其臨床特征為上肢重于下肢的運動障礙以及損傷平面以下不同程度的感覺喪失。ATCCS這種損傷的典型受傷機制為頸椎過伸性損傷[1]。心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是針對呼吸、心跳停止的患者所采取的搶救措施，用心臟按壓或其他方法形成暫時的人工循環(huán)，恢復(fù)心臟自主搏動和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸，達到恢復(fù)蘇醒和挽救生命的目的。由于頸椎手術(shù)本身風(fēng)險比較大，而心跳呼吸驟停、心肺復(fù)蘇術(shù)后、肺部感染、高血壓的患者，可增加手術(shù)風(fēng)險，降低手術(shù)的安全性，因此術(shù)中護理難點較多，目前有關(guān)此方面護理經(jīng)驗的報道尚不多見。2016年08月10日，我院為一例ATCCS，頸3-7椎間盤突出癥，心跳呼吸驟停，心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者行頸后路全椎板減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)將護理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男性，61歲，因“車禍致四肢麻木乏力2 h余”入院，患者于入院前2 h在汽車內(nèi)發(fā)生車禍撞傷，感頸部疼痛，額部流血，四肢麻木乏力，攝頭頸胸CT“未及明顯異?！?，以頸髓損傷伴四肢癱，頭部外傷，高血壓入脊柱外科。08月04患者呼吸功能不佳，轉(zhuǎn)ICU進一步治療，入ICU后，兩次呼吸心跳驟停，立即予心肺復(fù)蘇，氣管插管鎮(zhèn)靜等處理。心內(nèi)科會診后予臨時起搏器植入術(shù)，08月10日，患者在全麻下行頸后路全椎板減壓，側(cè)塊螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)。

1.2 手術(shù)過程

施行全麻后，置患者俯臥位，常規(guī)消毒鋪單，連接電刀、吸引器、雙極，取自發(fā)際上1 cm至頸7棘突連線的后正中切口，約12 cm切開皮膚，皮下，筋膜，切開項韌帶，頸旁肌，行骨膜下剝離，暴露頸7椎板及側(cè)塊，在CPX機定位下，以側(cè)塊中點偏內(nèi)上為進針點，保持外傾，鉆孔、測深、攻絲后擰入每個椎體左右各一枚側(cè)塊螺釘，裝入連接棒，擰入尾帽后鎖緊。行頸3-6全椎板減壓，減壓后上下無壓迫，頸髓膨脹良好，搏動可。CPX機透視后頸椎生理弧度可，內(nèi)固定在位良好，將減壓椎板棘突修剪成植骨粒，至于側(cè)塊及關(guān)節(jié)突植骨床上。沖洗血，清點器械紗布無誤，置入引流管，逐層縫合切口。手術(shù)歷時1.5 h，雖然手術(shù)過程中體位擺放等工作異常困難，但由于術(shù)前采用了恰當(dāng)?shù)淖o理措施，術(shù)畢患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，手術(shù)結(jié)束后順利安返ICU。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理要點

2.1.1 術(shù)前訪視

術(shù)前一天，巡回護士至ICU訪視患者，患者神志處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管，呼吸機輔助呼吸中，脈氧維持在94%～95%，血管活性藥物維持中，血壓維持可，額部傷口已經(jīng)縫合，無明顯滲血滲液。全身皮膚清潔完整，有右鎖骨下深靜脈置管一根，右側(cè)橈動脈置管一根，保留導(dǎo)尿管在位通暢，臨時起搏器工作正常。此患者入ICU后兩次呼吸心跳驟停，同時伴有肺部感染、高血壓，為手術(shù)帶來極大風(fēng)險。術(shù)前巡視后匯報護士長，組織科室討論，護士長指導(dǎo)：對于該患者，要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，尤其是轉(zhuǎn)運時、臨時起搏器、導(dǎo)管、皮膚的護理。與手術(shù)醫(yī)生溝通后，要求術(shù)前除備好頸后路手術(shù)常規(guī)器械外，還需備好人形石膏托。同時向患者家屬介紹自己，介紹手術(shù)室環(huán)境，說明手術(shù)部位的特殊性及手術(shù)體位的特點，減輕患者家屬焦慮緊張的心理，為患者提供更好的家庭支持。

2.1.2 器械物品準(zhǔn)備

除常用骨科器械外，還需準(zhǔn)備頸椎后路內(nèi)固定器械包，樞法模頸椎內(nèi)固定器械，還要準(zhǔn)備好CP機，磨鉆，自體血回輸機器，雙極電凝，腦棉，明膠海綿。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 轉(zhuǎn)運護理

由于此患者病情危重，轉(zhuǎn)運時使用便攜式呼吸機。便攜式呼吸機可調(diào)呼吸模式較少、通氣時間受限、多項呼吸參數(shù)無法顯示和調(diào)節(jié)、配備的氧氣筒小以及維持時間短等導(dǎo)致轉(zhuǎn)運患者時存在不安全隱患[2]。此患者從ICU轉(zhuǎn)運至手術(shù)室途中極易發(fā)生生命體征的改變，易發(fā)生呼吸心跳驟停。因此，在患者的轉(zhuǎn)運過程中要做好充分的評估及安全護理。

（1）轉(zhuǎn)運前：由手術(shù)室?guī)煾?，麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、巡回護士一起至ICU接病人，與ICU醫(yī)生護士做好詳細(xì)的交接班，檢查患者全身皮膚清潔完整，氣管插管在位，聽診肺部有痰鳴音，協(xié)助ICU護士立即吸痰，夾閉導(dǎo)尿管，抗返流集尿袋至于患者兩腿中間，采用床單過床，動作輕柔的將病人平移至手術(shù)推車上。搬動病人過程中，注意保持靜脈通路通暢。ICU備好轉(zhuǎn)運呼吸機及監(jiān)護儀，轉(zhuǎn)運過程中的急救藥品器械，觀察病人生命體征，正常后方可轉(zhuǎn)運。

（2）轉(zhuǎn)運中：轉(zhuǎn)運過程中密切監(jiān)測患者生命體征，有異常時立即搶救，密切觀察患者全身各管道，防止?fàn)坷?，扭曲，折疊，保持深靜脈通路通暢。由ICU至手術(shù)室快速通道轉(zhuǎn)運，減少轉(zhuǎn)運路程及時間。

由于醫(yī)護人員的密切配合，病人安全轉(zhuǎn)入手術(shù)室。

2.2.2 體位改變的護理

頸椎后路手術(shù)的體位擺放操作風(fēng)險較大，此體位易導(dǎo)致循環(huán)、呼吸障礙、神經(jīng)損傷、雙上肢麻木酸脹、皮膚壓瘡和眼部受傷等并發(fā)癥的發(fā)生[3]，該患者有心跳呼吸驟停，心肺復(fù)蘇史，改變體位時極易發(fā)生心跳驟停。因此對于有頸椎病的患者，軸線翻身至關(guān)重要，麻醉后由平臥位變?yōu)楦┡P位時麻醉醫(yī)生站在患者頭側(cè)，負(fù)責(zé)保護氣管插管，托住患者頭、頸部，1位醫(yī)生和1位師傅站在患者右側(cè)，另2位醫(yī)生站在手術(shù)床左側(cè)，1位醫(yī)生負(fù)責(zé)患者雙腿及臨時心臟起搏器，巡回護士負(fù)責(zé)患者全身各導(dǎo)管及指揮所有人員同心協(xié)力，密切配合（見圖1）。翻身時，保持患者頭、頸、肩、腰、髖在同一水平線上，由于保護措施得當(dāng)，患者翻身后心臟起搏器工作正常，生命體征平穩(wěn)，輸液及各管路通暢。

圖1

2.2.3 皮膚的護理

患者俯臥位行頸椎手術(shù)時，易發(fā)生壓瘡，為了術(shù)中能夠更好的穩(wěn)定患者的頭頸部，我們選擇了人形石膏托，并且在石膏托四周纏上硅膠墊。接患者入手術(shù)室時，疊好一塊中單置于胸下，頸托固定頸部，推車上進行全身麻醉，麻醉成功后，將石膏托蓋于患者頭頸胸腹部，空隙處墊好棉紙，額部、下頜、雙側(cè)髂前上棘處貼上泡沫敷料，防止壓瘡。協(xié)同醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起，連同石膏床將患者保持軸位整體翻于手術(shù)床上，患者俯臥于石膏床內(nèi)，翻身后患者膝下墊硅膠墊，脛前墊一軟枕，保護足尖。兩臂置身體兩側(cè)并用中單包裹向后方牽引，兩肩部使用寬膠布牽拉固定，充分暴露切口。另外，要注意患者會陰部的保護，使陰囊懸空，避免受壓。如果患者頭部接觸人形石膏托的位置不當(dāng)，易發(fā)生失明[4]。麻醉后，將患者上下眼瞼完全閉合，然后眼睛上覆蓋一次性醫(yī)用水凝膠眼療貼，翻身后檢查眼部懸空，無受壓。

2.2.4 臨時起搏器的護理

（1）保暖。保持手術(shù)室溫度在24℃～26℃，因環(huán)境溫度低患者易出現(xiàn)寒戰(zhàn)，使起搏器對肌電感知發(fā)生錯誤，從而誘發(fā)心律失常[5]，手術(shù)開始前給患者蓋上薄被，術(shù)中注意保暖。同時注意輸液、輸血時溫度，適當(dāng)給予加溫?；颊呶闯霈F(xiàn)寒戰(zhàn)。

（2）高頻電刀是最常見的可能干擾起搏器工作的醫(yī)療儀器之一[6]。曾有報道，術(shù)中使用高頻電刀易造成心臟起搏器故障，誘發(fā)惡性心律失常、室顫甚至心臟停搏。電刀產(chǎn)生的高強度電磁場偶爾可造成起搏器部分元件損壞或起搏器不能程控[7]。患者頸部手術(shù)，手術(shù)部位與起搏器電極較近，因此電極板的位置要確保電刀電流不通過起搏器，電極板常附在遠離起搏器的右小腿腓腸肌位置，在右小腿腓腸肌處進行備皮，保障術(shù)中電極板安放于清潔、干燥、無毛的表皮。以減少其對起搏器的干擾?；颊呓?jīng)右股靜脈穿刺，放置心室電極于右心室心尖處，選用的是單腔心室同步型（VVI），抗干擾能力較強，術(shù)中提醒醫(yī)生于手術(shù)過程中盡量少用電切。止血時盡量使用雙極電凝止血。并且禁止電刀頭在接觸患者之前啟動電路。提醒醫(yī)生使用高頻電刀時盡可能“點射”，出血較多時予連續(xù)電切或電凝，時間盡量縮短。在滿足手術(shù)的前提下，盡量選擇功率最小的模式。

（3）術(shù)中備好異丙腎上腺素，一旦患者發(fā)生心跳驟停，立即注射。備好心臟臨時起搏器電池。改變體位時患者起搏器電極易移位，從而發(fā)生心跳驟停。因此翻身時一人負(fù)責(zé)患者雙腿及臨時起搏器?；颊呓?jīng)過安全護理，術(shù)中使用高頻電刀未出現(xiàn)起搏器干擾及心電圖異常情況，平穩(wěn)度過手術(shù)期。

2.2.5 導(dǎo)管的護理

患者術(shù)前有心電監(jiān)測電極、氣管插管、右鎖骨下深靜脈置管、右側(cè)橈動脈置管、導(dǎo)尿管，翻身時容易牽拉導(dǎo)致脫管。翻身前，將與皮膚接觸部位的管路、線用棉紙包裹后固定于皮膚上，將患者深靜脈置管暫時夾閉，補液及輸血皮條至于患者左側(cè)，導(dǎo)尿管暫時夾閉，集尿袋至于患者兩腿中間，動靜脈通路從三通連接處分開，連接留置針端管道置于患者手心內(nèi)，心電監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線取下，翻身時麻醉醫(yī)生管理患者頭頸部及氣管插管，巡回護士負(fù)責(zé)管理深靜脈導(dǎo)管及橈動脈置管，病人腳側(cè)的醫(yī)生負(fù)責(zé)保護導(dǎo)尿管。翻身后，立即檢查深靜脈導(dǎo)管是否在位通暢，通暢后打開補液，懸掛于輸液架上，橈動脈測壓管道固定于患者身體右側(cè)，打開導(dǎo)尿管夾子，導(dǎo)尿管從腿下穿出，集尿袋懸掛于手術(shù)床側(cè)。

2.3 術(shù)后護理

術(shù)畢將推車推于床旁，頸托放置于推車上和頸部切口平齊。手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)保護好頸椎，保持軸位整體翻身（護理措施同術(shù)前），取下石膏床，佩戴頸托，檢查受壓皮膚，無壓瘡，該患者傷口置入引流管一根，翻身時避免牽拉，翻身后及時黏貼引流管標(biāo)示，并用導(dǎo)管固定器將引流管固定于胸前。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起送病人至ICU。

3 討 論

本例頸脊髓中央管損傷，頸3-7椎間盤突出癥，心跳呼吸驟停，心肺復(fù)蘇術(shù)后行頸后路全椎板減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)的患者，通過術(shù)前充分的準(zhǔn)備，患者安全轉(zhuǎn)運至手術(shù)室，術(shù)中采取一系列針對性的護理措施，在患者體位的改變、皮膚、起搏器、各種管道等方面做好護理措施。術(shù)畢全身皮膚完好，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，安返ICU病房。可見，通過術(shù)前充分的評估、準(zhǔn)備及安全護理，可以提高危重癥患者手術(shù)的安全性。