用不同術式治療上尿路結石的效果比較

朱智虎，何秉勛，康厚彬，段有才，廖 志

（涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院，四川 涼山 615000）

上尿路結石又被稱為腎、輸尿管結石。該病患者多為中壯年人。微創(chuàng)經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術是治療上尿路結石的主要術式。對于結石直徑≤2 cm的患者一般采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術進行治療，結石直徑＞3 cm的患者一般采用微創(chuàng)經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術進行治療。對于結石直徑在2～3 cm之間的患者采用何種術式進行治療的效果更好，臨床上尚無明確標準。本次研究的目的是比較用微創(chuàng)經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2016年12月至2017年10月期間涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院收治的98例上尿路結石患者。本次研究對象的納入標準為：1）患者的病情經檢查符合上尿路結石診斷的標準，并被確診。2）患者結石的直徑在2～3 cm之間。將這98例患者根據手術方式的不同分為輸尿管軟鏡組和微創(chuàng)經皮腎鏡組，每組各有49例患者。在輸尿管軟鏡組患者中，有男性27例，女性22例；其年齡為24～49歲，平均年齡為（37.6±2.4）歲。在微創(chuàng)經皮腎鏡組患者中，有男性25例，女性24例；其年齡為22～46歲，平均年齡為（36.2±1.3）歲。本次研究對象的一般資料對比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 研究方法

為輸尿管軟鏡組患者使用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術進行治療。治療的方法是：1）術前兩周，為患者的患側進行局麻，并在膀胱鏡下為其留置輸尿管支架管。2）術中，為患者取膀胱截石位并進行全身麻醉。3）為患者置入輸尿管硬鏡，拔出原輸尿管支架管，為其進行患側輸尿管鏡檢。在輸尿管硬鏡下插入兩根超滑導絲。將輸尿管鞘沿其中一根導絲引入，另一根導絲留作安全導絲。為患者退出輸尿管硬鏡。4）經輸尿管鞘為患者置入STOZE纖維輸尿管軟鏡。將患者的足部抬高30°，并在鏡下觀察其腎盂、輸尿管上段結石的情況，找到結石后經輸尿管軟鏡置入200 um的鈥激光光纖，進行碎石。結石粉末化后，為患者退出輸尿管鞘和輸尿管軟鏡，為其經導絲留置雙J管，并保留其導尿管。術后一日，為患者進行KUB（腹平片）復查。為微創(chuàng)經皮腎鏡組患者使用微創(chuàng)經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術進行治療，治療的方法是：1）為患者取膀胱截石位并進行全身麻醉。2）在患者的患側為其逆行插入F5～F7輸尿管導管，并為其留置F16雙腔氣囊導尿管。3）為患者取俯臥位，在其腹部墊枕抬高其腎區(qū)。在逆行插入的輸尿管導管中持續(xù)滴入生理鹽水以形成人工腎積水。4）將患者的11肋間或12肋下與腋后線、肩胛下線之間作為穿刺點，以腎中盞為穿刺目標。在B超下確定患者最佳的穿刺點、穿刺的路徑及穿刺的深度。在B超下使用18 G腎穿刺針對患者進行穿刺，拔出針芯，當有尿液流出后為其置入J形金屬導絲。在患者的穿刺部位做一長約1 cm的切口，沿導絲使用F10到F18號筋膜擴張器依次對穿刺通道進行擴張，將F18的剝皮鞘置入其穿刺通道中，并使剝皮鞘進入目標腎盞中，為其退出筋膜擴張器。經穿刺通道為患者置入F8/9.8WOLF輸尿管鏡，在MCC灌注泵的沖水下保持視野的清晰，尋找其結石。找到患者的結石后，通過EMS氣壓彈道碎石機擊碎其結石，使結石碎屑在水壓的沖洗下由其剝皮鞘沖出，將較大的結石碎塊用取石鉗取出。術后，為患者留置F5～F7輸尿管導管及F14腎造瘺管。術后5～7天，為患者進行KUB復查，無結石殘留的患者可為其拔除腎造瘺管。

1.3 觀察指標

對比兩組患者治療的總有效率、手術的時間、結石殘余的發(fā)生率、術后恢復的時間及術中的出血量。

1.4 療效判定標準

根據國家醫(yī)療管理局制定的《病癥診斷療效標準》將患者的治療效果分為治愈、有效及無效三個等級。治愈：患者的結石完全被排出體外，其臨床癥狀和體征全部消失。有效：患者的結石部分被排出體外，其臨床癥狀和體征有所改善。無效：患者的結石未被排出體外，其臨床癥狀和體征均無改善?？傆行?（治愈例數+有效例數）/總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計分析

將本次研究的數據錄入到SPSS19.0軟件中進行分析處理，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療總有效率的對比

術后，在微創(chuàng)經皮腎鏡組患者中，治療效果為治愈的患者有45例，為有效的患者有3例，為無效的患者有1例，其治療的總有效率為97.96%；在輸尿管軟鏡組患者中，治療效果為治愈的患者有39例，為有效的患者有5例，為無效的患者有5例，其治療的總有效率為89.80%。與輸尿管軟鏡組患者相比，微創(chuàng)經皮腎鏡組患者治療的總有效率更高（P＜0.05）。

2.2 兩組患者手術時間、結石殘余發(fā)生率、術后恢復時間、術中出血量的對比

與輸尿管軟鏡組患者相比，微創(chuàng)經皮腎鏡組患者術后結石殘余的發(fā)生率更低，其手術的時間、術后恢復的時間均更長，其術中的出血量更多（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者手術時間、術后結石殘余發(fā)生率、術后恢復時間、術中出血量的對比

3 討論

泌尿系統(tǒng)結石是臨床上常見的泌尿系統(tǒng)疾病。泌尿系統(tǒng)結石包括上尿路結石、膀胱結石和尿道結石。目前，泌尿系結石的治療方法以微創(chuàng)治療為主，包括輸尿管硬鏡碎石術、輸尿管軟鏡碎石術、經皮腎鏡碎石取石術、腹腔鏡切開取石術等。輸尿管軟鏡碎石術與經皮腎鏡碎石取石術被更多地應用于上尿路結石的治療中。上尿路的結石絕大多數來源于腎臟。上尿路結石的主要癥狀是腰部或腹部絞痛和血尿，常見的并發(fā)癥是尿路梗阻和感染。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術中所使用的輸尿管軟鏡能到達硬鏡所不能到達的腎盂及腎盞內。因此，輸尿管軟鏡除了能對輸尿管結石進行碎石外，還能對腎盂、腎盞甚至腎下盞內的結石進行碎石，并可避免患者進行經皮腎鏡碎石取石術時造成的腎實質裂傷，減少其術中的失血量。輸尿管軟鏡在治療結石直徑≤2 cm的結石患者時具有良好的碎石效果和較高的清石率，并具有創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少等優(yōu)點[1]。當患者的結石直徑＞2 cm或其結石位于腎下盞時，手術難度會顯著增加，手術時間會延長，且結石殘余的發(fā)生率會增高。在輸尿管軟鏡應用于臨床之前，經皮腎鏡碎石取石術是治療結石的主要微創(chuàng)術式。對于結石直徑＞2 cm的患者，尤其是其結石為鹿角形的患者，經皮腎鏡碎石取石術具有較高的清石率。但該術式在對上尿路結石患者進行穿刺、擴張并建立通道的過程中不可避免的會造成其腎實質的裂傷。在對患者進行穿刺時，若穿刺路徑選擇不佳或術者操作不當，易使其產生嚴重的腎實質撕裂傷，進而使其發(fā)生大出血[2]。本次研究的結果表明，與輸尿管軟鏡組患者相比，微創(chuàng)經皮腎鏡組患者治療的總有效率更高，其術后結石殘余的發(fā)生率更低，其手術的時間、術后恢復的時間均更長，其術中的出血量更多。

綜上所述，用微創(chuàng)經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石均有顯著的效果，兩種術式各有優(yōu)缺點，可根據患者的具體情況進行選擇。