中醫(yī)手法松解結(jié)合關(guān)節(jié)鏡治療凍結(jié)肩臨床觀(guān)察

葉恒力，江克羅，湯海軍

溫嶺市臺(tái)州骨傷醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，浙江 溫嶺 317500

凍結(jié)肩是中老年肩周炎中的常見(jiàn)類(lèi)型，其定義是排除已知和特發(fā)性因素后發(fā)生的表現(xiàn)為漸近性加重的關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛和活動(dòng)受限的疾病[1]。根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)，凍結(jié)肩可分為原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩和繼發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩。原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩是指肩關(guān)節(jié)無(wú)明確病患的情況下發(fā)生活動(dòng)受限和疼痛，該病發(fā)病原因不明，起病隱匿，一般無(wú)解剖學(xué)、影像學(xué)和器質(zhì)性異常[2]?；颊呤芾塾诩珀P(guān)節(jié)活動(dòng)受限，尤其是嚴(yán)重的外旋受限導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行穿衣、梳頭等日常動(dòng)作，嚴(yán)重影響生活。保守治療時(shí)間長(zhǎng)，目前多采用手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解是常用的手術(shù)方法[3]。本院針對(duì)凍結(jié)肩患者采用中醫(yī)手法松解結(jié)合關(guān)節(jié)鏡的治療方式，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《推拿治療學(xué)》[4]中凍結(jié)肩的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)肩部外傷史，多于風(fēng)寒后發(fā)??；(2)肩部進(jìn)行性僵硬；(3)肩部疼痛，從陣發(fā)性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛，晚間側(cè)臥難以入眠，肩部牽拉或碰撞后有嚴(yán)重疼痛；(4)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，尤其是主動(dòng)外旋受限，關(guān)節(jié)功能受限，長(zhǎng)時(shí)間后能見(jiàn)上臂肌群不同程度的萎縮；(5)X光檢查無(wú)發(fā)現(xiàn)，部分患者伴有骨質(zhì)疏松，個(gè)別患者存在肩袖鈣化。凍結(jié)肩影像學(xué)檢查無(wú)效果，主要依靠臨床診斷，必須進(jìn)行全面的體格檢查和詳盡的病史詢(xún)問(wèn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡＞50歲，符合凍結(jié)肩診斷標(biāo)準(zhǔn)，肩關(guān)節(jié)存在2個(gè)活動(dòng)方向受限大于30°，經(jīng)保守治療后無(wú)明顯改善；(2)一般情況良好，可以耐受手術(shù)和中醫(yī)手法治療；(3)處于急性期或慢性期；(4)影像學(xué)檢查顯示排除肩部其他病變或外傷導(dǎo)致的繼發(fā)性關(guān)節(jié)僵硬，X線(xiàn)攝片無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)；(5)術(shù)后隨訪(fǎng)1年以上，臨床資料完整；(6)對(duì)本次研究知情同意，自愿參加并簽署知情同意書(shū)，治療依從性良好。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并糖尿病、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病或其他神經(jīng)內(nèi)科疾??；(2)肩部手術(shù)史、創(chuàng)傷史；(3)合并肩關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、中重度骨關(guān)節(jié)炎、感染性疾病或腫瘤；(4)Ⅲ型肩峰導(dǎo)致明顯撞擊，影像學(xué)檢查顯示肩袖損傷；(5)近期內(nèi)行其他方法治療或參與其他試驗(yàn)；(6)依從性差，無(wú)法配合完整治療；(7)精神疾病史或認(rèn)知功能障礙，無(wú)法配合完成隨訪(fǎng)。

1.4 一般資料 選取本院2016年12月-2017年12月期間收治的135例凍結(jié)肩患者。所有患者經(jīng)過(guò)物理和藥物治療后無(wú)效，其中男43例，女92例；年齡50～75歲，平均年齡(61.25±6.72)歲；病程1～12月，平均(4.75±2.56)月；左側(cè)凍結(jié)肩66例，右側(cè)凍結(jié)肩62例，雙側(cè)7例；肩部疼痛分級(jí)視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)中度52例，重度83例。按照入院順序進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)表法按照1∶1∶1的比例隨機(jī)分為中醫(yī)組、關(guān)節(jié)鏡組和結(jié)合組3組，每組各45例患者。中醫(yī)組：男15例，女30例，平均年齡(60.88±6.45)歲；平均病程(4.59±2.48)月；VAS評(píng)分中度18例，重度27例。關(guān)節(jié)鏡組：男14例，女31例；平均年齡(60.72±6.50)歲；平均病程(4.61±2.52)月；VAS評(píng)分中度16例，重度29例。結(jié)合組：男14例，女31例；平均年齡(60.94±6.63)歲；平均病程(4.65±2.54)月；VAS評(píng)分中度18例，重度27例。3組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2 治療方法

2.1 關(guān)節(jié)鏡組 關(guān)節(jié)鏡治療：所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。首先進(jìn)行手法松解，患者肘關(guān)節(jié)呈屈曲，施術(shù)者握住患者腕關(guān)節(jié)，扶住上臂，持續(xù)緩慢均勻的進(jìn)行外展、外展外旋、0°外旋、體側(cè)內(nèi)旋、外展內(nèi)旋等手法，感覺(jué)到軟組織撕裂后加大幅度。同時(shí)對(duì)患側(cè)上肢進(jìn)行持續(xù)牽引。完成后進(jìn)行全麻，常規(guī)消毒鋪巾，取側(cè)臥位，對(duì)照準(zhǔn)喙突，按照前一下后一下的操作順序進(jìn)行前側(cè)入路和后側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，對(duì)肩關(guān)節(jié)腔情況進(jìn)行檢查，然后探查關(guān)節(jié)囊、盂唇緣，觀(guān)察肱二頭肌的起始部位，最后探查肱骨頭軟骨和關(guān)節(jié)盂。后側(cè)入路觀(guān)察肩峰下滑囊情況。使用等離子電刀行上盂肱韌帶、喙肱韌帶、中盂肱韌帶、下盂肱韌帶前束、下盂肱韌帶腋袋松解[5]。改變?nèi)肼贩较?，同理松解后方關(guān)節(jié)囊。所有松解均需要遠(yuǎn)離盂緣1 cm，防止對(duì)其造成損傷影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定度[6]。常規(guī)鏡檢顯示無(wú)損傷后退出關(guān)節(jié)鏡，進(jìn)行清洗、縫合和包扎，完成手術(shù)。治療1次。

2.2 中醫(yī)組 中醫(yī)手法松解：取坐位，使用揉法或者滾法放松胸大肌、三角肌、肱二頭肌和肩腳上下肌等主要肌群[7]。中醫(yī)師一手握住患側(cè)手部，一手按摩患側(cè)肩部，慢慢抬高患肢，到適合高度時(shí)保持此高度來(lái)回活動(dòng)上臂5次左右。中醫(yī)師一手握住腕部，一手固定關(guān)節(jié)，前后輪轉(zhuǎn)各3～5次?；紓?cè)手臂向后，肘部屈曲，慢慢抬高至適當(dāng)部位，使肩部處于緊張牽拉狀態(tài)，使用推、按、撥、揉等手法按壓肩部各處痛點(diǎn)，使用手掌自肩前外側(cè)自上而下推拿7～8次，松解粘連，理順經(jīng)筋[8]。中醫(yī)師一手握住前臂，一手固定肩部，將患者手臂上舉，保持一緊一松的用力方式，緩慢增加到最大限度?；颊唠p手抱胸，將手部放置于對(duì)側(cè)肩部，中醫(yī)師托住患者肘部后慢慢的按揉肩部的痛點(diǎn)?；颊呤直郾３稚熘蓖庹沟臓顟B(tài)，中醫(yī)師一手固定肩部，一手握住手部，緩緩增加外展角度，同時(shí)前后搖轉(zhuǎn)5～10次，使用掌跟和拇指點(diǎn)揉上臂和肩部痛點(diǎn)。上述手法每次治療重復(fù)3次，2次/周。8周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

2.3 結(jié)合組 患者在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)束后5～7天，行中醫(yī)手法松懈，8周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

3 觀(guān)察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀(guān)察指標(biāo) (1)臨床治療效果和安全性指標(biāo)(血常規(guī)、凝血常規(guī)、血糖、肩部X片、心電圖等)。(2)關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生率、關(guān)節(jié)再次僵硬發(fā)生率。進(jìn)行為期1年的隨訪(fǎng)，統(tǒng)計(jì)隨訪(fǎng)期間關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)再次僵硬的發(fā)生情況。(3)肩關(guān)節(jié)功能：術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[9]評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能，主要由疼痛、日常生活、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和上肢的力量4個(gè)維度組成，各自權(quán)重分別為15、20、40、25分，滿(mǎn)分100分，越高表示功能越好。由2名非手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，取平均值為最終評(píng)分。(4)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月評(píng)價(jià)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，包括外展、前屈。(5)疼痛[10]：術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月采用VAS評(píng)分法評(píng)價(jià)疼痛改善情況。使用一把10 cm的直尺作為工具，從0～10表示為疼痛程度的輕重，標(biāo)記為0處表示無(wú)痛，標(biāo)記為10處表示劇烈疼痛，患者根據(jù)自我感覺(jué)對(duì)疼痛程度進(jìn)行標(biāo)記。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]制定以下療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)正常，疼痛消失，關(guān)節(jié)功能Constant評(píng)分改善率超過(guò)70%；有效：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有明顯改善，疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)功能Constant評(píng)分改善率超過(guò)40%；無(wú)效：各臨床癥狀與體征與治療前無(wú)明顯差異，甚至加重。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

4.2 3組臨床療效比較 見(jiàn)表1。結(jié)合組有效率為91.11%，顯著高于中醫(yī)組68.89%和關(guān)節(jié)鏡組73.33%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。中醫(yī)組和關(guān)節(jié)鏡組有效率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

表1 3組臨床療效比較 例(%)

4.3 3組Constant評(píng)分和VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療前，3組Constant評(píng)分和VAS評(píng)分比較無(wú)差異(P＞0.05)。治療后，3組Constant評(píng)分升高，VAS評(píng)分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；結(jié)合組VAS評(píng)分明顯低于單純中醫(yī)組(P＜0.05)。

表2 3組Constant評(píng)分和VAS評(píng)分比較(±s) 分

表2 3組Constant評(píng)分和VAS評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與結(jié)合組治療后比較，②P＜0.05

組 別中醫(yī)組關(guān)節(jié)鏡組結(jié)合組n Constant評(píng)分 VAS評(píng)分454545治療前28.52±5.8229.13±6.2328.67±6.48治療后76.95± 8.62①78.91±7.93①80.46±9.25①治療前7.21±1.567.43±1.457.18±1.29治療后3.87±1.23①②2.97± 1.27①2.75±1.14①

4.4 3組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 見(jiàn)表3。治療前，3組外展、前屈角度比較無(wú)差異(P＞0.05)。治療后，3組外展、前屈角度提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；結(jié)合組外展、前屈角度均明顯高于中醫(yī)組和關(guān)節(jié)鏡組(P＜0.05)。

表3 3組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s) °

表3 3組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s) °

與同組治療前比較，①P＜0.05；與結(jié)合組治療后比較，②P＜0.05

組 別中醫(yī)組關(guān)節(jié)鏡組結(jié)合組n 外展角度 前屈角度454545治療前55.27±13.6256.81±14.1554.38±12.81治療后95.43±15.38①②93.46±16.27①②106.81±18.42①治療前74.52±8.4177.25±9.4375.43±8.64治療后101.59±15.28①②103.71±14.38①②118.49±16.58①

4.5 3組關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)再次僵硬發(fā)生率比較 見(jiàn)表4。結(jié)合組關(guān)節(jié)不穩(wěn)定發(fā)生率明顯低于關(guān)節(jié)鏡組(P＜0.05)，關(guān)節(jié)再次僵硬發(fā)生率明顯低于中醫(yī)組(P＜0.05)。

表4 3組關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)再次僵硬發(fā)生率比較 例(%)

5 討論

凍結(jié)肩是中年以后突發(fā)性的關(guān)節(jié)痙攣和疼痛癥狀，由于在50歲前后發(fā)病率顯著提高，故而被稱(chēng)為“五十肩”[12]。根據(jù)病理分期，凍結(jié)肩可分為急性期、慢性期和解凍期[13]，一般會(huì)持續(xù)5～26個(gè)月，部分患者能夠在12～18個(gè)月后恢復(fù)正常，但也有患者疼痛和僵硬會(huì)持續(xù)數(shù)月，無(wú)法康復(fù)。炎癥好轉(zhuǎn)后患者疼痛緩解，肩關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)，但肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度會(huì)有一定程度的下降。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，凍結(jié)肩的發(fā)病與肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的退變有關(guān)，是肩關(guān)節(jié)和周?chē)浗M織的無(wú)菌性炎性介質(zhì)聚集對(duì)神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激形成疼痛[14]。同時(shí)炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的共同作用會(huì)導(dǎo)致組織增生，肩關(guān)節(jié)局部產(chǎn)生粘連。關(guān)節(jié)鏡治療是目前治療凍結(jié)肩的常用方法，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是主導(dǎo)技術(shù)。關(guān)節(jié)鏡探查下醫(yī)生視野清晰，能夠?qū)φ尺B結(jié)構(gòu)進(jìn)行有效松解，并且在松解的過(guò)程中遠(yuǎn)離盂緣，避免對(duì)其造成損傷。在關(guān)節(jié)鏡下使用等離子電刀的方式灼燒松解部位能夠顯著降低術(shù)后再次粘連的發(fā)生。關(guān)節(jié)鏡下治療具有安全可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，有效減少肱骨骨折和醫(yī)源性的肩關(guān)節(jié)內(nèi)損傷等優(yōu)點(diǎn)，患者術(shù)后功能恢復(fù)快，有利于早期的功能鍛煉，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度[15]。

中醫(yī)手法松解是近年來(lái)興起的治療凍結(jié)肩的有效方法。在中醫(yī)理論中，凍結(jié)肩又被稱(chēng)為凝肩、漏肩風(fēng)等，屬于痹癥的范疇[16]。中年后身體機(jī)能下降，年老體弱導(dǎo)致氣血虧損、肝腎精氣不足，筋脈失養(yǎng)，加上風(fēng)寒濕邪、勞累損傷等因素的影響引發(fā)肩關(guān)節(jié)的疼痛和痙攣，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受到極大的限制。推拿、針灸、針刀治療、中藥治療和熏蒸療法是常見(jiàn)的凍結(jié)肩治療方法。本次研究中采取的是中醫(yī)特色手法松解，通過(guò)揉法、滾法等手法疏通經(jīng)絡(luò)，活血止痛，松動(dòng)粘連和滑利關(guān)節(jié)，同時(shí)能夠糾正肩胛骨的解剖位置，幫助恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)，有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

臨床上對(duì)于凍結(jié)肩的治療通常采用2種以上的方法聯(lián)合治療。在本次研究中，采用中醫(yī)手法松解輔助關(guān)節(jié)鏡治療的方式，取得了良好的效果。本次研究結(jié)果顯示，結(jié)合組有效率、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于中醫(yī)組和關(guān)節(jié)鏡組(P＜0.05)，治療后VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)再次僵硬發(fā)生率明顯低于中醫(yī)組(P＜0.05)，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定發(fā)生率明顯低于關(guān)節(jié)鏡組(P＜0.05)，顯示出聯(lián)合治療較單獨(dú)治療的優(yōu)勢(shì)。這是因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解治療為后續(xù)的中醫(yī)手法松解治療提供了良好的基礎(chǔ)，尤其是術(shù)中能夠處理肩峰撞擊及肩袖破損，降低關(guān)節(jié)再次僵硬的發(fā)生率。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡治療后患者疼痛有效改善，避免單獨(dú)治療出現(xiàn)的諸多并發(fā)癥，中醫(yī)手法松解則能夠更有效的對(duì)剩余的攣縮進(jìn)行治療，提高關(guān)節(jié)鏡治療效果，2種方法相輔相成，大大提高臨床治療效果，減輕痛苦，減少并發(fā)癥，提高關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，中醫(yī)手法松解結(jié)合關(guān)節(jié)鏡治療原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩具有良好效果，較單純的中醫(yī)手法治療能夠更好的緩解疼痛，降低關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率，較單純關(guān)節(jié)鏡治療能夠降低關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生率。