磁敏感加權(quán)成像在不同證型肝硬化患者鐵沉積結(jié)節(jié)中的應用研究

陳加良，鄧先琴，陳維翠

廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120

研究表明，肝硬化患者約45%的結(jié)節(jié)內(nèi)可檢測到鐵沉積[1]，這樣的結(jié)節(jié)稱之為鐵沉積結(jié)節(jié)(siderotic nodules，SN)。磁敏感加權(quán)成(susceptibility-weighted imaging，SWI)是一種利用組織磁敏感性不同而成像的技術(shù)，它能敏感的檢測鐵負荷及其他微小病變。本研究擬采用SWI序列對不同證型肝硬化患者的鐵沉積結(jié)節(jié)進行研究，根據(jù)肝臟鐵負荷判斷不同證型肝硬化程度，推測不同證型肝硬化患者肝癌發(fā)生的概率與鐵含量之間的關(guān)系，以期為肝硬化中西醫(yī)診治方案提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 納入病例均為2015年6月—2017年6月經(jīng)病理證實(穿刺活檢)的120例肝硬化患者，每組證型共20例患者，且滿足以下條件：①可屏氣至少20 s；②未發(fā)現(xiàn)可導致含鐵量增高的其他疾病(如血色素沉著癥等)；③CT或MRI未發(fā)現(xiàn)除肝硬化或肝癌以外的其他病變，且未接受過外科手術(shù)治療。根據(jù)最新的2003年重慶全國中西醫(yī)結(jié)合消化疾病學術(shù)交流會上全體委員討論制定的肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)[2]，將肝硬化患者分為6型：肝氣郁結(jié)證、水濕內(nèi)阻證、濕熱蘊結(jié)證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、瘀血阻絡證。肝氣郁結(jié)型組男8例，女12例，平均年齡(57.5±2.3)歲。水濕內(nèi)阻型組男6例，女14例；平均年齡(58.6±1.4)歲。濕熱蘊結(jié)型組男9例，女11例；平均年齡(57.3±5.3)歲。肝腎陰虛型組男14例，女6例；平均年齡(58.3±2.8)歲。脾腎陽虛型組男10例，女10例；平均年齡(59.2±3.4)歲。瘀血阻絡型組男12例，女8例；平均年齡(56.8±4.1)歲。6組患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。并選取了30例年齡、性別匹配的健康志愿者作為對照組。

1.2 MRI掃描技術(shù) 采用Siemens Magnetom 3.0T磁共振掃描機，常規(guī)掃描序列包括，參數(shù)如下。①快速自旋回波T2WI橫斷面成像(PACE-trigger-T2-tse-fs-tra)：TR4000 ms，TE78 ms，層厚5 mm，層距1 mm，矩陣168×320，視野285 mm×380 mm～330 mm×380 mm)。②屏氣二維快速小角度激發(fā)T1WI橫斷面成像(2D FLASH-T1-tra-mbh：TR140 ms，TE2.5 ms，層厚5 mm，層距1 mm，矩陣144×256～168×320，視野285 mm×380 mm～330 mm×380 mm)。③梯度回波(GRE)T2*橫斷面成像：TR150 ms，TE10 ms，層厚5 mm，層距1 mm，矩陣187×384～168×320，視野285 mm×380 mm～330 mm×380 mm)。④磁敏感加權(quán)成像(SWI)：采用2DGRE序列，其層面、層厚、層間距、FOV均復制以保持與常規(guī)序列一致。具體參數(shù)：TR150 ms，TE10 ms，翻轉(zhuǎn)角20°，聯(lián)合應用并行采集技術(shù)(加速因子為2)。分3次屏氣完成全肝掃描，每次屏氣時間為 17～20 s。

1.3 圖像分析 由2名經(jīng)驗豐富的腹部影像診斷醫(yī)師共同閱片，肝實質(zhì)內(nèi)斑點狀局灶性低信號區(qū)定義為SN，同時結(jié)合上下層面除外血管斷面影。因SN數(shù)目眾多，難以全部計數(shù)，先在T2*上確定顯示鐵沉積結(jié)節(jié)最多的層面作為評價層面，再在SWI圖像上選擇該層面進行計數(shù)分析。將3 mm以下SN定義為微小SN，單獨計數(shù)微小SN的數(shù)目。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。比較120例肝硬化患者SWI與T1WI、T2WI和T2*檢出SN總數(shù)目、微小SN數(shù)目的差別，統(tǒng)計方法采用配對t檢驗。比較6組證型肝硬化患者SWI與T1WI、T2WI和T2*檢出SN總數(shù)目、平均數(shù)目及微小SN數(shù)目的差別，統(tǒng)計方法采用單因素方差分析，6組證型在SWI序列下檢測到的SN數(shù)目兩兩比較采用q檢驗(Newman-Keuls法)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 SWI、T1WI、T2WI和T2*檢出SN數(shù)目比較 見表1。對照組中30例健康志愿者均未見SN檢出。病例組120例肝硬化患者T1WI、T2WI、T2*及SWI序列均檢出有SN，但數(shù)量不一。SWI序列組檢出SN數(shù)目最多，其平均數(shù)目與T1WI、T2WI和T2*序列組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 SWI、T1WI、T2WI和T 2＊檢出SN數(shù)目比較 個

2.2 各組證型SWI序列檢測下SN數(shù)目比較 見表2。各證型間檢出的SN平均數(shù)目不一，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學意義(F=95.86，P=0.0000＜0.05)。其中檢出數(shù)目較多的前三者為水濕內(nèi)阻證、瘀血阻絡證、肝腎陰虛證，3種證型分別與脾腎陽虛證、濕熱蘊結(jié)、肝氣郁結(jié)證比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；脾腎陽虛證檢出數(shù)量居第4位，其與濕熱蘊結(jié)證、肝氣郁結(jié)證比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

研究表明，鐵是人體重要的微量元素之一，參與體內(nèi)多種生物化學反應。肝臟是體內(nèi)鐵代謝的重要器官，也是體內(nèi)最大的貯鐵器官，但過多的鐵沉積在細胞內(nèi)可以導致有害自由基的形成，在肝細胞內(nèi)引起氧化應激反應，導致肝臟纖維化，最終形成肝硬化[3]。越來越多的證據(jù)表明，鐵沉積與肝細胞癌生成的關(guān)系密切。鐵可以影響干擾素抗病毒療效，導致肝炎病毒的持續(xù)感染狀態(tài)。另外，鐵還會降低肝臟局部免疫微環(huán)境，間接促使結(jié)節(jié)癌變[4～6]。結(jié)節(jié)內(nèi)的鐵分布可能有助于肝細胞癌與癌前結(jié)節(jié)的鑒別，有研究發(fā)現(xiàn)增生結(jié)節(jié)(DN)內(nèi)部可出現(xiàn)局灶性鐵沉積者一般不會發(fā)生惡變，鐵沉積結(jié)節(jié)內(nèi)鐵攝取下降高度提示肝細胞癌。彌漫性鐵沉積背景中出現(xiàn)局灶性乏鐵區(qū)域也應高度懷疑肝細胞癌。因此，對于伴鐵沉積肝硬化的患者，嚴格檢測鐵含量及嚴密的隨訪是非常必要的。

表2 各組證型SWI序列檢測下SN數(shù)目比較 個

肝硬化鐵沉積通常以兩種形式存在，肝細胞內(nèi)鐵沉積多為鐵蛋白，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)鐵沉積多為含鐵血黃素，二者均為強順磁性物質(zhì)，可導致質(zhì)子失相位，這種相位信息為SWI所利用，這是SWI序列能夠敏感檢測鐵沉積的原理[1]。本研究中，在30例健康志愿者中，在T2*和SWI序列上均未見SN，但在6組不同證型的肝硬化患者中，T2*和SWI序列較傳統(tǒng)的T1WI、T2WI序列能更清楚、直觀的顯示低信號SN，并且SWI較T2*序列更敏感，顯示SN的數(shù)量較T2*明顯增多，這與以往的研究一致[7]。

中醫(yī)學認為，肝硬化的病因多是邪毒侵襲、久留不去，血吸蟲感染，飲酒內(nèi)傷、滋生痰濁以及情志郁結(jié)。其病理過程是由于久病痼疾，肝脾腎功能失調(diào)，正虛邪實所致。隨著病情的發(fā)展進程，臨床表現(xiàn)繁雜，各種癥狀體征不斷出現(xiàn)。陳進軍等[8]研究認為，6種證型是肝硬化的不同發(fā)展階段，肝氣郁結(jié)、濕熱蘊結(jié)是早期階段，瘀血阻絡、水濕內(nèi)阻是中期階段，脾腎陽虛、肝腎陰虛是終末期，與中醫(yī)濕熱、氣滯、血瘀、陽虛、陰虛的病機演變過程大致吻合。本研究發(fā)現(xiàn)，各證型間檢出的SN平均數(shù)目不一，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。進一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，檢出數(shù)目較多的前三者為水濕內(nèi)阻證、瘀血阻絡證、肝腎陰虛證，3種證型分別與脾腎陽虛證、濕熱蘊結(jié)、肝氣郁結(jié)證比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；脾腎陽虛證檢出數(shù)量居第4位，其與濕熱蘊結(jié)證、肝氣郁結(jié)證比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。以上提示不同證型的肝硬化患者肝硬化的程度、病情的進展狀況及肝癌發(fā)生的概率可能存在差異，SWI序列能夠為臨床確定肝硬化患者的中醫(yī)分型提供參考。由于中醫(yī)藥治療對防治甚至逆轉(zhuǎn)早期肝硬化取得了顯著確切的療效[9]，這提示我們重視肝硬化患者的中醫(yī)證型并進行積極治療與影像學隨訪觀察，有可能可以降低肝癌的發(fā)生率。