五味消毒飲加減聯(lián)合西醫(yī)療法治療細(xì)菌性肝膿腫熱毒熾盛證臨床研究

王曉東，馬銳，賴雪恩，呂亞慶，陳斌

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405；2.汕頭市中心醫(yī)院，廣東 汕頭 515031

肝膿腫是臨床較常見的疾病，可因細(xì)菌、真菌或寄生蟲等感染導(dǎo)致，其中細(xì)菌性肝膿腫最為常見。隨著診療技術(shù)發(fā)展，尤其是超聲引導(dǎo)下介入技術(shù)的應(yīng)用，配合中醫(yī)辨證治療，提高了肝膿腫患者的治療效果、縮短了治療時(shí)間，使許多患者避免了手術(shù)。2012年1月—2017年6月，本院采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流、西藥及五味消毒飲加減治療細(xì)菌性肝膿腫熱毒熾盛證患者，觀察治療效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年1月—2017年6月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的62例細(xì)菌性肝膿腫熱毒熾盛證患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各31例。治療組男20例，女11例；年齡36～69歲，中位數(shù)52歲；膿腫病灶直徑(65.5±8.9)mm；臨床表現(xiàn)：發(fā)熱31例，寒戰(zhàn)25例，右上腹痛14例；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示白細(xì)胞升高31例，低蛋白血癥25例，血清降鈣素原升高19例；共有26份標(biāo)本培養(yǎng)到陽性致病菌，其中肺炎克雷伯桿菌13例[超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)陽性2例]，大腸埃希菌7例(ESBL陽性4例)，銅綠假單胞菌3例，屎腸球菌2例，糞腸球菌1例；基礎(chǔ)疾病：糖尿病11例，膽道結(jié)石4例，膽囊疾病1例；并發(fā)癥：感染性休克1例。對照組男18例，女13例；年齡31～72歲，中位數(shù)53歲；膿腫病灶直徑(66.8±9.1)mm；臨床表現(xiàn)：發(fā)熱31例，寒戰(zhàn)24例，右上腹痛13例；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示白細(xì)胞升高31例，低蛋白血癥25例，血清降鈣素原升高21例；共有26份標(biāo)本培養(yǎng)到陽性致病菌，其中肺炎克雷伯桿菌13例(ESBL陽性1例)；大腸埃希菌7例(ESBL陽性4例)，銅綠假單胞菌3例，屎腸球菌2例，糞腸球菌1例；基礎(chǔ)?。禾悄虿?例，膽道結(jié)石4例，膽囊疾病1例；并發(fā)癥：感染性休克1例，意識障礙1例。2組性別、年齡、病灶直徑、臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①參考《肝膿腫的診斷和治療》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：a.具備感染的典型臨床表現(xiàn)；b.影像學(xué)證據(jù)：超聲、CT或MRI成像支持診斷；c.穿刺抽出膿液或外科手術(shù)證實(shí)或抗菌藥物治療后病變好轉(zhuǎn)。②符合熱毒熾盛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)，癥見右側(cè)脅肋部疼痛，發(fā)熱口渴，便干或便秘，溲赤，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)或洪數(shù)。③年齡＞18歲，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 真菌或寄生蟲等感染引起的肝膿腫；穿破胸腔或腹腔的肝膿腫；位于肝左葉的肝膿腫以及慢性肝膿腫。

2 治療方法

2.1 對照組 ①引流及沖洗：術(shù)前排除操作禁忌證，根據(jù)膿腫所在位置選擇安全穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，患者取仰臥位或左側(cè)臥位。穿刺置管操作均采用二步法，常規(guī)消毒鋪巾、局麻，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下將經(jīng)皮穿刺膽管置管引流針刺入膿腔內(nèi)，拔出針芯，回抽見膿液，依次置入導(dǎo)絲、擴(kuò)皮管擴(kuò)張皮膚及皮下組織、沿導(dǎo)絲置入引流管并接引流袋持續(xù)引流，根據(jù)膿液黏稠度等情況選擇8 F或10 F引流管。首次抽取的膿液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，間隔1天使用生理鹽水及甲硝唑沖洗膿腔，直至引流液較澄清或呈淡紅色，或每天引流液＜5 mL，且超聲提示膿腔＜3 cm時(shí)，予拔除引流管。②常規(guī)西藥：頭孢他定(葛蘭素史克蘇州公司)靜脈滴注，每天2次，每次0.2 g；甲硝唑(必泰制藥江蘇有限公司)靜脈滴注，每天3次，每次0.5 g；根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用敏感的抗生素治療，同時(shí)給予補(bǔ)充水電解質(zhì)、營養(yǎng)支持及護(hù)肝等治療。用藥4周。

2.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用五味消毒飲加減。處方：金銀花20 g，野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子、柴胡、黃芩、梔子、當(dāng)歸各10 g，川芎、龍膽草、炙甘草各6 g。每天1劑，濃煎取湯液300 mL，分2次溫服，用藥4周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①對比分析2組臨床療效；②觀察治療前后肝膿腫直徑及白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化；③記錄并對比2組體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[2]治愈：癥狀消失，膿腫消失；好轉(zhuǎn)：癥狀緩解，膿腫較治療前縮小；無效：癥狀未緩解或加重，膿腫未縮小或增大，甚至造成患者死亡。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。治療組治愈率80.6%，總有效率96.8%；對照組治愈率51.6%，總有效率83.9%。2組治愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

4.3 2組體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 見表2。治療組體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.4 2組治療前后肝膿腫直徑及白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 見表3。治療前，2組肝膿腫直徑及白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組肝膿腫直徑均較治療前縮小(P＜0.05)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)均較治療前下降(P＜0.05)；與對照組比較，治療組肝膿腫直徑縮小更明顯(P＜0.05)；2組白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 2組體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較(±s)d

表2 2組體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較(±s)d

與對照組比較，①P＜0.05

組 別治療組對照組n 3131體溫恢復(fù)時(shí)間3.2± 1.5①4.8±2.1白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間5.1± 0.5①6.7±0.8住院時(shí)間14.1± 1.6①19.8±1.4

表3 2組治療前后肝膿腫直徑及白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較(±s)

表3 2組治療前后肝膿腫直徑及白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組n對照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后31313131肝膿腫直徑(m m)65.5±8.910.5± 3.8①②66.8±9.115.8± 4.9①白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×10 9/L)15.1±3.08.5± 1.8①14.8±3.37.9±1.6①

5 討論

細(xì)菌性肝膿腫是肝臟繼發(fā)性感染性疾病，過去主要采用內(nèi)科保守治療或開放外科手術(shù)引流治療，現(xiàn)今超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸和(或)置管引流是首選治療方式。經(jīng)皮穿刺抽吸不僅適合于單房膿腫，多房膿腫同樣能夠通過穿刺抽吸治療。貫穿治療過程的置管引流較單次抽吸更能充分排出膿液，可加快膿腔愈合。超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺較傳統(tǒng)外科手術(shù)的創(chuàng)傷性大大減小、安全性高、療程短，可使82%～98%的腹腔膿腫免除外科手術(shù)[3]。

細(xì)菌性肝膿腫屬于中醫(yī)肝癰、脅痛等范疇，又與消渴密切相關(guān)，故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病機(jī)主要為內(nèi)有蘊(yùn)熱，外感六淫等因素導(dǎo)致濕熱疫毒郁結(jié)于肝，氣滯血瘀，最終血敗肉腐，久釀成膿。根據(jù)本病的特點(diǎn)，濕熱瘀毒是病機(jī)關(guān)鍵，中醫(yī)治療上應(yīng)以清熱解毒為主，佐以行氣利濕、活血化瘀。

五味消毒飲是治療癰瘍的常用方劑，方中重用金銀花，味甘性寒、清輕芳香，既善清氣血之熱毒，又能清宣透邪，為治癰瘡之要藥。蒲公英、紫花地丁皆歸肝經(jīng)，均有清熱解毒、消癰散結(jié)之功，蒲公英能“治一切疔瘡、癰瘍、紅腫熱毒諸證”(《本草正義》)，紫花地丁“專為癰腫疔毒通用之藥”(《本草正義》)，適用于熱毒熾盛之內(nèi)外諸癰腫。野菊花苦寒清泄、味辛發(fā)散，入肝經(jīng)，功擅清泄熱毒、消散癰腫，能散肝經(jīng)之風(fēng)熱，紫背天葵子則能“散諸瘡腫，攻癰疽，排膿定痛”(《滇南本草》)。以上4味藥物為臣藥，助君藥增強(qiáng)清熱解毒、消散癰腫之功。在本方基礎(chǔ)上，加入黃芩、梔子、龍膽草、柴胡。黃芩、梔子均味苦性寒，黃芩“主諸熱黃疸”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，兩藥同用，共奏瀉火解毒、清熱利濕之效，能清肝經(jīng)之濕熱?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芩、梔子對細(xì)菌、真菌、病毒等多種致病微生物有抑制作用[4]。龍膽草清熱燥濕，善清瀉肝經(jīng)實(shí)火，因其苦寒之性較大，故藥量不宜多。柴胡入肝膽經(jīng)，輕輕升散、宣透疏達(dá)，善條達(dá)肝氣而解郁，與當(dāng)歸合用，共奏活血化瘀之效，與龍膽草合用，還有引藥入肝之效。當(dāng)歸既能活血消腫止痛，又能補(bǔ)血生肌，病證初期可取其活血止痛之功，中后期又可取其補(bǔ)血生肌之效。川芎善行氣活血止痛，與柴胡合用，加強(qiáng)行氣止痛之效，可緩脅痛之癥，與當(dāng)歸合用又可共奏行氣活血化瘀之功。川芎、當(dāng)歸均性溫，能緩和諸多清熱藥寒涼之性。炙甘草調(diào)和諸藥。

本研究結(jié)果表明，五味消毒飲加減聯(lián)合超聲引導(dǎo)下穿刺引流及常規(guī)西藥治療細(xì)菌性肝膿腫熱毒熾盛證，可有效縮短病程，提高治愈率。另外，治療組總有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本組患者例數(shù)較少有關(guān)。值得注意的是，實(shí)際應(yīng)用中，至本病中后期，還應(yīng)根據(jù)患者的情況進(jìn)行個(gè)體化治療，臨證化裁方藥而不可一味苦寒，方可取得最佳療效。