清熱解毒方聯(lián)合布地奈德治療重癥肺炎的療效及對肺表面蛋白和應激因子水平的影響

李海燕，王錦偉，呂冬青，何蘇蘇，李玉蘋

1.溫州醫(yī)科大學附屬浙江省臺州醫(yī)院呼吸科，浙江 臨海 3170002.溫州醫(yī)科大學附屬浙江省臺州醫(yī)院心電圖室，浙江 臨海 3170003.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥學科，浙江 溫州 325000

重癥肺炎是臨床常見的呼吸系統(tǒng)危急重癥，以高熱、呼吸困難為主要癥狀，具有病情進展迅速、預后差的特點[1]。近年來中醫(yī)藥在呼吸內(nèi)科危急重癥治療方面的作用越來越受到重視，已有的研究發(fā)現(xiàn)，單味中藥、經(jīng)方、驗方、中成藥制劑等對重癥肺炎均有一定的輔助治療效果[2～3]，其作用機制涉及緩解臨床癥狀、抑制炎癥反應、提高免疫功能、改善氧合和循環(huán)等多個方面[4]，但對肺表面蛋白和應激因子水平影響的相關(guān)研究較少。本研究探討了清熱解毒方聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療重癥肺炎對患者肺表面蛋白和應激因子水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年8月—2017年12月溫州醫(yī)科大學附屬浙江省臺州醫(yī)院和溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治的重癥肺炎患者118例，按隨機數(shù)字法分為對照組和觀察組，各59例。對照組男32例，女27例；年齡34～69歲，平均(41.85±12.56)歲；病程1～8天，平均病程(5.23±1.22)天。觀察組男34例，女25例；年齡34～69歲，平均(42.25±12.98)歲；病程1～8天，平均病程(5.30±1.26)天。2組重癥肺炎患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 所有患者均符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[5]中重癥肺炎的診斷標準。①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；②發(fā)熱；③肺實變體征和(或)聞及濕性啰音；④外周血白細胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴細胞核左移；⑤胸部影像學檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

1.3 納入標準 符合重癥肺炎的診斷標準，既往無重癥肺炎病史。

1.4 排除標準 排除院外長期糖皮質(zhì)激素應用者；合并其他危重癥患者；精神疾病及治療期間死亡者。

2 治療方法

2組患者均積極處理原發(fā)病的常規(guī)治療，包括抗感染、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、控制血壓、血糖、營養(yǎng)支持等綜合治療。

2.1 對照組 對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予布地奈德(普米克令舒，阿斯利康制藥有限公司)霧化吸入治療，2mg/次，每天2次。

2.2 觀察組 觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用清熱解毒方治療，處方：金銀花、蒲公英、魚腥草、南沙參、北沙參各15 g，連翹、百合、麥冬、桔梗各10 g，甘草3 g。每天1劑，冷水浸泡30 min后煮沸，再文火煎煮20 min，濾出煎液。二煎加冷水再次煎煮20 min，濾出煎液。合并2次煎液，分早晚2次溫服。連續(xù)用藥7天。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 觀察2組患者治療后痰液情況、應用呼吸機時間及治療前后血清肺表面蛋白、血管緊張素Ⅰ(AngⅠ)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、降鈣素原(PCT)、基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)水平變化情況。痰液黏稠度分Ⅰ度(稀痰)、Ⅱ度(中度黏痰)、Ⅲ度(重度黏痰)，參考《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[5]。收集24 h內(nèi)痰量，留取痰液標本時，避免混入唾液、鼻咽分泌物、食物、漱口水等。必要時，可在標本瓶中加入石炭酸防腐。24 h內(nèi)痰量＞100 mL為大量咯痰；50～100 mL為中量咯痰，≤50 mL為少量咯痰[5]。應用呼吸機時間是指開始使用至完全脫機的時間。

3.2 檢測方法 分別于治療前、治療7天后抽取患者空腹靜脈血，3000 r/min離心10 min，取上層血清凍存于-80℃冰箱。統(tǒng)一采用電化學發(fā)光法檢測血清肺表面蛋白SP-A、SP-B、SP-C、SP-D，AngⅠ，AngⅡ，PCT，MMP-2水平。檢測儀器為羅氏Elecsys2010電化學發(fā)光分析儀，試劑盒均購自南京建成生物工程研究所，嚴格按照試劑盒說明書操作。

3.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS19.0軟件，計量資料以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組治療后痰液情況比較 見表1。觀察組痰液黏稠度較對照組降低，痰量較對照組減少，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 2組治療后痰液情況比較 例(%)

4.2 2組治療前后血清肺表面蛋白水平比較 見表2。治療前，2組SP-A、SP-B、SP-C、SP-D水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。與同組治療前比較，2組SP-A、SP-B、SP-C、SP-D水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后，觀察組SP-A、SP-B、SP-C、SP-D水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后血清肺表面蛋白水平比較(±s) ng/mL

表2 2組治療前后血清肺表面蛋白水平比較(±s) ng/mL

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對照組(n=59)觀察組(n=59)時 間治療前治療后治療前治療后SP-A 32.69±5.0115.02±3.02①32.66±4.869.33±2.59①②SP-B 31.02±4.1116.86±2.64①30.98±4.0212.36±2.24①②SP-C 43.98±4.8519.98±3.02①44.10±4.9613.33±3.52①②SP-D 32.12±4.0121.69±3.24①32.20±4.1114.50±3.55①②

4.3 2組治療前后應激因子水平比較 見表3。治療前，2組AngⅠ、AngⅡ、PCT、MMP-2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。與同組治療前比較，2組AngⅠ、AngⅡ、PCT、MMP-2水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后，觀察組AngⅠ、AngⅡ、PCT、MMP-2水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 2組治療前后應激因子水平比較(±s)

表3 2組治療前后應激因子水平比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對照組(n=59)觀察組(n=59)時 間治療前治療后治療前治療后A n gⅠ(n g/m L)15.63±2.2112.69±1.67①15.66±2.029.33±1.55①②A n gⅡ(n g/L)68.69±7.1255.22±5.65①70.02±7.1142.26±4.16①②P CT(μg/L)0.82±0.300.56±0.21①0.81±0.290.48±0.16①②MMP-2(n g/m L)441.25±36.59261.02±19.31①438.65±39.22198.33±17.10①②

4.4 2組治療后應用呼吸機時間比較 見表4。觀察組無創(chuàng)呼吸機應用時間和總呼吸機應用時間短于對照組(P＜0.05)，但有創(chuàng)呼吸機應用時間與對照組比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

表4 2組治療后應用呼吸機時間比較(±s) d

表4 2組治療后應用呼吸機時間比較(±s) d

n 5959組 別對照組觀察組t值P值無創(chuàng)呼吸機應用時間6.56±3.235.02±2.551.7700.042有創(chuàng)呼吸機應用時間12.65±5.1610.16±5.031.6380.054總呼吸機應用時間17.98±8.5514.04±6.821.7040.048

5 討論

重癥肺炎是肺炎的嚴重類型，病情進展快，嚴重者可危及生命。重癥肺炎患者體內(nèi)致病微生物感染得不到有效控制，可釋放大量內(nèi)毒素，誘發(fā)全身炎癥瀑布級聯(lián)反應，引起膿毒癥、多器官功能障礙綜合征，患者預后往往較差[6]。西醫(yī)治療重癥肺炎時除了積極處理原發(fā)病之外，還重視抗感染、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、控制血壓、血糖、營養(yǎng)支持等綜合治療[7]。

近年來，中醫(yī)藥在呼吸系統(tǒng)疾病的治療方面發(fā)揮著越來越重要的作用。中醫(yī)學理論認為，重癥肺炎屬于風溫、肺熱等范疇，與機體正氣不足、外邪侵襲密切相關(guān)，正氣虛弱則衛(wèi)外不固，風熱毒邪侵襲肺臟或風寒入里化熱，煉津為瘀，毒邪內(nèi)蘊，壅滯肺絡而化火、傷津、耗氣，故清熱解毒為治療風溫肺熱病的第一要義[8]。本研究自擬的清熱解毒方中以金銀花、連翹共為君藥，功擅清熱解毒；南沙參、北沙參為臣藥，可養(yǎng)陰生津、清肺化痰；佐以百合、麥冬養(yǎng)陰潤燥、養(yǎng)肺生津；蒲公英清熱解毒、消腫散結(jié)；魚腥草清熱解毒、消炎利尿；桔梗止咳祛痰、清肺潤肺；甘草為使藥，調(diào)和全方。諸藥合用，共奏清熱解毒、養(yǎng)陰潤肺之功效[9]。本研究中采用清熱解毒方聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療者無創(chuàng)呼吸機應用時間和總呼吸機應用時間短于單用布地奈德霧化吸入治療者。這一結(jié)果提示，清熱解毒方有利于病情轉(zhuǎn)歸，可縮短呼吸機使用時間。這可能與清熱解毒方中金銀花、連翹、蒲公英、魚腥草等對多種病原微生物具有明顯抑制作用，同時可解熱、抗炎、提高機體免疫力有關(guān)。

促進痰液的有效排出是重癥肺炎治療中關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有助于恢復肺的通換氣功能[10]。本研究中采用清熱解毒方聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療患者治療后的痰液黏稠度低于單用布地奈德霧化吸入治療者，痰量少于單用布地奈德霧化吸入治療者。這可能是由于蒲公英、魚腥草、桔梗、麥冬等舒張支氣管平滑肌，抑制支氣管痙攣、促進纖毛運動、稀釋痰液，有利于痰液順利排出。

重癥肺炎患者的感染癥狀比較嚴重，PCT是一種新型的感染指標，在嚴重細菌感染時表達量增加，并與病情嚴重程度相關(guān)。嚴重的炎癥狀態(tài)下肺表面活性蛋白呈現(xiàn)上升的異常表達狀態(tài)，MMP-2升高，加重對肺組織的破壞[11]。此外嚴重的全身炎癥反應狀態(tài)可激發(fā)機體應激反應，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激AngⅠ、AngⅡ等應激激素的大量分泌，對病情康復產(chǎn)生不利影響[12]。本研究中采用清熱解毒方聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療者治療后的血清肺表面蛋白、AngⅠ、AngⅡ、PCT、MMP-2水平低于單用布地奈德霧化吸入治療者。這一結(jié)果提示，降低機體炎癥反應和應激反應程度是清熱解毒方治療重癥肺炎的作用機制之一。

綜上所述，清熱解毒方聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療重癥肺炎可縮短應用呼吸機時間，降低血清肺表面蛋白、AngⅡ、PCT、MMP-2水平的表達，改善痰液性質(zhì)。