補陽還五湯聯(lián)合常規(guī)療法治療急性進展性腦梗死臨床觀察

文欽生，楊勁松，張玉松，李潔兒

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬新會中醫(yī)院，廣東 新會 529100

進展性腦梗死是臨床上一種常見且嚴(yán)重的腦梗死類型，發(fā)病率高、致殘率高，雖經(jīng)治療，但病情仍呈進行性或階梯式的加重，目前的治療手段效果仍不理想，患者的預(yù)后較差[1]，因而積極探索，尋找有效的方法治療本病，已成為腦血管病?？漆t(yī)生的重點工作之一。本研究應(yīng)用補陽還五湯早期干預(yù)急性進展性腦梗死，取得了比較滿意的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究病例來源于2012年1月—2016年12月在本院腦病專科住院并診斷為急性進展性腦梗死的患者，共63例，按照治療的先后順序采用抽簽法隨機分為觀察組和對照組；治療了約2/3的病例時，將剩余病例根據(jù)組間性別、年齡和病程等比例差異在2組間進行均衡分配。在治療過程中觀察組有2例不配合而被剔除，對照組有1例死亡，最終納入資料分析的共有60例患者，每組30例。觀察組男18例，女12例；年齡40～78歲，平均(66.7±17.6)歲；病程1～16 h，平均(6.6±2.2)h；伴高血壓病18例，糖尿病9例，冠心病5例，有腦梗死病史者6例。對照組男16例，女14例；年齡39～79歲，平均(65.8±17.6)歲；伴高血壓病16例，糖尿病10例，冠心病4例，有腦梗死病史者7例；病程2～15 h，平均(6.4±2.1)h。2組性別、年齡、病程、入院時神經(jīng)功能缺損程度評分及日常生活能力評分等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010)》[2]制定急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)起病，病情在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)呈進展性加重，出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀；頭顱CT或MRI排除腦出血，并且發(fā)現(xiàn)急性期腦梗死責(zé)任病灶。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]氣虛血瘀型中風(fēng)病的辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥：偏癱或半身不遂，意識模糊，言語不利，偏身感覺障礙，口角歪斜，伸舌歪斜，神疲乏力。次癥：頭痛，頭暈，飲水嗆咳，行走不穩(wěn)，面色白，自汗出，舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈沉細(xì)或細(xì)緩。具備2個以上主癥，或者1個主癥、2個次癥，即可確診。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)與辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡39～79歲；發(fā)病后72 h內(nèi)給予常規(guī)治療，病情仍然呈進行性加重，肢體肌力下降2級以上。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果顯示腦出血或大面積腦梗死；短暫性腦缺血發(fā)作及心源性栓塞患者；嚴(yán)重意識障礙；患有心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重異常及血液病等疾病者；妊娠或哺乳期婦女；患精神疾病及老年性癡呆；入院前1月有重大手術(shù)史。

2 治療方法

2.1 對照組 采用常規(guī)的治療方法，如抗血小板聚集、降脂、改善微循環(huán)、消除自由基，控制血糖、血壓，維持水、電解質(zhì)平衡，防治并發(fā)癥等，待病情穩(wěn)定后行針灸、康復(fù)功能訓(xùn)練。常規(guī)治療3周為1療程，觀察1療程。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予補陽還五湯治療，處方：黃芪60 g，葛根30 g，雞血藤20 g，石菖蒲15 g，川芎、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍各10 g，紅花、桃仁各5 g。隨癥加減：氣虛明顯者，可加黨參、太子參；語言不利者，加遠(yuǎn)志、郁金；肢體麻木者，加海風(fēng)藤、木瓜、僵蠶；瘀血重者，加水蛭、土鱉蟲；小便失禁者，加桑螵蛸、益智仁、山茱萸。每天1劑，水煎取汁200 mL，分早晚2次口服，吞咽障礙或飲水嗆咳者通過胃管灌入，3周為1療程。觀察1療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 于治療前和治療3周后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評價2組患者的神經(jīng)功能缺損程度；以日常生活能力量表(ADL)對2組患者的日?；顒幽芰M行評價。并觀察2組患者的不良反應(yīng)情況。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；等級資料采用Ridit分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]本研究在資料分析中已將未完成1療程的死亡患者剔除。1療程結(jié)束后，根據(jù)NIHSS評分減少情況進行療效評定?；救篘IHSS評分減少91%～100%；顯著進步：NIHSS評分減少46%～90%；進步：NIHSS評分減少18%～45%；無變化：NIHSS評分減少17%左右；惡化：NIHSS評分未減少或增多18%以上；死亡。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。2組療效經(jīng)Ridit分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(U=2.33，P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

4.3 2組治療前后NIHSS評分和AD L評分比較 見表2。治療后，2組NIHSS評分均較治療前下降，ADL評分均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組NIHSS評分低于對照組，ADL評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后NIHSS評分和A D L評分比較(±s) 分

表2 2組治療前后NIHSS評分和A D L評分比較(±s) 分

與治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05

組 別觀察組對照組n NIHSS ADL 3030治療前18.42±4.6417.81±4.68治療后9.65±2.55①②12.15±2.85①治療前13.10±9.8612.90±7.68治療后69.12± 7.50①②46.53± 8.35①

4.4 不良反應(yīng) 2組患者在治療過程中均無不良反應(yīng)發(fā)生。

5 討論

進展性腦梗死發(fā)病不同于普通腦梗死，發(fā)病后進展速度快，發(fā)病機制較為復(fù)雜，一般認(rèn)為是由多種病理機制和多種危險因素共同作用所致，主要包括低灌注、腦水腫、再灌注損傷、栓子不穩(wěn)定等[5]。目前溶栓治療效果明顯，但其治療時間窗和適應(yīng)癥非常嚴(yán)格，且治療期間不良反應(yīng)較多[6]，因此，仍缺乏有效的預(yù)測手段和治療方法。有臨床研究報道了補陽還五湯治療腦梗死急性期和后遺癥期有較好的療效，但應(yīng)用于治療進展性腦梗死則報道較少。筆者在臨床嘗試應(yīng)用補陽還五湯治療急性進展性腦梗死，取得了不錯的效果。

進展性腦梗死為腦梗死中的特殊類型，也可歸屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇，臨床所見，患者以氣虛血瘀型最為多見[6]，故治療上以益氣補血、活血通絡(luò)為重要原則，以達(dá)到氣旺血行，臟腑氣機調(diào)暢，腦絡(luò)通暢，臟腑氣機恢復(fù)[7]。補陽還五湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯》，該方具有“不在逐瘀以活血，重在補氣以活血”的配伍特點，開創(chuàng)了以補為通、以通為補、通補兼施的益氣補血、活血通絡(luò)法。方中重用黃芪大補元氣，氣旺則血行，當(dāng)歸尾、雞血藤補血祛瘀，黃芪配當(dāng)歸尾具有補氣生血、祛瘀而不傷正之妙。川芎、赤芍行氣活血；桃仁、紅花活血化瘀；地龍平肝熄風(fēng)，通經(jīng)活絡(luò)；葛根解肌通絡(luò)；石菖蒲醒腦開竅。諸藥合用，有補氣活血、散瘀通絡(luò)之效。尉建輝等[8]研究指出，補陽還五湯可改善急性腦梗死患者的臨床癥狀。明康文等[9]研究表明，補陽還五湯能夠促進責(zé)任血管血流速度的改善及側(cè)支代償血管的建立，挽救缺血半暗帶，更好地促進患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)。宋漢秋[10]認(rèn)為補陽還五湯既能改善腦血流灌注，又能抗血小板聚集、降低腦血管阻力。有藥理研究認(rèn)為，補陽還五湯具有擴張血管、增加腦血流量，改善腦部血液循環(huán)以及血液流變性等作用，可較好地促進神經(jīng)功能恢復(fù)[11]。相關(guān)研究還顯示，補陽還五湯可消除腦動脈粥樣硬化，改善大腦血液循環(huán)，修復(fù)大腦神經(jīng)元，因此有助于改善肢體活動能力[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組療效優(yōu)于對照組，NIHSS評分低于對照組，ADL評分高于對照組，提示在常規(guī)療法基礎(chǔ)上應(yīng)用補陽還五湯治療氣虛血瘀型急性進展性腦梗死患者，能有效促進神經(jīng)功能恢復(fù)，提高日常生活能力，臨床療效良好，值得在臨床上推廣應(yīng)用。